Validita HRCT a operačních nálezů patologie spánkové kosti u dětí

Súhrn

HRCT je dnes považováno za základní zobrazovací vyšetření patologie spánkové kosti. Na jedné straně stojí velké výhody tohoto vyšetření, na straně druhé je nutno brát na vědomí i velkou radiační zátěž vyšetření. Za 6leté období byl na dětské ORL klinice FDN Brno zhodnocen soubor 329 scanů spánkové kosti.

HRCT bylo indikováno u dětí s akutním či chronickým onemocněním spánkové kosti. Byly hodnoceny jednotlivé indikace k tomuto vyšetření, dále pak validita CT scanů u pacientů s následnou sanační operací.Výsledkem této studie je 93% validita HRCT vyšetření v našem souboru.

Klíčová slova:
HRCT vyšetření spánkové kosti, OMCH, validita HRCT vyšetření.

ÚVOD

CT je rentgenová metoda využívající počítač pro získávání transverzálních vrstev s vyloučením překrývání jednotlivých vrstev. Při expozici prochází RTG záření vyšetřovanou vrstvou objektu. Toto záření je pak odlišnými tkáněmi absorbováno a různě zeslabováno. Vzniklý absorpční profil je zachycen detektory a převeden na digitální podoby. Různé hodnoty zeslabení záření kvantitativně hodnotíme v Hounsfieldových jednotkách. Kostní struktury se zobrazují v tzv. kostním okně (window bone) 1200-3000 HU s centrací 150-700 HU. Měkké tkáně se naopak znázorňují v měkkotkáňovém okně (soft window) 150-500 HU s centrací 35-70 HU. HRCT je kombinované vyšetření tenkých CT vrstev, zpracovaných rekonstrukčním algoritmem s vysokým rozlišením. Šířkou zobrazované vrstvy a použitým rekonstrukčním programem se HRCT liší od klasických scanů. HRCT má značné výhody - vysokou rozlišovací schopnost, možnost rekonstrukce obrazu v jiných rovinách bez nutnosti dalšího radiačního záření pro pacienta, možnost 3D rekonstrukce, uchovávání dokumentace, možnost využití v rámci negací asistované chirurgie. Mezi nevýhody však patří vyšší radiační zátěž, u malých dětí nutnost provedení vyšetření v celkové anestezii, nedostupnost tohoto vyšetření pro všechna pracoviště. Dnešní pokrok ve vývoji radiologických metod překonal konvenční radiologii. K dispozici jsou 3 hlavní typy CT přístrojů: konvenční CT, spirální HRCT s vysokým rozlišením, multidetektorové CT.

Základními projekcemi jsou axiální řezy a koronární řezy. Axiální projekce umožní odlišit různé patologie i vrozené abnormality ucha, poruchy sluchu, anatomické změny, poranění. Je vhodná zejména pro určení patologie v oblasti inkudo-stapedálního skloubení, antra a aditu, patologie oblasti sinu tympani, odhalí abnormality v průběhu lícního nervu. Koronární projekce je výhodná pro diagnostiku převodní nedoslýchavosti, cholesteatomu, destruktivních změn. Koronární řezy volíme se zaměřením na scutum, tegmen tympani a Prusakův prostor.V mnoha případech se obě projekce k upřesnění diagnózy kombinují (atrezie zvukovodu, topika lícního nervu, stejně jako tumorózní procesy v CNS). CT je možno provádět i s kontrastem - zejména u vaskulárních chorob, nádorů či při podezření na intrakraniální absces. V rámci diagnostiky patologických změn v otologii je největším přínosem CT vyšetření časná detekce kostních změn, a to jak v souvislosti s přítomností cholesteatomu, tak porušením kostního skeletu u zánětlivého postižení mastoideu.

