Occupational lead poisoning (also) in the 21^st century

Súhrn

Autorky popisují případ chronické otravy olovem u zaměstnanců ve výrobě speciálního technického skla. Tato výroba zůstávala dvě desítky let „utajena“, a to do doby než si poslední společnost, která navázala na předchozí sklářskou výrobu, zajistila v r. 2013 řádné provádění pracovnělékařských služeb. V provozu pracuje šest zaměstnanců; u všech byla při první komplexní preventivní prohlídce zjištěna zvýšená hodnota plumbémie. U tří z nich se jednalo o chronickou intoxikaci olovem, která byla uznána jako nemoc z povolání, respektive ohrožení nemocí z povolání. Hygienická služba odhalila zcela zásadní nedostatky v oblasti ochrany zdraví při práci s olovem. V dalším průběhu byla provedena rozsáhlá opatření ke snížení původně značně zvýšené koncentrace olova v ovzduší výrobní haly a zajištěna účinná osobní ochrana jednotlivých zaměstnanců. Následně se všichni tři chronicky intoxikovaní zaměstnanci podrobili chelatační léčbě sukcimerem. V příspěvku je popsán detailní postup při podávání Succicaptalu a shrnuty výsledky léčebných a preventivních opatření.

Klíčová slova:
profesionální otrava olovem – nemoc z povolání ve výrobě skla – léčba sukcimerem – kyselina dimerkaptojantarová

ÚVOD

Otrava olovem odedávna patří k nejvýznamnějším průmyslovým intoxikacím.

Postupem doby se výskyt profesionální otravy olovem v České republice snížil na ojedinělé případy, a to nejčastěji pouze na ohrožení otravou olovem, které od r. 2008 bylo diagnostikováno nejvýše dvakrát ročně.

Zdrojem pracovní expozice olovu jsou hutě barevných kovů, výroba, opravy a likvidace akumulátorů, výroba a používání antikorozních (suříkových) barev, opravy a likvidace starých nátěrů. Sloučeniny olova se dosud používají ve sklářství – oxid olovnato-olovičitý Pb₃O₄ (suřík) je součástí tzv. sklářského kmene. Ve výrobě keramiky může být olovo obsaženo v glazurách. Olovo se vyskytuje také při pájení (jako součást pájky), ve výrobě slitin, v kabelech s olovnatým pláštěm a v neopláštěných olověných střelách.

S neprofesionální expozicí se setkáváme v souvislosti s olovnatými glazurami používaných keramických nádob, u starých vodovodních potrubí, u sportovní střelby (neopláštěné střelivo); jiným zdrojem mohou být různé potravinové doplňky, čaje a „léčiva“, především z exotických oblastí světa. Zdroje profesionální i neprofesionální expozice olovu jsou uvedeny v tabulce 1.

Hygienické limity (podle přílohy 3 nařízení vlády č. 361/2007 Sb.) jsou:

PEL = 0,05 mg/ml NPK-P = 0,2 mg/ml [11]

Zdravotní účinky olova

Cesty vstupu olova do organismu jsou především inhalační (40 % inhalovaného množství se vstřebá do krve), nebo perorální, a to zejména při nedodržování hygienických pravidel, a transdermální; resorpci zvyšuje deficit vápníku a železa, vyšší příjem tuků v dietě a hladovění [7].

Olovo se váže v erytrocytech na hemoglobin a blokuje biosyntézu hemu; inhibuje řadu enzymů. Olovo se ukládá do mozku, jater, ledvin, svalstva, kostí a kožních adnex. Z organismu je vylučováno močí.

Akutní otrava je vzácná, projevuje se především gastrointestinálními příznaky.

