Primární (vřetenobuněčný) rhabdomyosarkom podčelistní slinné žlázy (Kazuistika a přehled literatury)

Súhrn

V článku je popisován případ vzácného primárního vřetenobuněčného rhabdomyosarkomu podčelistní slinné žlázy u padesátipětiletého muže. V době diagnózy bylo zjištěno masivní postižení regionálních krčních lymfatických uzlin, za tři měsíce po operaci došlo k orgánové diseminaci. Dokumentovány jsou radiologické, makroskopické a histologické nálezy. V mikroskopickém obrazu dominovala monomorfní, fascikulární, vřetenobuněčná úprava léze, chyběly jakékoliv známky organoidního uspořádání či zřejmé histogenetické orientace nádoru. Diagnózu rhabdomyosarkomu potvrdila exprese desminu a antigenu MyoD1 při imunohistochemickém vyšetření. Diskutována je současná klasifikace rhabdomyosarkomu a jeho diferenciální diagnostika v kontextu vřetenobuněčných proliferací slinných žláz.

Kličová slova:
submandibulární slinná žláza, sarkom, primární vřetenobuněčný rhabdomyosarkom.

ÚVOD

Maligní nádory slinných žláz (SZ) jsou vzácné a představují méně než 5 % všech salivárních tumorů; nejčastějším z nich je karcinom (1, 5, 10, 13). Většinu neepitelových malignit SZ tvoří nodální, resp. extranodální non Hodgkinovy lymfomy. Primární sarkomy SZ jsou zastoupeny jen menšinově a stávají se předmětem ojedinělých kazuistických sdělení. Patří mezi ně např. chondrosarkom, osteosarkom, fibrosarkom, maligní schwanom, maligní fibrózní histiocytom a řídce též rhabdomyosarkom (RMS) (1, 5). Posledně jmenovaný se pak v této lokalizaci objevuje typicky v dětském a juvenilním věku (2, 3, 4, 12). Mezi primárními sarkomy SZ převládají čisté formy, raritně jsou dokumentovány jako heterologní součást malignizovaného pleomorfního adenomu (carcinosarcoma ex pleomorphic adenoma) (1, 5, 6, 8).

Předkládáme vlastní klinicko-patologické pozorování primárního vřetenobuněčného RMS podčelistní slinné žlázy padesátipětiletého muže s rozborem diferenciální diagnostiky.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Klinický průběh a radiologický obraz

Padesátipětiletý muž se dostavil na ORL ambulanci s tři měsíce narůstajícím, nebolestivým zduřením submandibulární oblasti vpravo, během posledního měsíce se značnou akcelerací. Palpačně byly zjištěny pakety zvětšených stejnostranných krčních lymfatických uzlin (LU). Nález v ústní a nosní dutině byl v normě. Na CT vyšetření byl patrný korespondující, relativně ostře ohraničený, nodulární stín, který kompletně spotřeboval pravostrannou podčelistní slinnou žlázu (obr. 1). Léze naléhala na spodní okraji mandibuly, aroze kosti nebyla patrna.

Byla provedena kompletní resekce tumoru, včetně makroskopicky viditelných zbytků slinné žlázy, s čistou, peroperačně histologicky ověřenou, resekční linií. Výkon byl doplněn radikální laterální blokovou resekcí postižených pravostranných krčních LU oblastí I-V. Místní topografické poměry po provedené rekonstrukci byly uspokojivé (obr. 2). Nemocný byl následně lokálně ozářen (IMRT - intensity modulated radiation therapy).

Tři měsíce po operaci při progresivní kachektizaci byla zjištěna generalizace tumoru s metastázami do plic, mediastinálních a retroperitoneálních LU a páteře (kompresivní fraktura obratlového těla Th9 s paravertebrálním měkkotkáňovým postižením oblasti Th7-8). Lokální recidiva nebyla shledána.