Při diagnostice akutní infekce provádíme tenké řezy, bez kontrastu. HRCT rozezná přítomnou tekutinu v mastoidálních sklípcích, drobnou erozi kosti. CT je užitečné na hodnocení integrity kostních sept uvnitř mastoideu. Při akutním zánětlivém procesu bývá středouší, antrum i sklípky téměř difuzně vyplněno patologickým tekutým obsahem denzity okolo 20 HU, septa jsou zesílená, neostře ohraničená, místy destruovaná

Chronické změny jsou doprovázeny útlumem pneumatizace a sklerotizací, někdy je patrná eroze kosti, destrukce středoušních kůstek, častým nálezem bývá také patologický obsah. Pokud je obsahem cholesteatom, měly by být naměřeny záporné jednotky denzit (okolo 70 HU). Ve většině případů však mají tyto patologické hmoty poměrně vysoké hodnoty denzity +60,80 HU. To způsobuje tzv. „partial volume effect“, neboli vliv vysokých denzit okolních struktur, kde se projeví i podíl drtě skeletu. HRCT obtížně rozliší, zda se jedná o cholesteatom, tekutinu nebo granulaci, protože mají podobnou hodnotu denzity. Zatímco detekce kosti pyramidy, tegmenta a scuta je u HRCT popisována s vysokou spolehlivostí, detekce eroze kosti u sluchových kůstek je méně spolehlivá.

METODIKA PRÁCE

Na základě zjištěných literárních údajů o validitě CT vyšetření vznikla ve spolupráci s radiologickým pracovištěm FN PDM v Brně retrospektivní studie se záměrem porovnání validity HRCT tohoto vyšetření spánkové kosti u dětí. Za 6leté období byl zhodnocen počet a jednotlivé indikace k HRCT vyšetření spánkové kosti. Dále pak byly hodnoceny CT obrazy u akutních i chronických onemocnění, akutní či latentní mastoiditidy, chronické otitidy s  primárním, recidivujícím či rekurentním cholesteatomem, tympanoplastiky indikované pro převodní nedoslýchavost. CT scan byl porovnán s následným operačním nálezem na základě stanovených kritérií. Zhodnocena byla tato kritéria: přítomnost či nepřítomnost popisované tkáně ve středouší a mastoideu (přítomnost cholesteatomu nebo granulace), usurace kosti v oblasti tegmen tympani, porušení řetězce středoušních kůstek, destrukce valu lícního nervu, obnažení sigmoidálního splavu. CT snímky byly předoperačně popsány radiology, následně nezávisle dvěma otolaryngology byla hodnocena korelace CT a operačního nálezu. Ze získaných hodnot pak byla zjištěna validita HRCT vyšetření na našem pracovišti.

Výsledkem této práce byl rovněž vypracován protokol ke zkvalitnění hodnocení CT scanů z pohledu otolaryngologa.

VÝSLEDKY

Ve FDN používáme přístroj SOMATOM Plus 4. Pro vyšetření pyramid je indikována metoda spirálního HRCT (hight resolution computed tomography) s vysokou rozlišovací schopností. Vyšetřovací rovina je ve směru axiálním, šířka vyšetřovací vrstvy po 1-2 mm, posun stolu 1-2 mm, kostní okno rekonstrukce obrazu po vrstvách 0,6-0,8 mm. K hodnocení scanu se využívá  kostního okna 4000, centrace 700 HU, zvětšení 3-4x. Pro vysoké rozlišení různých anatomických struktur se z axiálních scanů provádějí rekonstrukce v jiných rovinách.

Za 6leté období, 2002-2007, bylo vyšetřeno 329 dětí, 189 chlapců (57 %) a 140 dívek (43 %). Nejčastější indikací bylo chronické onemocnění středního ucha. Ze všech provedených 229 CT vyšetření byl následně vybrán soubor pacientů, kterým byla indikována sanační operace ucha. Operace byla indikována na základě mikrootoskopického a HRCT vyšetření, a to jak u akutních, tak chronických onemocnění středního ucha.V tomto souboru 136 operovaných pacientů jsme porovnali předoperační CT snímek s následným operačním nálezem. Kritériem hodnocení byla: přítomnost destrukce skeletu, přítomnost patologické tkáně ve středouší a mastoidálním systému, kostní změny sept mastoidálního výběžku, porušení řetězu středoušních kůstek. Shoda předoperačního CT scanu a následné operace za celkové 6leté období 2002-2007 byla u 109 pacientů (80 %), neshoda byla zjištěna ve 27 případech (20 %). Falešně pozitivní byl CT scan 8x, falešně negativní 19x. Následně vypočítaná hodnota validity HRCT vyšetření u dětí našeho souboru byla 93%, senzitivita HRCT vyšetření 77% (tab. 1 - tab. 3, graf 1 - graf 4).