K nečastějším projevům chronické otravy patří rozvoj anémie se zvýšením hladiny plazmatického železa a počtem sideroblastů, dále únava, dušnost, zvýšení aktivity jaterních aminotransferáz, a břišní koliky (tzv. saturninské). V ledvinách se olovo deponuje v proximálním tubulu (Fanconiho syndrom). Dnes vzácným, avšak dříve často popisovaným projevem chronické otravy je šedavý lem dásní. Zvýšené vylučování purinů může ústit v projevy dny. U těžkých otrav je popisována arteriální hypertenze.

K neurologickým příznakům patří u těžších forem otravy poruchy soustředění, paměti, vštípivosti; kromě projevů encefalopatie může docházet k motorickým poruchám namáhaných svalů. Vzácně jsou popisovány poruchy metabolismu tyreoidálních hormonů, gametotoxicita, poruchy spermiogeneze. Popsané škodlivé účinky jsou převážně výsledkem oxidačního stresu [3].

Horní hranice rozmezí normálních hodnot plumbémie činí pro exponované 1,9 μmol/l (= 400 µg/l), pro neexponovanou populaci 1,2 µmol/l [12].

Při léčebné mobilizaci olova z organismu se sleduje množství jeho vylučování močí za 24 hodin. Menší význam má sledování hladin koproporfyrinu III a kyseliny deltaaminolevulové (ALA) v moči. Informaci o expozici olovu po dobu tří měsíců zpětně přináší stanovení olova ve vlasech, vousech a nehtech. Pro zvýšenou expozici olovu svědčí rovněž bazofilní tečkování erytrocytů při vyšetření krevního obrazu.

Při podezření na otravu olovem je třeba provést následující vyšetření: krevní obraz včetně retikulocytů, moč chemicky a sediment, plazmatická hladina železa, urey, kreatininu, případně také beta2-mikroglobulinu a N-acetyl-3D- glukosaminidázy (= časné ukazatele tubulární dysfunkce ledvin), jaterních aminotransferáz, bilirubinu, elektrolytů, glykémie. Neurologické vyšetření je nutné zajistit zejména u osob s plumbémií nad 3 µmol/l, k vyloučení případné polyneuropatie.

Profesionální intoxikace olovem v České republice v letech 1996–2014 dokumentuje tabulka 2. Celkem bylo za uvedené období uznáno 112 profesionálních intoxikací olovem, z toho 60 nemocí z povolání a 52 ohrožení nemocí z povolání (převážně byli postiženi muži, jen v 5 případech hlášených ohrožení se jednalo o ženy) [10].

Postup při mobilizační farmakologické léčbě u otravy olovem

Pro léčbu otravy těžkými kovy je v České republice schválen specifický léčebný program; podle Věstníku MZ ČR z 6/2013 platí stávající souhlas pro preparát Succicaptal (sukcimer, kyselina dimerkaptojantarová – DMSA) do 30. 4. 2016. Léčba je tak hrazena z veřejného zdravotního pojištění (ustanovení § 15 odst. 4 písm. l zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) [13].

K vydání Succicaptalu z celostátních zásob je třeba vyhotovit a adresovat písemnou žádost na Toxikologické informační středisko VFN Praha (formuláře ke stažení na adrese http://www.tis-cz.cz/images/stories/PDFs/Zadost-antidota-1b.pdf); je vhodné předem ověřit telefonicky dostupnost antidota a také domluvit způsob dopravy preparátu do zdravotnického zařízení, kde bude preparát klientovi podáván (č. tel. 224 91 92 93 nebo 224 91 54 02). Současně je třeba odeslat žádost o schválení použití neregistrovaného léčiva revizním lékařem zdravotní pojišťovny pacienta, který má být léčen.

Před zahájením léčby se provede celkové vyšetření, vstupní laboratorní vyšetření (v rozsahu popsaném výše v části Zdravotní účinky olova), včetně stanovení výchozí plumbémie.

Antidotum Succicaptal je k dispozici v tabletách po 200 mg, jedno balení obsahuje 15 tablet. Podávají se 3 tablety po 8 hodinách po dobu 5 dní (tzn. na jednu léčebnou kúru je třeba 3 balení = 45 tablet).

