Karcinom plic u horníka s již hlášenou pneumokoniózou v minulosti

ÚVOD

Silikózy jsou v dnešní době již na ústupu dle počtu nově diagnostikovaných a ohlášených nemocí z povolání. Je to dáno postupným zlepšováním pracovních podmínek, ale zejména dramatickým úbytkem počtu pracovníků v hornictví. Jako onemocnění jsou známé již přes 200 let. Do seznamu nemocí z povolání v naší republice patří již od roku 1932. Od roku 2011 je zařazena do seznamu nemocí z povolání i rakovina plic ve spojení s pneumokoniózou způsobenou prachem s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého.

Pneumokoniózy, nazývané také jako zaprášení plic, jsou profesionální onemocnění plic vyvolané dlouhodobým vdechováním anorganických (minerálních) látek, které způsobují zánětlivé změny – fibrózu plicní tkáně a tím i poruchy dýchacího systému různé závažnosti. Podle reakce plicní tkáně na vdechovaný prach rozlišujeme 2 základní typy onemocnění – pneumokoniózy kolagenní a nekolagenní. Mezi kolagenní pneumokoniózy patří silikóza, uhlokopská pneumokonióza a azbestóza. Mezi nekolagenní pneumokoniózy (vyvolané nefibrogenním prachem) řadíme siderózy a svářečské plíce.

Pneumokonióza uhlokopa

Jedná se onemocnění vyvolané vdechováním prachu s obsahem krystalického oxidu křemičitého (SiO₂), který je hlavní složkou zemských minerálů. Onemocnění vzniká po více než 15leté pracovní expozici. Za charakteristické znaky jsou považovány mikroskopicky patrné cípaté makuly s obsahem uhelného prachu, v pokročilých stadiích nemoci typický rentgenový obraz s uzlíky a progrese nemoci. Podle velikosti zastínění na RTG hrudníku dle Mezinárodní klasifikace pneumokonióz ILO (International Labour Organization) rozlišujeme pneumokoniózu uhlokopa prostou (průměr nodulu 1,5–9 mm) a komplikovanou (průměr větší než 10 mm). Důležitá je anamnéza, zejména pracovní a sociální, symptomy, spirometrické vyšetření a eventuálně BAL, pokud je nutný průkaz anorganických částic. Klinický obraz je podobný jako u silikóz, prostá nekomplikovaná pneumokonióza bývá většinou asymptomatická, i když dochází k výskytu makul a uzlíků do 10 mm. U komplikované uhlokopské pneumokoniózy se již objevuje kašel, námahová a později i klidová dušnost, mezi komplikace patří CHOPN, TBC, či nekróza ložiska. Kauzální léčba jako taková neexistuje, důležité je vyřazení daného pracovníka z rizikového prostředí a změna zaměstnání. Symptomatická terapie je založena na oxygenoterapii a dechové rehabilitaci, doplněna může být o bronchodilatancia při obstrukční dušnosti, eventuálně transplantace plic v nejzávažnějších případech. V roce 2022 bylo v České republice nově hlášeno 55 případů uhlokopských pneumokonióz.

Silikózy a pneumokoniózy uhlokopů jsou typicky profesionálně podmíněná onemocnění. Za nemoc z povolání je možné uznat nemoci uvedené podle NV č. 290/1995 Sb., v platném znění, kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, který v kapitole III, položky č. 1, 12 a 13, uvádí nemoci, jako je silikóza, silikotuberkulóza a pneumokonióza uhlokopů a pneumokonióza uhlokopů ve spojení s TBC, pokud na RTG snímcích vykazují typické RTG znaky prašných změn od četnosti znaků p3/3, q2/2, r2/2 a výše a všechny formy komplikované pneumokoniózy (A, B, C) podle klasifikace ILO, dále ve spojení s aktivní TBC nebo mykobakteriózou je možné uznat tyto nemoci s RTG znaky prašných změn od četnosti znaků p1/1, q1/1, r1/1 a výše dne klasifikace ILO. Oxid křemičitý (SiO₂) byl již v roce 1987 zařazen mezi kancerogeny skupiny 2b a od roku 1997 přeřazen dle klasifikace IARC (The International Agency of Research on Cancer) mezi prokázané humánní kancerogeny skupiny 1. Pokud jsou splněny podmínky již dříve ohlášené pneumokoniózy s typickými RTG znaky prašných změn, lze od novely NV č. 290/1995 Sb. v roce 2011 (NV č. 114/2011 Sb.) uznat za nemoc z povolání i rakovinu plic.

V letech 2001–2003, 2005–2009 a 2014–2018 pro-

běhly studie, při kterých bylo sledováno karcinogenní riziko u černouhelných horníků bez onemocnění pneumokoniózou a s již odškodněnou pneumokoniózou.

I naše klinika pracovního lékařství se zapojila do studie v roce 2008, kdy byla srovnávána rizika karcinomu plic u horníků s odškodnitelnou formou pneumokoniózy a u neexponované populace v České republice. Výsledky studie z období 2005–2009 vedly v roce 2011 k doplnění seznamu nemocí z povolání o položku rakoviny plic ve spojení s pneumokoniózou způsobenou prachem s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého s typickými RTG znaky prašných změn.

