Konvenční versus miniinvazivní video-asistovaná tyroidektomie: Limity a benefity miniinvazivního přístupu

Súhrn

Tyroidektomie představuje nejčastější výkon v endokrinochirurgii hlavy a krku. Alternativně ke konvenční tyroidální chirurgii bylo vyvinuto mnoho různých krčních a mimokrčních přístupů s cílem zlepšit kosmetický efekt, urychlit hojení a zvýšit pooperační komfort pacienta. V naší prospektivní studii jsme se zaměřili na srovnání konvenční tyroidektomie a miniinvazivní video-asistované tyroidektomie (MIVAT). V každé skupině bylo sledováno 60 pacientů, kteří podstoupili parciální nebo kompletní tyroidektomii se srovnatelným zastoupením chirurgických indikací (benigní folikulární léze, dobře diferencované karcinomy štítné žlázy, toxické strumy). Průměrný objem laloku štítné žlázy byl 12 ml a průměrná velikost uzlu 18 mm ve skupině konvenční chirurgie, zatímco v MIVAT skupině byly hodnoty 10 ml a 19 mm. Průměrná délka kožní incize při provedení parciálních výkonů byla 39 mm v konvenční a 19 mm v MIVAT skupině. V případě totálních tyroidektomií byla délka řezu 44 mm při konvenční a 25 mm při MIVAT operaci. Průměrná délka konvenčních hemityroidektomií byla 56 minut, průměrná délka MIVAT hemityroidektomií 72 minut (p = 0,044). V případě totálních tyroidektomií byl čas 100 minut, respektive 105 minut. Pozorovali jsme menší krvácení po MIVAT výkonech, což bylo hodnoceno dle objemu krve v nádobě aktivního sání (42 vs. 49 ml po hemityroidektomii a 61 vs. 72 ml po totální tyroidektomii). Deset pacientů po MIVAT operaci nevyžadovalo použití aktivního sání (p = 0,024). Pozorovali jsme tendenci k menší bolestivosti u pacientů po MIVAT. Významná redukce pooperační bolestivosti byla zaznamenána 6 hodin po provedení totální tyroidektomie (p = 0,049). Dále byla v MIVAT skupině zjištěna nižší spotřeba opiátů a analgetik (p = 0,00038) v den výkonu, respektive od prvního pooperačního dne. V obou skupinách jsme pozorovali po jednom případu poranění zvratného nervu (řešeno okamžitou neurorafií), a po jednom případu přechodné parézy zvratného nervu. Nediagnostikovali jsme žádnou trvalou hypoparatyreózu po operaci. Doba hospitalizace byla kratší v případě MIVAT operací (p = 0,021). Při dodržení indikačních kritérií je MIVAT vhodnou metodou pro určitou skupinu pacientů podstupujících operaci štítné žlázy. Vyšší pooperační komfort a příznivý kosmetický výsledek představují pro pacienta hlavní benefity této techniky.

Klíčová slova:
tyroidektomie, minimálně invazivní chirurgie, MIVAT, endoskopická chirurgie krku, rekonvalescence, aktivní sání.

ÚVOD

Operace štítné žlázy je nejčastějším výkonem v endokrinochirurgii hlavy a krku. Koncept moderní chirurgie štítné žlázy vytvořili chirurgové koncem 18. (Desault) a především v průběhu 19. století (Kocher, Billroth) (9). Postup i technika v podobě konvenční tyroidektomie přetrvaly nezměněny až do dnešní doby. V posledních dvou dekádách 20. století byla popsána široká škála modifikací a alternativních operačních přístupů ke štítné žláze, primárně s cílem vylepšit kosmetický efekt, urychlit rekonvalescenci a zlepšit pooperační komfort pacienta. Chirurgie se vydala jednak cestou zmenšování klasického krčního přístupu (miniinvazivní techniky) a jednak cestou přístupů mimokrčních (např. axilární přístup či recentně experimentální transorální přístup (33) (obr. 1).