Po dobu užívání Succicaptalu je nezbytné dbát na zvýšený příjem tekutin, kolem 3 litrů za den. Provádí se sběr veškeré vyloučené moči za 24 h a měří se koncentrace olova v moči a plumburie za 24 hodin.

Zásady léčby sukcimerem shrnuje přehledně tabulka 3.

K nežádoucím účinkům, uváděným v průvodní informaci k preparátu Succicaptal, patří nauzea, zvracení, průjem nebo zácpa, pachuť v ústech a ztráta chuti k jídlu, kožní či slizniční afekce, rýma a kašel.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ – KAZUISTIKA

Případ se týká  provozovny v Hradci Králové, kde se vyrábí technické sklo již od r. 1981. Původně zde působil Státní výzkumný ústav sklářský (v letech 1981–2000), později společnost Brita Trade, s. r. o. (v letech 2000–2012), která o zahájení výroby ani o návrhu kategorizace pracovních rizik neinformovala krajskou hygienickou stanici. Nástupnickou organizací se stala v r. 2012 společnost VITRAE Czech, s. r. o. U obou společností se jednalo o výrobu olovnatého skla (obsah olova 71 % ). Náplň práce zaměstnanců – sklářů, tavičů – spočívala v navažování sklářské směsi, výrobě skleněných střepů, tavení střepů v indukční peci, lití do formy, opracování skleněných desek, úpravě spodní a horní plochy desek pomocí frézování pod vodou a v závěrečném broušení a leštění výrobků.

V roce 2013 posledně jmenovaná společnost VITRAE uzavřela smlouvu s poskytovatelem pracovnělékařských služeb. Současně bylo provedeno měření koncentrací olova v ovzduší pracoviště; na několika pracovních místech bylo zjištěno opakované překročení přípustného expozičního limitu (PEL) i nejvyšší přípustné koncentrace (NPK-P) pro olovo (u pracovní operace ořezávání hran na kotoučové pile, pod vodou, až padesátinásobně!).

Hygienické limity (podle přílohy 3 nařízení vlády č. 361/2007 Sb.) jsou: PEL=0,05 mg/ml, NPK-P=0,2 mg/ml.

Práce tavení, formování a opracování skla byla z hlediska rizika olova hygienikem zařazena do kategorie čtvrté. V době vyhlášení této rizikové práce již zaměstnanci takřka jeden rok pracovali u posledně jmenované společnosti, přičemž tři z nich vykonávali práci za stejných či pravděpodobně horších podmínek dlouhodobě již u předchozího zaměstnavatele.

Vstupní pracovnělékařskou prohlídku pro posledně jmenovanou společnost provedla u všech zaměstnanců v r. 2012 registrující praktická lékařka. Všichni zaměstnanci byli uznáni zdravotně způsobilými k práci dělníka ve sklářské výrobě; laboratorní vyšetření nebylo provedeno. Později společnost uzavřela smlouvu o pracovnělékařských službách se zdravotnickým zařízením specializujícím se mj. na pracovní lékařství. Periodická prohlídka vykonaná u tohoto poskytovatele s odstupem 7 měsíců od vstupní prohlídky prokázala zvýšenou plumbémii u všech 6 zaměstnanců pracujících ve výrobní hale. Klinické projevy otravy olovem nebyly u zaměstnanců zjištěny (s výjimkou jednoho muže s mírnou chronickou anémií v laboratorních nálezech).

V dalším průběhu převzala komplexní péči o zaměstnance v riziku olova klinika pracovního lékařství. S ohledem na trvale zvýšenou a v čase prakticky neměnnou hodnotou plumbémie, a to i po vyloučení z expozice olovu, bylo u tří osob rozhodnuto o nasazení chelatační léčby sukcimerem. Šlo o muže, kteří pracovali ve výrobě skla dlouhodobě, 20 a více let.

