Diagnóza: sanitář

Súhrn

K úspěšnému výkonu mnoha profesí včetně profesí dělnických jsou kromě odborné a zdravotní způsobilosti nezbytné také některé předpoklady psychické a morální. Za účelem minimalizace možných důsledků při obsazení pracovního místa nevhodným zaměstnancem provádí FN Plzeň v rámci vstupní preventivní prohlídky také psychologické vyšetření sanitářů. Povinnost absolvovat psychologické vyšetření se vztahuje i na mediky, kteří na tuto pozici nastupují během studia do vedlejšího pracovního poměru. V rámci psychologického vyšetření se obvykle posuzuje psychomotorické tempo, spolehlivost, úroveň rozumových předpokladů nebo osobnostní rysy a dále se zkoumá přítomnost psychické poruchy, která by mohla být překážkou při zvládání úkolů na některých exponovaných pracovištích nebo rizikem v kontaktu s pacienty. Opakované srovnávání výsledků psychodiagnostických metod i kvalitativních dat mezi skupinou mediků a skupinou sanitářů nastupujících na plný pracovní úvazek se stalo zdrojem hypotézy, zda se tyto skupiny liší statisticky významně. Protože dobrá paměť mediků se v naší společnosti předpokládá axiomaticky a inteligence je díky krystalické složce do značné míry zatížena vlivy sociálního prostředí, z něhož se uchazeči rekrutují, budou pro názornost srovnávány výsledky testu pozorosti. Výstupy testu byly následně zpracovány statistickými metodami F-test a t-test. Vypočítané hodnoty sledovaných charakteristik překročily hodnotu testového kritéria na hladině významnosti 0,05, a proto můžeme konstatovat, že sanitáři z řad mediků mají vyšší psychomotorické tempo a lepší koncentraci pozornosti než sanitáři přijímaní na plný pracovní úvazek.

Klíčová slova:
medik – sanitář – psychická způsobilost – pozornost – pracovní tempo – Fakultní nemocnice Plzeň

Zobecňování psychických charakteristik při vnímání sociálních rolí je obecně známý jev. Určité vlastnosti jsou považovány za typické pro konkrétní sociální skupiny, příslušníky kultur a subkultur nebo zaměstnance různých profesí, a dlouhodobě se tak udržuje představa (stereotyp) toho, jak vypadá typický učitel, typický lékař nebo typický popelář. Nad procesem utváření dojmu většinou hlouběji nepřemýšlíme, možnost zkreslení si nepřipouštíme a o správnosti vlastních závěru nepochybujeme. O to větší překvapení prožíváme, pokud nositel příslušné role vytvořený či tradovaný obraz svým chováním jakkoli naruší.

U lidí vykonávajících totéž povolání lze bezesporu některé podobné znaky nalézt. Pracovní činnost člověka formuje a někdy i deformuje, a to nejen symbolicky, což právě na klinikách pracovního lékařství dokládá léčba nemocí z povolání či přiznávání nároku na odškodnění za jejich následky. Práce a pracovní podmínky mají vliv i na psychický stav, kdy u zaměstnanců téže profese častěji nalézáme rozvinuty tytéž výkonové nebo i povahové rysy. Tak například v klinickém obraze řidičů vozidel rychlé záchranné služby je často přítomna potřeba vzrušení, orientace na výkon a současně vysoká pohotovost a spolehlivost reakcí v časovém i distrakčním stresu. U výpravčích shledáváme tendence k průměrným až lehce podprůměrným pracovním výkonům i průměrnou svědomitost vzhledem k většinové populaci a lidé pracující u výrobní linky jsou schopni dlouhodobě tolerovat monotonii a práci ve vnuceném tempu. Jistě i pro lékaře jsou typické určité odborné, osobnostní a morální charakteristiky, které od nich pacienti obvykle očekávají.

Díky zájmu posluchačů Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni o práci sanitáře na částečný úvazek se během září a října 2016 ve FN Plzeň významně zvýšil počet psychologických vyšetření prováděných za účelem posouzení psychické způsobilosti k výkonu tohoto povolání. Něco typického lze nalézt i pro skupinu vyšetřených mediků: jsou to především vysoké pracovní tempo, schopnost rychle a správně reagovat, schopnost snadno se orientovat, adaptovat a učit a velmi dobrá dispozice k bezchybnému pracovnímu výkonu bez tendencí k rizikovému chování. V dynamice osobnosti je pak zastoupena cílevědomost, přizpůsobivost a vysoká sebedisciplína. V klinickém obraze obvykle absentují nežádoucí psychické aspekty jako nízká autoregulace, agresivní tendence či sklony k psychopatii (obr. 1). To potvrzuje obecně očekávaný předpoklad, že lékařské povolání si častěji vybírají prosociálně orientovaní lidé, i když vysoká rozhodnost, preferovaná radikálnost řešení u některých výkonů a vysoké pracovní tempo lékaře ve srovnání s rychlostí chápání pacienta mohou být někdy interpretovány jako dominance či nepřívětivost.