První publikace, popisující zkušenosti s miniinvazivními přístupy (21), byly publikovány v posledním desetiletí 20. století. Tzv. miniinvazivní krční přístup není jednotka sama o sobě, ale sestává minimálně ze dvou odlišných chirurgických technik. Základním spojovacím bodem těchto přístupů je velikost řezu, ze kterého je výkon na štítné žláze prováděn a který by měl být menší než u konvenční techniky. Délka chirurgického řezu, jako kritérium miniinvazivního přístupu, však nebyla doposud arbitrárně stanovena. V literatuře je udávána velikost řezu v rozmezí 15 až 35 mm (5, 27, 28). Podmínkou pro užití takto malých řezů je pečlivé dodržení indikačních kritérií, které byly pro miniinvazivní video-asistovanou tyroidektomii definovány Miccolim a spoluautory (22):

• a) největší rozměr uzlu menší nebo roven 30 mm,
• b) objem laloku štítné žlázy menší nebo roven 25 ml,
• c) absence stavů vedoucích k fixaci žlázy (především autoimunitní tyroiditis, předchozí operace na krku či ozařování, extratyroidální šíření nádorů),
• d) cytologicky benigní folikulární léze štítné žlázy, eventuálně folikulární léze s nejistou biologickou povahou.
• V počátku zkušeností s miniinvazivní operativou byly indikace omezené na neonkologické diagnózy. Vzhledem k tomu, že technika neovlivňuje rozsah výkonu na vlastní štítné žláze (24), je indikována i v případě:
  • e) „low risk“ dobře diferencovaných karcinomů štítné žlázy (Well Differentiated Thyroid Cancer – WDTC),
  • f) elektivní tyroidektomie při prokázané mutaci RET protoonkogenu.

Celosvětově narůstající zkušenost s endoskopickou operační technikou odráží postupné změkčování indikačních kritérií. Někteří autoři uvádějí, že MIVAT technikou lze za optimálních podmínek operovat i žlázy s objemem laloku do 50 ml, nebo velikostí uzlu větší než 50 mm (16, 28).

Snaha o provedení výkonu z malého řezu u obézních pacientů, osob s výraznými kožními vráskami na krku, při výrazném retrosternálním zasahování štítné žlázy nebo prokázaném metastatickém uzlinovém postižení není racionální. Tyto stavy lze považovat za obecné kontraindikace miniinvazivních výkonů.

V průběhu miniinvazivní neendoskopické tyroidektomie (Minimally Invasive Thyroidectomy - MIT, Minimally Invasive Non-endoscopic Thyroidectomy - MINET) využívá operatér ke zlepšení přehlednosti, a tudíž ke zvýšení bezpečnosti výkonu, operační mikroskop, zvětšovací lupy nebo čelní reflektor (7, 10, 29, 31). Řez je pro lepší kosmetický efekt (28) veden o něco výše než klasická Kocherova incize (cca 3 - 4 cm nad jugulem). V jiném ohledu se práce operačního týmu nemění.

Při miniinvazivní video-asistované tyroidektomii (Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy - MIVAT) je dostatečný přehled v ráně zajištěn endoskopem. Nejčastěji je užíván rigidní endoskop s úhlem pohledu 15^o nebo 30^o a šíře 5 mm (5, 18, 28). Na rozdíl od plně endoskopické operace není při MIVAT užito insuflace plynu do krčních prostor. Jedná se tedy o tzv. gasless surgery (32). První asistent je při této technice pověřen manipulováním s endoskopem. Obraz je přenášen pomocí kamery a videořetězce na systém obrazovek, který umožňuje celému operačnímu týmu sledovat dění v operačním poli. Užití úhlové optiky tak umožňuje provádět celému týmu výkon z malého přístupu a preparaci tzv. „za rohem“. HD kamera, dokonalé osvětlení a zvětšení zajišťují výborné optické rozlišení. K preparaci jsou užívány speciálně konstruované minimálně traumatizující disektory (obr. 2).

Jako základní výhody miniinvazivních přístupů jsou udávány zejména menší pooperační bolestivost, nižší spotřeba analgetik, kratší doba hospitalizace a lepší kosmetický efekt, aniž by se zvyšovalo riziko komplikací ve srovnání s konvenčním přístupem (19, 22). Dalšího zvýšení bezpečnosti miniinvazivní operace může být dosaženo kombinací s využitím intraoperační monitorace n. laryngeus reccurens (14). Na vrub miniinvazivních přístupů je naopak přičítán delší operační čas (11).