U ostatních tří zaměstnanců s hodnotou plazmatického olova nad horní hranicí normy se po přechodném vyřazení z expozice olovu (na dobu 3 měsíců) plumbémie snížila k normě.

Uvedeným třem pacientům s vysokou plumbémií (v rozmezí 2,2–3,8 µmol/l) byl vystaven posudek o zdravotní nezpůsobilosti k práci v riziku olova a ve spolupráci s bezpečnostním technikem a vedením společnosti byla zajištěna úprava pracovní náplně. Jednomu zaměstnanci se současnou anémií byla uznána nemoc z povolání, ostatním dvěma zaměstnancům ohrožení nemocí z povolání.

Po konzultaci na Klinice pracovního lékařství Všeobecné fakultní nemocnice a Toxikologickém informačním středisku Na Bojišti v Praze 2 bylo v červnu 2014 rozhodnuto o nasazení chelatační mobilizační léčby všech tří pacientů.

Naši tři pacienti absolvovali pětidenní farmakologickou léčbu, průběžné klinické vyšetření, odběry a vyšetření biologického materiálu bez jakýchkoliv komplikací medicínských či technických. S ohledem na potřeby klientů a předpokládanou velmi dobrou compliance byla léčba realizována ambulantně. Nemocní obdrželi podrobné ústní a písemné informace o léčebném a průběžném diagnostickém postupu a od prvního dne léčby byli v dočasné pracovní neschopnosti. Při každodenních návštěvách v naší pracovnělékařské ambulanci byl zkontrolován celkový stav, stanoven celkový objem moče sbírané za každých 24 hodin a byla stanovena hladina olova ve vyloučené moči. Pátý den byla ukončena léčba a také pracovní neschopnost. S odstupem jednoho týdne od ukončení léčby byla realizována komplexní lékařská prohlídka a laboratorní vyšetření ve stejném rozsahu jako v den zahájení mobilizační léčby. U všech tří pacientů došlo k postupnému vylučování olova močí, maximální hodnoty plumburie byly zaznamenány v 1. a 2. dni užívání sukcimeru.

Při vyšetření 6. den od ukončení léčby byly hodnoty plumbémie u 2 pacientů (s uznaným ohrožením nemocí z povolání) v normě, u pacienta s uznanou nemocí z povolání těsně nad horní hranicí normy pro exponovanou populaci. Ostatní sledované laboratorní hodnoty byly u všech nemocných v normě, s výjimkou lehké stacionární normochromní anémie u nejvíce postiženého pacienta. Dynamiku laboratorních výsledků u tří léčených pacientů uvádí tabulka 4.

Dva z léčených zaměstnanců byli shledáni zdravotně způsobilými k výkonu své původní práce. Pacient s přetrvávající hraničně zvýšenou plumbémií a chronickou mírnou anémií byl trvale zařazen mimo exponovaná pracovní místa. Ve spolupráci s hygienickou službou, bezpečnostním technikem a vedením společnosti byla na pracovišti realizována četná organizační, technická a hygienická opatření. Bylo instalováno nové odsávání k pile a fréze, zákryty odsávání u plynové pece a odsávací štěrbina v místě nabírání sypké hmoty sklářského kmene. Zaměstnancům jsou pro exponovaná pracovní místa poskytovány jednorázové pracovní kombinézy, jednorázové pracovní rukavice a respirátory s výdechovým ventilem nebo polomasky s filtry. Pracovníci mají k dispozici několik sad pracovního oděvu, který je prán v perchloretylénu. Zaměstnanci jsou pravidelně proškolováni a opakovaně důrazně vyzývaní k přísnému dodržování zákazu jídla a pití na pracovišti. V objektu byla nově zřízena hygienická smyčka; je prováděna pravidelná údržba a čištění výrobních ploch.

Ve výrobní hale je zřízeno kontrolované pásmo s písemnou evidencí vstupu osob.

U všech výrobních pracovníků je předepsána komplexní periodická prohlídka jedenkrát ročně a sledována plumbémie třikrát ročně.