Na druhé straně jsou medici běžní mladí lidé. Zpravidla se nijak nápadně neliší od běžné populace vrstevníků typem osobních postojů či trávením volnočasových aktivit. I medik v úvodu psychologického vyšetření obvykle prožívá testovou anxietu, a to i tehdy, pokud na fakultě úspěšně složil zkoušku z lékařské psychologie. Znalost průběhu vyšetření totiž nemusí nutně implikovat nižší stres, což zřejmě potvrdí každý zubní lékař přicházející ke kolegovi za účelem extrakce zubu moudrosti.

Velmi dobrou úroveň mají také obecné rozumové předpoklady mediků, jejich vnímání a krátkodobá (a zřejmě i dlouhodobá) paměť. Dobrou úroveň paměti mladých kolegů jsme se rozhodli využít při ověřování validity jistého testu krátkodobé paměti, který se nám z počátku jevil jako náročný i pro tu část populace, která nemá s učením a zapamatováním problémy. Dobrou paměť a vysokou inteligenci mediků lze samozřejmě očekávat už proto, že tyto kvality představují nezbytné předpoklady ke zvládnutí náročného učiva. Bez dalšího šetření nelze ovšem rozhodnout, zda jsou popisované charakteristiky výhradně osobními dispozicemi nebo zda jde o vlastnosti sekundárně získané díky studijním nárokům, popř. zda se na tomto jevu podílí obojí (ve druhém případě by pak studium medicíny bylo jistou formou neurokognitivní rehabilitace).

Pojednání o všech charakteristikách posuzovaných v rámci vstupního psychologického vyšetření sanitářů by bylo rozsáhlé, protože takové výsledky je vhodné doplnit i kvalitativní rozvahou. Pro zjednodušení přinášíme srovnání výsledků v testu vizuální koncentrace pozornosti, ze kterých lze při správném postupu usoudit nejen na výkonové charakteristiky jako psychické a motorické tempo a schopnost soustředění, ale také na úroveň svědomitosti, vůli, autoregulační či adaptační mechanismy a tendence k rizikovému chování. Diagnostická metoda nese odborné označení d2 a v současné době patří mezi nejvíce používané testy pozornosti v evropských zemích. Validita je doložena množstvím poznatků v oblastech klinické psychologie a psychiatrie, pedagogické psychologie, poradenství pro volbu povolání, psychologie práce, psychologie sportu a psychologie dopravy [1]. Princip je založen na diskriminaci vybraných znaků v sadě distraktorů v časovém stresu. Výkon je dán počtem symbolů, které zkoumaná osoba stihne rozlišit; spolehlivost je určena počtem chyb. Chyby mohou být dvojího typu: vynechání reakce (chyba 1. typu) a záměna (chyba 2. typu). Počet chyb ovšem nemá vypovídající hodnotu bez vztahu k reálnému výkonu a naopak – 20 chyb tak může znamenat dobrý výsledek při rozlišení 500 položek, ale také podprůměrný výkon při 200 položkách, a proto se přesnost reakcí hodnotí pomocí relativní chybovosti. Úroveň pozornosti v populaci kolísá s věkem (obr. 2), proto se pro korekci hrubých skórů používají percentilové normy.

Při usuzování na charakterové vlastnosti(svědomitost, impulzivita aj.) je nutno zohlednit funkce, které do testové situace vstupují. Negativně se ve výsledku projeví nejen nízká motivace, ale samozřejmě nedostatek odpočinku, kognitivní deficit nebo porucha pozornosti, a proto je v některých případech nutné provést ještě diferenciálně diagnostické vyšetření. Také normální procento chyb kolísá v závislosti na věku (obr. 3).

Naměřené výsledky mediků a běžných uchazečů jsou shrnuty v tabulkách 1 a 2.

Díky korekci podle věku lze považovat obě skupiny za vyrovnané i přes statisticky významný rozdíl věkových průměrů. Rozdíly v dosažených výkonech i počtu chyb mezi souborem mediků a uchazeči přijímanými na plný pracovní úvazek vyjádřené hrubými skóry jsou statisticky signifikantní na hladině významnosti 0,05 (tab. 3). Rozdíl průměrů relativní chybovosti přepočtený na percentily je však statisticky signifikantní i na hladině významnosti 0,01.