DISKUSE

HRCT je v současné době běžně využívaná diagnostická metoda u patologie spánkové kosti. Jde však o značně radiačně náročné vyšetření. Role HRCT jako součást rutinního předoperačním vyšetření v diagnostice cholesteatomu je stále kontroverzní. Včasná diagnostika a následná včasná terapie onemocnění spánkové kosti spolu úzce souvisí. Potsic určil 4 stadia kongenitálního cholesteatomu a rovněž vyhodnotil riziko vzniku rezidua kongenitálního cholesteatomu ve vztahu ke stadiu operace tohoto onemocnění. Zatímco v 1. stadiu je risk vzniku cholesteatomu 13%, ve 4. stadiu je to až 67%.Tyto údaje jdou signifikantní a jednoznačně ukazují, jak důležitá je včasná diagnostika cholesteatomu. Stejně tak u ostatních forem cholesteatomu časový faktor stanovení diagnózy a operace hraje podstatnou roli. Poškození převodního systému cholesteatomem vede ke sluchovým ztrátám.HRCT a je považováno za základní neinvazivní vyšetření primárního či rekurentního cholesteatomu. Toto vyšetření je ale limitováno rozlišením granulační tkáně od cholesteatomu. HRCT je schopné zobrazit erozi kosti vzniklou cholesteatomem, ale nemůže odhalit, zdali se jedná o zánětlivé změny, jizevnatou tkáň či cholesteatom (8, 33). Pro přesnější vyhodnocení je vhodné doplnit HRCT vyšetření MR, což na druhou stranu není jako rutinní součást předoperačních  vyšetření nejvhodnější. HRCT má vysokou spolehlivost co se týká kostních změn (10, 16). Naše výsledky jen potvrzují literární údaje a zahraniční zkušenosti.

ZÁVĚR

HRCT je v současné době na mnoha pracovištích považováno za standardní vyšetření patologických stavů spánkové kosti. HRCT objasní otomikroskopií skrytá místa, vývojové abnormality či možné komplikace způsobené základním onemocněním. V diagnostice cholesteatomu hodnotíme HRCT jako velmi cenné, zejména pro objasnění ohraničení kostních struktur tam, kde cholesteatom přesahuje hranici středouší a zasahuje do pneumatického systému. Spolehlivost však není l00%, diskrepance nastává u drobných cholesteatomových perel, v iniciálním stadiu onemocnění získaného cholesteatomu, ve stadiu retrakčních kapes. Proto mikrootoskopické vyšetření zůstává nejpodstatnějším předoperačním vyšetřením u OMCH. Často odhalí i iniciální stadia získaného cholesteatomu.

Při indikaci HRCT je vždy nutno postupovat uváženě, zejména z důvodu radiační zátěže tohoto vyšetření. Efektivní dávka při HRTC pyramid u 6letého chlapce, vážícího 20,5 kilogramů, je 2,2 mSv, což odpovídá 220 snímkům plic, 110 snímkům lebky (total DLP 586 mGy/cm²). Děti jsou na radiační zátěž citlivější než dospělí, dívky více než hoši (24).

Přibližná úmrtnost na maligní onemocnění, jehož výskyt lze připsat následku radiační expozice při CT vyšetření u jednoročního dítěte, je 0,07% (vyšetření hlavy), tedy významně vyšší než u dospělých. Z 600 000 CT vyšetření u dětí věku do 15 roků lze předpokládat, že asi 500 může zemřít na malignitu vyvolanou CT radiační zátěží (4). Lékařské ozáření tvoří nejvýznamnější podíl ozáření člověka z umělých zdrojů (1 mSv os/rok). V ČR průměrné roční ozáření z přírodních zdrojů činí 3,5 mSv. V USA 30 % pacientů absolvuje CT vyšetření nejméně třikrát, 7 % pacientů absolvuje CT vyšetření nejméně pětkrát,   4 % pacientů absolvuje CT vyšetření nejméně devětkrát za život.

V ČR byl schválen dokument MZ „Indikační kritéria pro zobrazovací metody“, jehož cílem je princip optimalizace a zdůvodnění v indikaci HRCT všeobecně. HRCT indikujeme proto selektivně u pacientů s nejasnou diagnózou či s přidruženými patologiemi a komplikacemi.

MUDr. Hana Černá
Klinika dětské ORL LF MU a FN
Jihlavská 20
625 00  Brno