DISKUSE

K významnému zvýšení plazmatické hladiny olova a k rozvoji klinických příznaků otravy dochází zpravidla tehdy, když si zaměstnavatel ani zaměstnanci nejsou vědomi daného pracovního rizika a jeho účinků na zdraví exponovaných osob.

Jak z databáze profesionálních onemocnění v České republice, tak ze zahraniční literatury vyplývá, že stavy vyžadující chelatační léčbu vznikají většinou v provozech, kde neexistuje systém prevence (od pracovnělékařských prohlídek přes pravidelné sledování plumbémie po preventivní hygienická a technická opatření na pracovišti).

Prezentovaný případ je o to závažnější, že tři z exponovaných osob byly působení olova vystaveny trvale patrně 15 i více let, a to bez jakýchkoliv preventivních snah v oblasti bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. V roce 1995 jsme léčili otravu olovem u skupiny 13 mužů zaměstnaných ve výkupně druhotných surovin. K otravě došlo při likvidaci starých autobaterií, za současného nerespektování hygienických bezpečnostních pravidel práce. Postižené osoby se podrobily chelatační léčbě tehdy používaným preparátem Chelintox (sodnovápenatá sůl kyseliny etylendiaminotetraocotové).

Filli et al. popisují hromadnou otravu u 17 zaměstnanců, kteří odstraňovali původní nátěry (známé obsahem olova) starých budov, a to bez použití ochranných prostředků. Pro léčbu DMSA byli pacienti rozdělení do dvou skupin podle hodnot výchozí plumbémie: skupina s hladinou 700 µg/l a vyšší byla léčena podle základního protokolu 3krát 200 mg/den po dobu 9 dní, druhá skupina s plumbémií mezi 400 a 700 µg/l dostávala dávku poloviční, tzn. 3krát 100 mg denně [8]. Našim třem klientům byla poskytnuta plná denní dávka 30 mg/kg/den, a to v doporučené základní době trvání 5 dní.

Chelatační léčba perorálním preparátem obsahujícím kyselinu dimerkaptojantarovou představuje moderní, vysoce účinný a bezpečný způsob přispívající k eliminaci části tělesných zásob olova, která sníží toxickou zátěž organismu. Touto cestou se vyloučí především olovo vázané v plazmě; část vázaná v parenchymatózních orgánech a především v kostech představuje hůře ovlivnitelné depo s dlouhým poločasem vylučování (u kostí 5–10 let) [7].

Kromě významného snížení plumbémie vede popsaná léčba DMSA v dávce 30 mg/kg/den k podstatnému zmírnění či vymizení klinických obtíží provázejících otravu olovem (bolesti hlavy, únava, zácpa) [1]. Léčba je provázena minimem nežádoucích účinků. Výhodou je perorální forma podání a nižší následná deplece zinku z organismu než u EDTA [1, 7]. Bradberry et al. rovněž upozorňují na obvyklé zvýšení plumbémie při léčbě DMSA, které je způsobeno rebound fenoménem souvisejícím s redistribucí olova z kostí do měkkých tkání a do krve a je dokončeno jeden týden po poslední dávce. Tito autoři u souboru 17 léčených osob zjistili, že při podání DMSA sice došlo ke zvýšenému vylučování zinku a mědi močí, nebylo však doprovázeno klinicky významným ovlivněním jejich sérové koncentrace [1].

V jiné práci Bradberry upozorňuje na potřebu nejméně jednotýdenní přestávky v podávání DMSA při záměru pokračovat v léčbě déle než doporučovaných základních 5 dní, a to z důvodu umožnění výše zmíněné redistribuce olova z kostního depa do měkkých tkání a do krve. Bradberry dále zaznamenal při léčbě DMSA přechodné mírné zvýšení aktivity jaterních aminotransferáz [2].