Můžeme tedy konstatovat, že medici mají vyšší psychomotorické tempo a lepší koncentraci vizuální pozornosti než zaměstnanci přijímaní na místo sanitáře na plný pracovní úvazek, v jejichž anamnéze studium všeobecného lékařství absentuje.

Mimořádně příznivé výkonové a osobnostní charakteristiky prokazují u vstupního psychologického vyšetření také někteří sanitáři nastupující na plný pracovní úvazek. Na druhé straně se o tuto profesi uchází také lidé s psychotickými tendencemi, ale i kolegové, z jejichž status praesens psychicus lze usuzovat na obtíže při zvládání nároků předepsaného akreditovaného kvalifikačního kurzu i samotného obsahu práce, který psycholog v hraničních případech konzultuje s vedoucími zaměstnanci konkrétních oddělení. Vrchní sestry obecně požadují vysokou spolehlivost, samostatnost, pohotovost a nezbytnou míru empatie. Na odděleních s psychicky náročnou povahou práce a tam, kde činnost sanitáře vyžaduje řízení služebního motorového vozidla, je posuzována také emoční stabilita, rozumové předpoklady a reakční čas.

Kompetenční model

Na tvorbě kompetenčního modelu se podílelo 49 vrchních sester a zaměstnanců managementu Fakultní nemocnice v Plzni. Z šetření vyplynuly základní kompetence, kterými jsou vysoká spolehlivost, pohotovost myšlení a reakcí, dobrá koncentrace pozornosti a dobrá krátkodobá paměť. Očekává se, že sanitář má vůli pracovat a bude bezkonfliktní, komunikativní, empatický, orientovaný na pracovní tým a emočně vyrovnaný. Má daleko k jakýmkoli projevům agrese a v ideálním případě odpracuje alespoň 21 měsíců. Cení se rovněž flexibilita, rozhodnost, samostatnost, motivace k dobrým výkonům a umírněnost v projevu, avšak tyto charakteristiky získaly nižší váhu než výše uváděné kompetence. Schopnost prosadit se je považována za potřebnou jen ve 24 %, naproti tomu 27 % vrchních sester považuje tuto schopnost za mírně nežádoucí. Důvody by vyžadovaly kvalitativní analýzu; jedním z možných vysvětlení může být vnímání této kompetence jako synonymum dominance a tím i rizikové vlastnosti u zaměstnanců, s nimiž bývají problémy v důsledku menší disciplinovanosti.

Z hlediska přítomnosti psychopatologie by sestry tolerovaly úzkostné a fobické poruchy. Nepřípustné jsou následující poruchy v klinickém obraze: závislosti (na psychoaktivních látkách i automatech), histriónská porucha osobnosti, pasivně-agresivní porucha osobnosti, emočně nestabilní porucha osobnosti a psychopatie. Narcistickou poruchu osobnosti považují sestry za kontraindikací ve 47 % a lehkou depresi v 50 % případů. Alespoň průměrná obecná inteligence je pro výkon práce sanitáře vyžadována v 50 % případů, naproti tomu 24 % procent nadřízených by bylo ochotno tolerovat i sanitáře s lehkou mentální retardací. Ze tří případů, kdy bylo vydáno souhlasné stanovisko k výkonu práce sanitáře osobám s lehce podprůměrným intelektem, se zdá, že intelekt v pásmu 85–90 bodů IQ může být doslova ideální za předpokladu kladných osobnostních rysů (umírněnost v projevu, svědomitost, vůle pracovat, absence jiné duševní poruchy). Průměrný intelekt je však bezpodmínečně vyžadován na odděleních, kde činnost sanitáře zahrnuje řízení služebního motorového vozidla, a to bez ohledu na jeho hmotnost. S ohledem na možná rizika se v takovém případě posuzuje jako klíčová kompetence také reakční čas.

KAZUISTIKY

Případ 1

Medik, 23 let, posluchač 5. ročníku všeobecného lékařství. Pochází z úplné a funkční rodiny, prostřední ze 3 sourozenců. Porod a dosavadní psychický vývoj bez komplikací, prodělal běžné dětské nemoci a občasná zranění zaviněná při aktivním sportu (hraje závodně fotbal a florbal). Slabá počáteční nejistota z průběhu vyšetření spontánně mizí, depresivní ladění ani dlouhodobé projevy úzkosti nezachycuji. Psychomotorické tempo, koncentrace pozornosti a spolehlivost výkonu mají velmi dobrou úroveň. Rozhodnost v časovém stresu, krátkodobá paměť a obecná inteligence rovněž mají velmi dobrou úroveň. Struktura a dynamika osobnosti v normě. Postojová a hodnotová orientace mají velmi dobrou úroveň, tendence k nehodovému chování nezachycuji, psychopatologie v anamnestickém ani klinickém obraze neprokázána. Způsobilý vykonávat navrhovanou práci.

