Exogenní alergická alveolitida „hot tub lung“

Súhrn

Exogenní alergická alveolitida (EAA) je granulomatózní zánětlivé onemocnění plic způsobené inhalací antigenních organických částic nebo prachů. Mezi nejčastější vyvolávající agens patří plesnivé seno a sláma, ptačí sekret a peří, kontaminovaný dřevní prach, plesnivý sýr, hnijící slad, ječmen nebo cukrová třtina, klimatizace a zvlhčovače, kůže hlodavců, plasty, tvrdidla barev – izokyanáty, insekticidy, kovové kapaliny, rašelina, kompost, plísně z japonských domácností, sójové boby v krmivu zvířat, prach při zpracování hub, kůra korkového dubu, plísní infikovaná pšenice, ale také horké koupele. S postupným rozšiřováním relaxačních koupelí se můžeme dočkat rozšíření onemocnění exogenní alergickou alveolitidou (tzv. hot tub lung) nejen u lidí, kteří holdují koupání v bazéncích s horkou vodou, ale při nedostačující péči o pravidelnou dezinfekci i u personálu. Uveden je příklad neprofesionálního onemocnění, stejný typ postižení může vzniknout i jako onemocnění profesionální. Pacientkou byla žena, v době onemocnění ve věku 36 let. Koncem září se přestěhovala s rodinou do nově postaveného domku, kam do obývacího pokoje umístili vířivku Whirpool. Po necelých dvou měsících se objevily dechové potíže, febrilie, na RTG plic splývající zastření. CT plic zpočátku uzavřeno jako v. s. akutní sarkoidóza, při kontrole už bylo uvažováno o exogenní alergické alveolitidě. Dechové potíže se objevily i u dvou synů, po důkladném vyšetření během hospitalizace byla stanovena u obou diagnóza exogenní alergické alveolitidy. Po léčbě kortikoidy a odstranění vířivky z obývacího pokoje potíže pacientky a jejích synů zcela ustoupily, upravil se i RTG nález.

Klíčová slova:
exogenní alergická alveolitida – plíce horkých koupelí

ÚVOD

Exogenní alergická alveolitida (dále EAA) neboli hypersenzitivní pneumonitida je granulomatózní zánětlivé onemocnění plic způsobené inhalací antigenních organických částic nebo prachů. Alergeny převážně bílkovinného typu reagují s precipitující protilátkou za vzniku imunokomplexů, podkladem je tedy převážně reakce III. imunokomplexového typu, méně IV. imunologického typu zprostředkovaného buňkami. Pojmy hypersenzitivní a alergická jsou mírně zavádějící – EAA není atopickým onemocněním, není spojena se zvýšeným počtem eozinofilních granulocytů nebo zvýšením hladiny imunoglobulinu E. Také pojem alveolitida je nepřesný, protože nemoc postihuje nejen plicní alveoly, ale i intersticium a dýchací cesty [3, 5, 6, 7, 8].

Etiologie

Bývá profesionální i neprofesionální. Mezi nejčastější vyvolávající agens patří plesnivé seno a sláma, ptačí sekret a peří, kontaminovaný dřevní prach, plesnivý sýr, hnijící slad, ječmen nebo cukrová třtina, klimatizace a zvlhčovače, kůže hlodavců, plasty, tvrdidla barev – izokyanáty, insekticidy, kovové kapaliny, rašelina, kompost, plísně z japonských domácností, sójové boby v krmivu zvířat, prach při zpracování hub, kůra korkového dubu, plísní infikovaná pšenice, ale také horké koupele [1, 3, 4, 9].

Klinický obraz

Akutní forma: Po 4–6 hodinách expozice – horečka, třesavka, bolesti hlavy, svalů, kašel a dyspnoe, inspirační krepitus nad bazemi, přechodná restrikční ventilační porucha. RTG plic normální nebo drobné skvrnité stíny, pozitivní precipitační reakce.