MATERIÁL A METODIKA

Studie byla koncipována jako prospektivní. Srovnávali jsme operace štítné žlázy, provedené technikou MIVAT a konvenčním přístupem. Primární podmínkou pro zařazení pacienta do studie bylo provedení předoperační ultrasonografie (USG), kdy jako hraniční hodnoty byly stanoveny objem žlázy menší nebo roven 50 ml a/nebo velikost uzlu v největším rozměru menší nebo roven 35 mm. Objem laloku byl u všech pacientů přepočítán dle vzorce: objem = A x B x C x 0,5, kde hodnoty A, B a C značí ultrasonograficky stanovené maximální rozměry žlázy ve dvou na sebe kolmých rovinách. Ve dvou případech jsme toto kritérium striktně nedodrželi (velikost uzlu 45 mm a 49 mm v největším rozměru při jinak optimálních podmínkách, tj. elongovaný uzel, který měřil v menším rozměru méně než 35 mm při současném objemu laloku žlázy do 50 ml). Byli vyloučeni pacienti s výrazným retrosternálním zasahováním štítné žlázy, pacienti se suspekcí na regionální uzlinové postižení nádory štítné žlázy. Kontraindikujícím kritériem byl též laboratorní nález odpovídající chronické lymfocytární tyroiditis (pozitivita anti-TPO a/nebo anti-TG protilátek). V neposlední řadě nebyli do studie zařazeni pacienti, u kterých bylo klinickým vyšetřením vysloveno podezření na fixaci žlázy k okolním tkáním patologickým procesem. Pacientům, splňujícím výše uvedená kritéria, byly nabídnuty oba operační postupy, z nichž si pacient vybral a podepsal informovaný souhlas.

Všechny operace byly provedeny na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole v období 2008 - 2010 pěti různými operatéry. Technikou MIVAT (obr. 2), která byla opakovaně popsána (7), jsme operovali celkem 62 pacientů, přičemž ve dvou případech bylo nutno konvertovat výkon na konvenční. V jednom případě byla důvodem konverze peroperačně prokázaná fixace žlázy extrakapsulárním šířením tumoru do průdušnice a jícnu, jednou pak nutnost zvětšení řezu pro objemnou strumu, kdy nález neodpovídal předoperační ultrasonografii. Tito pacienti nebyli dále do analýzy zařazeni.

Z celkového počtu 60 pacientů, odoperovaných MIVAT technikou, bylo 6 mužů a 54 žen (tab. 1). Medián věku byl 40 let (minimum 17, maximum 75 let). Velikost uzlu dle USG byla průměrně 19 mm (minimum 3, maximum 49 mm), medián objemu laloku byl průměrně 10 ml (minimum 3, maximum 56 ml). Bylo provedeno celkem 40 totálních tyroidektomií (MIVAT-TTE), 18 hemityroidektomií (MIVAT-HTE) a 2 istmektomie. V rámci analýzy byly istmektomie zařazeny do skupiny hemityroidektomií (tab. 2).

Z celkového počtu 60 pacientů, odoperovaných konvenční technikou, bylo 14 mužů a 46 žen. Medián věku byl 46 let, (minimum 17, maximum 76 let). Velikost uzlu dle USG byla průměrně 18 mm (minimum 4, maximum 35 mm), objem laloku štítné žlázy činil průměrně 12 ml (minimum 3, maximum 34 ml). Z tohoto počtu bylo provedeno celkem 40 totálních tyroidektomií, 19 hemityroidektomií a 1 istmektomie (tab. 2).

Mezi sledované parametry patřila délka incize, délka výkonu, pooperační krevní ztráty, bolest a její léčba, délka hospitalizace, byl sledován výskyt pooperačních komplikací.