Patologický nález - makroskopie a histologický obraz

Materiál byl původně zpracováván peroperačně, kdy byla k vyšetření zaslána 10 mm veliká, bělavá částka s klinickou diagnózou tumor regio submandibularis. Ve zmrazených řezech histologický obraz vřetenobuněčného maligního tumoru vedl ke značným rozpakům patologa a byl uzavírán pracovně jako nediferencovaný vřetenobuněčný tumor nejasné histogeneze. Vedle sarkomatoidního karcinomu bylo pomýšleno i na možnost primárního sarkomu, resp. metastázy neznámého origa.

K definitivnímu vyšetření jsme obdrželi dva preparáty - vlastní tumor levé submandibulární žlázy a dále tkáň ze stejnostranné blokové resekce krčních LU. První tvořil tuhý, bělavý multinodulární útvar do průměru 45 mm, který naprosto spotřeboval původní žlázu (obr. 3). Druhý pak sestával z nakupení četných zvětšených LU do velikosti 30 mm, uložených ve svalově tukové tkání (obr. 4).

Histologicky se jednalo o vysoce maligní, monomorfní, převážně vřetenobuněčný, fascikulárně uspořádaný tumor s bohatou mitotickou aktivitou a místní světlobuněčnou přeměnou cytoplazmy (obr. 5). Léze postrádala jakékoliv náznaky organoidní úpravy; přítomnost hlenu, glykogenu, event. pigmentu v cytoplazmě buněk nebyla zjištěna ani speciálním histochemickým barvením. Imunohistochemické vyšetření prokázalo expresi myogenních markerů desminu a MyoD1, ostatní použité protilátky reagovaly negativně (epitelové, melanocytární a lymfoidní) (obr. 6). Ve všech LU byla zjištěna masivní metastatická infiltrace.

Konečná diagnóza zněla - primární vřetenobuněčný RMS submandibulární SZ s regionálním metastazováním.

DISKUSE

Maligní nádory, řadící se do skupiny RMS, se vyznačují nejen morfologickou, ale i značnou klinickou a biologickou rozmanitostí. Vymezují se tři, resp. čtyři základní varianty - embryonální, alveolární, pleomorfní a vřetenobuněčný RMS.

Embryonální RMS je nejčastější, má ze všech nejlepší prognózu a věkovou distribuci s maximem v prvních dvou dekádách. Histologicky se jedná o malobuněčné, kulatobuněčné tumory, kde alespoň ložiskově již v základním hematoxylin-eozínovém barvení jsou většinou dobře patrné známky diferenciace v příčně pruhovanou svalovinu. Samostatným subtypem s indolentním průběhem je tzv. botryoidní RMS, postihující typicky děti s maximem výskytu v urogenitálním systému (vagína, cervix, močový měchýř, prostata atd.). Makroskopickym prototypem je zde myxoidní polypózní léze, kterou mikroskopicky charakterizuje blandné vyhlížení, denzní subepiteliální tzv. kambiová vrstva rhabdomyoblastů.

Alveolární RMS patří k nejmalignějším tumorům vůbec a vyskytuje se prakticky kdekoliv, častěji v oblasti hlavy a krku, s prevalencí u adolescentů. Název vágně kopíruje necharakteristickou morfologii. Pro tento sarkom určující patognomonická genetická alterace t (2; 13) s fúzní chimérou PAX-FKHR, aktivující myogenezi, má zásadní diagnostický, prognostický a terapeutický význam (12).

Pleomorfní RMS je nediferencovaný sarkom dospělých s imunohistochemicky prokazatelnou rhabdomyoblastickou orientací. Jedná se o tumor s vysokým maligním potenciálem, který mnohdy nerozpoznán končí klasifikován jako maligní fibrózní histiocytom.