Subakutní forma: Subfebrilie až horečky, námahová dušnost, únava, kašel, zhoršení příznaků po kontaktu s vyvolávajícím činitelem.

Chronická forma: Progredující dušnost, únava, kašel, hmotnostní úbytek, inspirační krepitus nad bazemi, pozitivní precipitační reakce, restrikční ventilační porucha, porucha difuzní kapacity plic, hypoxémie, obraz intersticiální plicní fibrózy, voštinovitá plíce, cor pulmonale [3, 5, 6].

Typy onemocnění podle etiologie

Farmářská plíce, izokyanátová plíce, plíce chovatelů ptáků, suberóza (korek), sladovnická plíce, plíce pracovníků s houbami, bagasóza (cukrová třtina), mlynářská plíce, plíce výrobců sýrů, plíce kožešníků, plíce z paprikového prachu, ventilátorová pneumonitida, plíce loupačů javorové kůry, plíce zpracovatelů kávy aj., v poslední době plíce z horkých koupelí – hot tub lung [2, 3].

Diagnostika

Anamnéza, údaj o potenciálním antigenu.

Fyzikální nález – normální, bazálně krepitus, případně spastické fenomény.

RTG plic – normální, miliární až mikronodulární opacity, plošné nehomogenní stíny až zákal mléčného skla.

Funkční vyšetření plic – restrikční ventilační porucha v chronickém stadiu, snížení poddajnosti a difuzní kapacity plic.

Sérologické vyšetření – pozitivní precipitační reakce proti předpokládaným antigenům je jen průkaz expozice. Negativita (léčba kortikoidy) diagnózu nevylučuje.

Bronchoalveolární laváž – převaha lymfocytů a žírných buněk, zvýšení IgG, IgM, nález precipitujících protilátek.

Biopsie – po vyčerpání neinvazivních metod.

Specifické bronchomotorické testy, reexpoziční test – pro možnost závažného zhoršení nedoporučeny, kontraindikovány u restrikční ventilační poruchy [3, 5].

Plíce horkých koupelí, nemoc z horké lázně aneb hot tub lung

Se zvyšováním životního komfortu a obklopováním se vymoženostmi vytváříme optimální prostředí pro vznik různých onemocnění, která obtížněji diagnostikujeme.

S postupným rozšiřováním parních lázní, perličkových koupelí, wellness atd. se můžeme dočkat rozšíření onemocnění exogenní alergickou alveolitidou doma u lidí, kteří holdují koupání v bazéncích s horkou vodou, ale jsou popisována i profesionální onemocnění u personálu – technici při údržbě vířivek, instruktor plavání [2] při nedostačující péči o pravidelnou výměnu, filtraci a dezinfekci vody v těchto zařízeních [9, 10, 11].

Původce

Za původce je považováno:

• Mycobacterium avium intracellulare – bakterie řazená k atypickým mykobakteriím. Vyvolává onemocnění ptáků, drůbeže, je přítomna ve vodě. U člověka je oportunním patogenem.
• Cladosporium superficialis, třída Deuteromycetes. Jeden z nejrozšířenějších typů spor přítomných ve vnitřních i venkovních vzorcích. Cladosporium se může vyskytovat zejména v nádržích, na vlhkých okenních rámech apod. Snadné rozptýlení a prosperující spóry z něj činí významný plísňový alergen dýchacích cest.

KAZUISTIKA

Žena, 36 let.

PA: Vystudovala SZŠ, 1 rok FN Plzeň, Interní klinika, 6 let MD. Od r. 2002 dosud OSVČ, zaměstnána u manžela ve stavební firmě, práce spíše administrativní.

SA: Koncem září se přestěhovali do nově postaveného domku poblíž města. V obývacím pokoji měli vířivku Whirpool.

OA: V dětství zjištěna celiakie, jinak vážněji nestonala.