Délka incize, ze které byl proveden výkon na štítné žláze, byla měřená v průběhu výkonu pravítkem. Délka výkonu byla stanovována od intubace do extubace. Pooperační krevní ztráty byly odečítané z nádoby aktivního sání od jeho spuštění do odstranění (ke kterému jsme přistoupili při výdeji ≤ 20 ml/24 hod.). Bylo také sledováno, zda byla drenáž vůbec založena. Ke stanovení pooperační bolesti jsme užívali vizuální analogovou škálu o deseti stupních (VAS 0 - 10; kdy 0 odpovídá žádné bolesti a 10 největší bolesti, kterou si je pacient schopen představit). Bolest byla stanovována na konci 1., 6., 12. pooperační hodiny. V pooperačním období jsme sledovali spotřebu opiátových a neopiátových analgetik. Aplikace neopiátových analgetik (metamizol) byla indikována při pooperační bolesti hodnocené pacienty VAS ≥ 2, při VAS ≥ 5, pak byla indikována aplikace opiátových analgetik (pethidin). Pooperačně byla stanovována sérová hladina celkového kalcia a fosfátů 1. a 2. pooperační den. Při hypokalcemii pak každý další den do normalizace. Při přetrvávající hypokalcemii byla stanovena hladina parathormonu k vyloučení hypoparatyreózy. Ke zhodnocení předoperační a pooperační funkce zvratných nervů byla užita zvětšovací laryngoskopie spolu s video-stroboskopickým a video-kymografickým vyšetřením.

Uvedené parametry byly statisticky zhodnoceny pomocí chí-kvadrát testu (spotřeba analgetik, opiátů, použití drénu) a dvou-výběrového t-testu (ostatní parametry), kdy výsledky na nižší než 5% hladině významnosti byly hodnoceny jako statisticky významné (p < 0,05), výsledky na hladině významnosti nižší než 1% pak jako vysoce statisticky významné (p < 0,01).

VÝSLEDKY

Dva operatéři, kteří jsou tyroidální experti (> 1000 provedených operačních výkonů) provedli shodně po 21 výkonech oběma technikami. Dva lékaři byli středně zkušenými operatéry (> 200 výkonů), provedli 38 MIVAT výkonů a 32 konvenčních výkonů. Jeden začínající chirurg (< 100 výkonů), provedl 1 výkon MIVAT a 7 výkonů konvenční technikou pod dohledem výše uvedených operatérů.

V definitivních histopatologických diagnózách po MIVAT operaci dominovaly benigní folikulární léze (n = 36) a dobře diferencované karcinomy (n = 17; T1 = 13, T2 = 1, T3 = 3). Ve zbylých případech byly operovány toxické strumy (Graves-Basedova choroba, n = 5; toxický adenom, n = 1; amiodaronem indukovaná toxikóza, n = 1). Po konvenčním výkonu histopatologicky opět převažovaly benigní folikulární léze (n = 46), dále toxické strumy (Graves-Basedova choroba, n = 6; ostatní příčiny, n = 1), dále byly operovány WDTC (n = 7; T1 = 6, T2 = 1) (tab. 2).

U MIVAT-HTE činila průměrná délka řezu 19 mm (minimum 11, maximum 30 mm), u MIVAT-TTE pak byla průměrně 25 mm (minimum 15, maximum 30 mm). Konvenční HTE vyžadovala incizi o průměrné délce 39 mm (minimum 35, maximum 45 mm), konvenční TTE průměrně 44 mm (minimum 35, maximum 55 mm).

Střední hodnota délky výkonu MIVAT-HTE byla 72 minut (minimum 47, maximum 150 minut) a MIVAT-TTE 105 minut (minimum 60, maximum 240 minut). K provedení konvenční operace bylo zapotřebí méně času, konkrétně u HTE 56 minut (minimum 35, maximum 105 minut; p = 0,044), u TTE pak 100 minut (minimum 50, maximum 180 minut; p = 0,059).

Průměrný odpad do Redonova drénu u MIVAT-HTE činil 42 ml (minimum 10, maximum 170 ml). Bez drénu se obešlo 5 pacientů. U MIVAT-TTE pak byl průměrný odpad 61 ml (minimum 14, maximum 120 ml). Aktivní drenáž nebyla založena u 4 pacientů. Celkem tedy nebyl drén po miniinvazivní operaci zaveden v 9 případech. V dalším jednom případě byl použit pouze drén latexový. Krevní ztráty u konvenčního přístupu byly větší. Při konvenční HTE byla průměrná ztráta 49 ml (minimum 10, maximum 95 ml, p = 0,61), při TTE pak 72 ml (minimum 17, maximum 158 ml, p = 0,17). Ani jeden pacient odoperovaný konvenční technikou neopouštěl operační sál bez aktivního sání (hemityroidektomie: p = 0,024; totální tyroidektomie: p = 0,16).