Vřetenobuněčný RMS je nedávno popsanou jednotkou, kde základní mikroskopie vytváří dojem blíže nespecifikovaného low-grade vřetenobuněčného sarkomu, připomínajícího fibrosarkom či hemangiopericytom. Původně byl tento nádor popsán jako relativně indolentní léze mladistvých v  paratestikulární oblasti. Později se ukázalo, že výskyt není orgánově omezen a že tento sarkom může postihovat i dospělou populaci; typicky oblasti měkkých tkání hlavy a krku, kde se naopak vyznačuje agresivním chováním (7, 11, 12). Zdá se tedy, že vřetenobuněčný RMS nemusí být biologicky homogenní skupinou nádorů; dosud provedené molekulární studie nezjistily určující genetickou poruchu. Je ale jisté, že se nejedná o subtyp embryonálního RMS. Histogeneticky necharakteristická morfologie pak skýtá v obou věkových špičkách širokou diferenciální diagnostiku.

Průkaz rhabdomyoblastické diferenciace nádorů se rutinně provádí imunohistochemicky, a to jednak cytoplazmatickou expresí nespecifických intermediárních filament aktinu nebo desminu, a jednak nukleární pozitivitou transkripčních faktorů regulujících myogenezi - např. MyoD1 či myogenin.

Jak bylo zmíněno v úvodu, vzácné primární (čisté) RMS SZ jsou vesměs předmětem izolovaných kazuistických sdělení, kde dominují dětský věk nemocných a alveolární, resp. embryonální varianty (2, 3, 4, 9). Někdy je též velmi obtížné přesně říci, zda se jedná o původ ve SZ nebo prorůstání sarkomu z okolí. Podle nám dostupných pramenů se v našem případě jedná o prvně popisovaný vřetenobuněčný RMS submandibulární SZ, kde nepříznačná vřetenobuněčná úprava nádoru působila diagnostické nesnáze, a to nejen v peroperační biopsii.

Z nejčastějších primárních lézí SZ připadal v úvahu myoepiteliální, resp. sarkomatoidní karcinom. Ani při extenzivním zpracování tkáně tumoru jsme však jasné epitelové formace, včetně event. preexistujícího pleomorfního adenomu, nenašli. Široká paleta epitelových markerů byla rovněž negativní.

Při nezvyklých mikroskopických obrazech salivárních nádorů je potřeba vždy vyloučit možnost event. metastázy- zejména melanonu či karcinomu (kůže, ledvina, prostata, prs atd.). Klinické pozadí a imunoprofil jsou pak bezpečným vodítkem pro správný závěr.

Vedle nejčastějšího osteosarkomu a chondrosarkomu, které však vesměs představují jen heterologní složku karcinosarkomu (5, 6, 8, 10), jsou fibrosarkom a maligní schwanom „nejběžnější“ primární sarkomy SZ, na které je potřeba myslet (1, 5, 10, 13). Rozdílnost imunofenotypu je zde klíčová.

V diferenciální diagnostice nelze opomenout ani pseudosarkomatózní procesy typu nodulární fasciitidy či agresivní fibromatózy (extraabdominální desmoid). Jde o ostře ohraničené, spíše extrasalivární proliferace, kde však základní mikroskopie i exprese protilátek (aktin, ß-catenin) se poněkud liší.

ZÁVĚR

Závěrem lze konstatovat, že RMS je nutno včlenit do algoritmu diferenciální diagnostiky vřetenobuněčných lézí SZ, byť jde o nádor v této lokalizaci velmi vzácný. Naše pozorování rovněž potvrzuje, že RMS v dospělém věku je vysoce maligní nádor, bez ohledu na konkrétní histotyp a uložení. Patogeneze neoplázie (RMS primární či vzniklý malignizací původního pleomorfního adenomu) není prognosticky relevantní. Empiricky aplikovaná chemoterapie doposud, bohužel, většinou selhává.

MUDr. Zdeněk Kinkor, Ph.D.

Bioptická laboratoř, s.r.o.

Mikulášské náměstí 4

326 00 Plzeň

e-mail: kinkor@medima.cz