Nynější onemocnění

Asi po 1 měsíci se objevily dechové potíže, záchvatovitý kašel, myslela, že vdechla chléb, potíže se stupňovaly, bolest za sternem, nemožnost nadechnutí. Léčena na plicní klinice pro zánět plic, zlepšena během hospitalizace, po návratu domů zhoršení. Opakovaně užívala ATB, nasazeny kortikoidy. Původně pomýšleno na sarkoidózu plic.

RTG plic 29. 11. spádové pracoviště: Výrazná BV kresba bilat., zejména ve středních a dolních plicních polích, která má místy charakter drobných splývajících nodulárních středně sytých zastření.

RTG plic 9. 12. FN: Značně zmnožená intersticiální kresba retikulonodulárního charakteru ve všech plicních polích by mohla odpovídat intersticiální pneumonii i jinému intersticiálnímu procesu. Jemná adheze na bránici ventrálně a ve střední partii vlevo.

HRCT + CT plic a mediastina 16. 12.: Bilaterálně ve všech lalocích změny intersticia mikronodulárního charakteru subpleurálně i peribronchovaskulárně lymfatické uzliny velikosti do 8 mm. V mediastinu v aopulm. okně do 13 mm, pod karinou 15 mm, v pravém hilu uzliny do 16 mm, v levém do 14 mm. Závěr: Akutní intersticiální postižení by mohlo být při sarkoidóze v akutní fázi. Nevelká mediastinální i hilová lymfadenopatie.

Pneumoimunologické vyšetření 20. 12.: Cytologie: v diferenciálním rozpočtu je 70 % lymfocytů, 29 % makrofágů, 1 % neutrofilů.

Imunologická vyšetření: BAL-CD3: 97,4; BAL-CD4: 79,5; BAL-CD8: 20,0; BAL-CD4/CD8: 4,0; BAL-CD3/DR: 72,7. Re: Nález je vysoce patognomický pro aktivní sarkoidózu.

Nasazena léčba kortikoidy 21. 12. – Medrol 32 mg ráno. Pneumoimunologem vysloveno podezření na EAA.

Kontrolní CT plic 6. 5: Obě plicní křídla rozvinuta, bez ložiskových změn a s přiměřenou cévní kresbou. Mediastinum a hily bez patologicky změněných uzlin. Normální šíře plicnic a hrudní aorty. Srdeční oddíly nezvětšeny. Plicní intersticium není dnes zjevně zmnoženo, přesto je na HRCT skenech ve výdechu patrná mozaikovitá vzdušnost při air trappingu svědčící pro postižení drobných bronchů či bronchiolů.

Pneumoimunologické vyšetření 18. 5.: Pacientka má doma domácí fontánku, kde snad vypěstovány mykobakterie spec., mohlo by se tedy jednat o EAA. Žádáno dovyšetření synů, kteří mají obdobný nález. Kontrola 23. 5.: U pacientky byla zahájena léčba ve 12/10 původně Medrol 32 mg, po 6 týdnech sníženo na 24 mg, za dalších 14 dní sníženo na 16 mg, při této dávce zhoršení dušnosti, zadýchala se i při běžných činnostech, při chůzi po rovině, po celou dobu přetrvával suchý dráždivý kašel, bolesti na hrudi, léčbu toleruje vcelku dobře, mírně kušingoidní, zažívací potíže nemá, v dubnu mírné zhoršení funkčních parametrů, vzhledem k suspektní EAA navýšen Medrol znovu na 32 mg – při této dávce se cítí dobře, kašel zcela vymizel, dušná se necítí ani při zátěži, Symbicort, Foradil ani Atrovent neužívá.

Kontrolní HRCT plic 9. 11.: Srovnáváme se snímky z prosince loňského roku, kde bylo rozsáhlé postižení intersticia charakteru opacit typu mléčného skla při akutním alveolárním postižení.