Průměrné hodnoty VAS pooperační bolesti jsou znázorněny v tabulce 3. Jednu hodinu po operaci byla průměrná hodnota VAS po hemityroidektomii 1,74 (minimum 0, maximum 8) v MIVAT skupině a 2,58 (minimum 0, maximum 6; p = 0,1) v konvenční skupině, hodnota VAS po totální tyroidektomii činila 1,87 po MIVAT (minimum 0, maximum 5) a 2,13 po konvenčním zákroku (minimum 0, maximum 6; p = 0,52). Šest hodin po operaci udávali pacienti v MIVAT skupině hodnotu VAS 1 (minimum 0, maximum 5) po HTE a 1,05 (minimum 0, maximum 5) po TTE. Po konvenčním výkonu byly hodnoty 1,28 (minimum 0, maximum 5; p = 0,36) po HTE a 1,68 (minimum 0, maximum 5; p = 0,049) po TTE. Dvanáct hodin po MIVAT byla průměrná hodnota VAS u HTE 0,3 (minimum 0, maximum 2), při TTE pak 0,56 (minimum 0, maximum 4). Po konvenčním výkonu činila průměrná hodnota VAS 0,77 po HTE (minimum 0, maximum 5; p = 0,34), po TTE pak 1 (minimum 0, maximum 5; p = 0,14).

Čtrnácti pacientům, kteří podstoupili MIVAT-TTE, nebyla pooperačně podána opiátová analgetika, oproti sedmi pacientům operovaným konvenčním přístupem (p = 0,074). Sedmi pacientům, kterým byla provedena MIVAT-HTE, nebyla pooperačně podána opiátová analgetika, oproti třem pacientům operovaným konvenčním přístupem (p = 0,17). Všem pacientům v MIVAT skupině byl podán opiát jen v den operace. Jeden pacient ve skupině konvenční chirurgie udával bolest dle VAS > 5 též 1. pooperační den a byl zajištěn opiátem. Plných 36 pacientů z MIVAT-TTE skupiny bylo od 1. pooperačního dne zcela bez analgetik, oproti 23 pacientům ze skupiny konvenčních TTE (p = 0,00038). Po MIVAT-HTE nebyla podána analgetika 17 pacientům ve srovnání se 14 pacienty operovanými konvenčně (p = 0,38).

U všech pacientů, kteří podstoupili TTE pro dobře diferencované karcinomy štítné žlázy, bylo dosaženo kompletního odstranění štítné žlázy. Při pooperačním laboratorním (stanovení serové hladiny tyreoglobulinu) a scintigrafickém vyšetření byla prokázána atyreóza.

Pooperační komplikace jsou znázorněny v tabulce 4. V MIVAT i konvenční skupině jsme zaznamenali shodně po jedné trvalé paréze, v obou případech se jednalo o pacienty po hemityroidektomii. V každé z obou skupin jsme zaznamenali též jednu jednostrannou přechodnou parézu po totální tyroidektomii, která se v obou případech během několika pooperačních měsíců upravila ad integrum, což bylo ověřeno též videokymograficky. Nepozorovali jsme ani jednu oboustrannou parézu. Bylo celkem 5 symptomatických hypokalcemií po MIVAT ve srovnání se 3 po konvenčním přístupu. Podobný poměr byl sledován i u asymptomatických hypokalcemií: 10 u MIVAT, 7 u konvenční chirurgie. Zaznamenali jsme 2 krvácení po MIVAT-TTE a jedno krvácení po konvenční totální tyroidektomii. Dvě infekční komplikace, řešené antibiotickou terapií, byly zaznamenány po MIVAT-TTE. Žádnou infekční komplikaci jsme nepozorovali v konvenční skupině. Shodně v obou skupinách se u jednoho pacienta vytvořil serom v ráně. Rozdíly mezi jednotlivými metodami z hlediska komplikací nebyly shledány statisticky významnými.