Historie hornictví v Plzeňském regionu

V Plzeňském kraji měla těžba nerostů, především uhlí v minulosti důležité místo v každodenním životě zdejších obyvatel. V plzeňské černouhelné pánvi se začalo dobývat uhlí již v 16. století. Zpočátku se uhlí těžilo na okraji uhlonosných pánví z malých hloubek. První historická informace o výskytu uhlí v západních Čechách se datuje k roku 1548 v katastru obce Vejvanov u Radnic. Od roku 1880 do roku 1935 těžily doly v okolí Nýřan a Zbůchu více než 1 milion tun uhlí. Nález bohatých ložisek uhlí na Nýřansku přispěl k vybudování Škodových závodů v Plzni, které zakoupily důl Krimich I začátkem

20. století a těžily zde uhlí až do roku 1935. Po vyčerpání zásob v Nýřanech vybudovaly další moderně vybavený důl Krimich v Tlučné, který patřil od roku 1945 do majetku nově vzniklého podniku Západočeských uhelných dolů (ZUD). Posledním provozovaným a činným dolem zůstal důl Antonín Uxa v Tlučné, přejmenovaný v roce 1991 na důl Krimich a v tomtéž roce bylo rozhodnuto i o útlumu těžby a definitivním ukončení těžby v Tlučné k 31. 3. 1995.

Od roku 1991 bylo zavedeno preventivní vyřazení horníků na nerizikové pracoviště při dovršení nejvyšší přípustné expozice (NPE) – u našeho pacienta dosaženo NPE v roce. 1993.

KAZUISTIKA

Uvádíme případ 66letého pacienta, dispenzarizovaného na Klinice pracovního lékařství FN Plzeň pro dvě hlášené nemoci z povolání v roce 1993 – pneumokonióza uhlokopa prostá a v roce 1994 – onemocnění kloubů a nervů z vibrací. Případ byl řešen od září 2023, kdy se pacient dostavil ke kontrolnímu vyšetření na naši kliniku s již diagnostikovaným karcinomem plic v roce 2020. Jedná se pro nás již o známého pacienta, se známou pracovní anamnézou, kdy hned po vyučení v červenci 1975 nastoupil do ZUD (Západočeské uhelné doly – důl Krimich Tlučná) jako důlní zámečník, v období 1976 až 1977 absolvoval základní vojenskou službu a pak od roku 1978 až do 30. 6. 1993 pracoval jako razič v dole v hloubce 360 metrů pod zemí, kde pracoval s pneumatickými vrtačkami a sbíječkami, 10 let působil i jako řidič na razicím kombajnu a také jako předák. V roce 1993 byl vyřazen pro dosažení NPE a byla hlášena pneumokonióza uhlokopa prostá podle nálezu na provedených tomografických snímcích, která byla ještě v roce 1999 dobodována pro RTG progresi onemocnění. Po ukončení práce v dole začal pracovat jako dělník nádvorní čety na Obecním úřadu v menší obci nedaleko Plzně, přechodně pobíral od roku 1996 částečný invalidní důchod, od 9/2009 pak plný invalidní důchod a nikde v té době nepracoval do roku 2011. Od ledna 2012 začal brigádně pracovat jako hlídač/vrátný na nerizikovém pracovišti, kdy byl již v řádném starobním důchodu. V osobní anamnéze dle dokumentace v roce 2005 prodělal infarkt myokardu, a od roku 2008 se léčí pro chronické onemocnění ledvin a pro poruchu metabolismu lipoproteinu. Pacient se pravidelně dostavoval podle dispenzárního řádu na kliniku, během vyšetření bylo vždy provedeno spirometrické vyšetření a RTG snímek plic. Výsledky vyšetření byly hodnoceny na ambulantních vizitách, naposledy však v roce 2015. V září 2023 přišel pacient s již diagnostikovaným karcinomem plic z poloviny roku 2020, který byl odhalen RTG snímkem v prosinci 2019 během vyšetření u ambulantního pneumologa. Bohužel ani praktický lékař ani ambulantní pneumolog k nám pacienta neodeslali, i když mají dle platné legislativy povinnost pacienty s podezřením na nemoc z povolání odesílat na příslušné pracoviště, které v daném regionu má povolení k diagnostice, léčbě a uznávání nemocí z povolání. Po sérii celé řady vyšetření podstoupil pacient dne 26. 8. 2020 operační řešení s definitivním potvrzením diagnózy dlaždicového karcinomu levého horního plicního laloku dle histologie. Pacient absolvoval úspěšně sérii chemoterapií, kdy se stav po přechodnou dobu vyvíjel příznivě, pak došlo k progresi nádoru v plicní tkáni a ke vzniku metastáz na játrech, v plicích, v lymfatických uzlinách a v kostech. Byla podána další série chemoterapie v roce 2023, ale došlo k rozvoji papulopustulózního exantému po podání chemoterapeutika a dle posledních zpráv bylo konziliárním týmem rozhodnuto vzhledem k vyčerpané léčbě o symptomatickém postupu.

Obr. 1. Snímek z roku 1999

Obr. 2. Snímek z roku 2015

Obr. 3. Snímek z roku 2020

Obr. 4. Snímek z roku 2023