Při srovnání s tímto vyšetřením je patrná výrazná regrese nálezu. Dnes nacházíme jen sporadicky zmnožení intersticia charakteru mikroretikulonodulace peribronchovaskulárně. Zn. ak. postižení nejsou při dnešním vyšetření patrné.

Kontrolní plicní vyšetření 18. 11.: Postižení plicního intersticia nejspíše při EAA, spíše než sarkoidóze, nyní prakticky v kompletní regresi. Zahájeno postupné snižování dávky kortikoidů, doporučena kontrola 31. 1. K této kontrole se již nedostavila, docházela na kontroly se syny do FN Motol.

Vyšetření synů

První syn: V době vyšetření 15,5 roku. Hospitalizace FN Motol 2.–9. 5. pro intersticiální plicní proces nejasné etiologie. CT plic 16. 3.: Snížená transparence obou plicních křídel mapovitého charakteru, na kterém se podílí složka alveolární, v menší míře i intersticiální zvětšené uzliny a v mediastinu, hilech a axilách.

BAL – lymfocyty 82,8 %. Závěr: Po zhodnocení CT plic v korelaci s výsledky bronchoskopického vyšetření uzavřeno jako EAA. Nasazena léčba kortikoidy.

Druhý syn: V době vyšetření 14 let, hospitalizován FN Motol 2.–9. 5. pro intersticiální plicní proces nejasné etiologie. CT plic 12. 4.: Jemné retikulární zesílení intersticia po obou plicních křídlech, v mediastinu, hilech a axilách zvětšené uzliny. BAL: přes 80 % lymfocytů. Závěr: Po zhodnocení nálezu CT v korelaci s výsledky bronchoskopického vyšetření uzavřeno jako EAA. Nasazena léčba kortikoidy.

Odběr vzorků ZÚ: Vzdušné plísně 11. 5.: Bazénová voda – proveden odběr na množství chlóru a k mikrobiologickému vyšetření. Ve vodě nebyl proveden odběr na plísně a mykobakteria. Volný chlór snížen – 0,05 (požadavek 0,7–1,0). Mikrobiologické vyšetření – Legionella sp. 14 (limit 0), počty kolonií při 36 stupních C více než 3 x 10² (norma maximálně 1 x 10²).

Stěry 20. 5.: Vnitřní ovzduší – vzdušné plísně: dětský pokoj, obývací pokoj, sklep. Dětský pokoj: 308 KTJ/m³ – Penicillium, Cladosporium. Obývací pokoj: 345 KTJ/m³ – Penicillium, Cladosporium, Aspergillus sp. Sklep – stěr pruhu po zaplavení prostoru: Penicillium sp. 20/stěr, Cladosporium sp. 10, Aspergillus sp. 10, kvasinky Rhodotorula 90, kvasinky ostatní 120. Odběry byly provedeny v dýchací zóně. Limitní koncentrace pro byty neexistují, proto naměřené hodnoty byly porovnány s hygienickými limity pro vnitřní prostředí pobytových místností některých staveb. Požadavky jsou splněny, pokud koncentrace plísní nepřekročí 500 KTJ/m³ vzduchu. Naměřené hodnoty tedy nepřekročily limitní hodnotu.

ZÁVĚR

Byly provedeny doplňující stavební práce k oddělení vířivky z prostor obývacího pokoje. Pacientka sama ji už neužívá, stejně jako starší syn, mladší syn výjimečně. Pacientka se syny kontrolně dále vyšetřována dále ve FN Motol. Došlo k úplné regresi nálezu u ní a mladšího syna, starší syn užívá dále Combair z důvodu polyvalentní alergie a dechových potíží typu bronchiálního astmatu diagnostikovaného v 6 letech věku, nález na RTG také zcela ustoupil. Další kontroly doporučené ještě 1krát ročně.

Do redakce došlo dne 4. 11. 2016.

Do tisku přijato dne 21. 11. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hana Bejčková

Klinika pracovního lékařství

FN a LFUK Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: bejckova@fnplzen.cz