Případ 2

Muž, 44 let, uchazeč o pozici sanitáře. Přichází 55 minut po termínu, na který byl objednán, vysvětlení triviální. Řeč je nejistá, ve verbálním projevu časté omluvy za nepodstatné projevy, patrna tendence ke stylizaci. Biologičtí rodiče rozvedeni, má 3 vlastní a 3 nevlastní sourozence, lehká mozková dysfunkce v anamnéze. Středoškolské vzdělání nedokončeno, vystřídal několik profesí, v současné době pracuje jako zaměstnanec ostrahy u soukromé bezpečnostní agentury. V minulosti pracoval jako řidič rychlé záchranné služby, údajně zajížděl i do Prahy a dalších vzdálených měst, účastníkem dopravní nehody podle vlastních slov nikdy nebyl, práci zvládal bez problémů, dopravně psychologické vyšetření nikdy neabsolvoval. Po smrti otce byl v ambulantní péči psychiatra z důvodu nadměrné fixace, ordinován Nitrazepam, který sám vysadil, údajně se už cítí zdráv. Motorické tempo má dobrou úroveň; psychické tempo kolísá, koncentrace pozornosti a spolehlivost reakcí jsou významně podprůměrné. Defekt v pozornosti se projevuje i v psychodiagnostických metodách nezaměřených na výkon. Reakční čas je významně prodloužený (obr. 4). Myšlení koherentní, bez bludů, v obecné rovině správně orientován. Testy obecné inteligence naznačují snížený intelekt, který vzhledem k velmi nízkému počtu správných odpovědí nelze považovat za průkazný bez dalšího vyšetření. Výkon v paměťovém testu je v lepším podprůměru. Přítomna paranoia, psychoticismus, vysoká odvaha, nízká míra autoregulačních mechanismů, potlačovaná hostilita a vysoké skóre lži. Z kresebných projektivních technik vyplývá náznak nezralé osobnosti rozvinuté pravděpodobně na bázi organických procesů (neuropsychologické vyšetření neprováděno, neodpovídá zakázce). Z důvodu nízké úrovně výsledků výkonových metod i nežádoucím osobnostním vlastnostem nebyl doporučen k výkonu navrhované práce. Od doby psychiatrické intervence není držitelem řidičského oprávnění, nebyla proto zpochybněna způsobilost k řízení motorových vozidel.

Obě kazuistiky ilustrují odlišné póly na kontinuu psychické způsobilosti a pracovní adaptability. Obecně lze říci, že pro mediky je typický hladší průběh psychologického vyšetření, větší přizpůsobivost a vyšší míra autoregulace než u zaměstnanců rekrutujících se z neakademického prostředí. To se projevuje i při výuce, kdy u ³/₅ účastníků podzimního kvalifikačního kurzu pořádaného ve FN Plzeň byly zaznamenány potíže se zvládnutím praktických témat, které lze v současné době považovat za součást všeobecných znalostí.

ZÁVĚR

Zaměstnávání mediků na pozici sanitáře představuje oboustranně výhodný pracovní vztah. Organizaci to umožní snížit míru přesčasové práce zaměstnancem, do jehož odborné způsobilosti není třeba investovat velké finanční prostředky; medik získá praxi, vylepší svoji finanční situaci, uplatní dílčí znalosti nabyté teoretickým studiem a také pozná vlastní osobnost v prostředí, ve kterém bude pravděpodobně trávit velkou část profesního života. Absolvování psychologického vyšetření je zkušenost, která navzdory určitému počátečnímu diskomfortu přispívá k hlubšímu sebepoznání i získání lepších znalostí o aplikačních možnostech psychologie v lékařské vědě. Vlastní zkušenost s diagnostikou a postupy klinického psychologa se v budoucí praxi medika v ideálním případě projeví realističtějším očekáváním výsledků konziliárního vyšetření, popř. lepším povědomím o účelu a možnostech psychologické diagnostiky nebo mezích podpůrné psychoterapie.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Marek Hryciow

FN Plzeň, Klinika pracovního lékařství

Detašované pracoviště psychologie

Edvarda Beneše 1128/13

305 99 Plzeň-Bory

e-mail: hryciowm@fnplzen.cz