Vhodným preventivním i podpůrným léčebným opatřením je podávání antioxidantů (flavonoidů, karotenoidů, vitaminu E, kyseliny askorbové) [3]. Kianoush et al. ověřovali možnosti podání česnekového preparátu v porovnání s efektem podávání D-penicilaminu na snížení plumbémie: zjistili, že oba preparáty mají prakticky stejnou účinnost, avšak podání prostředku s obsahem česneku je spojeno se signifikantně méně častými nežádoucímu účinky, a je proto doporučováno u lehkých a středně závažných otrav olovem [6]. Naproti tomu léčebnou strategií budoucnosti je využití lipozomálních nanočástic [3].

Gharaibeh et al. zkoumali zátěž olovem u vybraných profesí a zjistili, že řidiči taxislužby, automechanici a dělníci v dřevovýrobě mají významně vyšší hladinu plumbémie než ostatní porovnávané skupiny [4].

Řada prací se zabývá vztahem mezi expozicí olovu a výskytem zhoubných nádorových onemocnění. Gwini et al. u rozsáhlé skupiny 4 114 mužů profesionálně exponovaných olovu neprokázali zvýšenou incidenci zhoubných nádorů všeobecně, nalezli však vyšší celkovou úmrtnost. Dalšímu zkoumání má být podroben vztah mezi expozicí anorganickému olovu a karcinomem jater a jícnu [5]. Stejně tak Wynant et al. neprokázali zvýšené riziko vzniku karcinomu plic u osob exponovaných sloučeninám olova [9].

ZÁVĚR

Z popsané kazuistiky je zřejmé, že i v dnešní „důsledně organizované a dokumentované“ době stále existují výrobní provozy, v nichž dochází k ohrožování či poškozování zdraví zaměstnanců, aniž by byl zajištěn systém hygienického a pracovnělékařského dohledu a prevence. Dlouholetá a pravděpodobně i masivní expozice olovu při minimálních bezpečnostních opatřeních v popsaném případě vyústila v chronickou intoxikaci olovem.

O chelatační léčbě preparátem kyseliny dimerkaptojantarové – Succicaptalem, kterou v České republice umožňuje specifický léčebný program vyhlášený ministerstvem zdravotnictví, bylo rozhodnuto jednak ve snaze zbavit pacienty určité části zásob olova v organismu, jednak s cílem umožnit dvěma ze tří postižených zaměstnanců návrat k původní odborné práci, v níž byli po dlouhou dobu nezastupitelní. Po efektivní jednorázové mobilizační léčbě by dalším krokem jistě nemělo být čekání na nový vzestup plumbémie nad limitní hodnotu a opakování mobilizační léčebné kúry; jediným řádným opatřením je co nejdůslednější využívání zavedených technických a hygienických opatření s důrazem na trvale bezpečné chování zaměstnanců na pracovišti. Jako zásadní se jeví požadavek, aby lékaři – poskytovatelé pracovnělékařských služeb – měli jednak dostatečné informace o posuzované práci a pracovních rizicích, jednak kvalitní znalosti o účincích faktorů pracovního prostředí na zdraví zaměstnanců, a stejně tak o náplni zdravotních prohlídek předepsaných pro jednotlivá rizika.

Práce byla ve zkrácené podobě přednesena na VII. kongresu nemocí z povolání, který se konal v Luhačovicích ve dnech 16.–17. října 2014.

Použité zkratky

ALT – alaninaminotransferáza

ALP – alkalická fosfatáza

AST – aspartátaminotransferáza

DMSA – kyselina dimerkaptojantarová

EDTA – kyselina etylendiaminotetraoctová

GMT – gamaglutamyltransferáza

KHS – krajská hygienická stanice

MZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky

NPK-P – nejvyšší přípustná koncentrace

PEL – přípustný expoziční limit

Do redakce došlo dne 5. 8. 2015.

Do tisku přijato dne 11. 8. 2015.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Karin Boušová, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství

Fakultní nemocnice v Hradci Králové

Sokolská 518

500 05 Hradec Králové