Ke všem třem případům pooperačního krvácení došlo ještě před extubací pacienta a byly řešeny bezprostřední revizí s ošetřením zdroje krvácení.

Nebyl prokázán rozdíl v průměrných hodnotách sérové kalcemie, která v 1. pooperačním dni byla v obou skupinách 2,13 mmol/l. U všech pacientů s pooperační hypokalcemií došlo při substituci k úpravě. Nezaznamenali jsme žádný výskyt trvalé pooperační hypoparatyreózy.

Průměrná délka pooperačního pobytu v nemocnici po MIVAT-HTE činila 2,75 dne (minimum 1, maximum 4 dny). Ve skupině konvenčních HTE byla průměrná délka pooperační hospitalizace 3,3 dne (minimum 2, maximum 4 dny; p = 0,021). Po MIVAT-TTE byli pacienti průměrně hospitalizováni 4,05 dne (minimum 2, maximum 9 dní), po konvenční TTE pak 4,23 dne (minimum 3, maximum 8 dní; p = 0,52)

DISKUSE

Výsledky provedené studie ukazují, že v selektované skupině pacientů s různými tyroidálními patologiemi, kteří mohou být potenciálními kandidáty k miniinvazivnímu výkonu, lze při užití video-endoskopické techniky provádět výkon stejně efektivně jako konvenčním postupem. Užití miniinvazivní video-asistované endoskopické techniky je spojeno s relativně delším trváním chirurgického výkonu. Toto negativum je vyváženo menšími pooperačními krevními ztrátami s potenciálem k nezakládání nebo zkrácení doby užívání aktivního odsávání. K dalším pozorovaným benefitům patří snížená pooperační bolestivost a spotřeba analgetik. V definitivním výsledku jsou tak vytvořeny podmínky ke zkrácení délky hospitalizace po výkonu (tab. 5).

Délka incize u MIVAT, jakožto jedno z kritérií miniinvazivity výkonu, se pohybovala v rozmezí 11 - 30 mm a v průměru byla kratší než u klasických výkonů. Na druhou stranu za miniinvazivní přístup nelze a priori považovat vždy ten, kde provádíme krátkou incizí (27). Za základní kritérium tedy není považována délka incize, nýbrž rozsah disekčního kanálu. Označit tak extracervikální přístupy za miniinvazivní je právě z tohoto důvodu problematické (12). V tomto ohledu je MIVAT adekvátní alternativou konvenčnímu přístupu. Je diskutován vztah šetrnější preparace pomocí speciálně konstruovaných minimálně traumatizujících disektorů ve vztahu k nižšímu výskytu pooperačních polykacích a hlasových symptomů (17). Při dodržení přísných indikačních kritérií lze jít ještě dál a snižovat operační zátěž pacienta provedením MIVAT v regionální či lokální anestezii (18). Někteří autoři kombinují MIVAT s provedením laterální miniincize, provedené přímo nad uzlem, pro další zmenšení disekčního prostoru (2).

Kritéria prezentovaná Miccolim a spol. (22) bezesporu nejsou nepřekročitelná. Z praktického hlediska musí být vytvořeny podmínky zajišťující bezpečné provedení výkonu. Betka a spoluautoři ve své práci zmiňují, že zhruba jen 10 % pacientů, indikovaných k tyroidektomii, může být operováno miniinvazivním přístupem (4). I v našem souboru nesplnili někteří kandidáti striktně všechna kritéria. MIVAT technikou byla provedena TTE u jedné pacientky s uzlovou strumou, kdy byla diagnóza autoimunitní tyroiditidy předoperačně neznámá a stanovena až histopatologickým vyšetřením. Výkon proběhl bez mimořádných peroperačních i pooperačních událostí. Operační doba však činila pro veliké množství cév, které musely být ošetřeny, 160 minut, což výrazně převyšuje průměr pro MIVAT-TTE. Obecně je anamnestický výskyt tyroiditidy považován za kontraindikaci MIVAT operace pro nebezpečí fixace žlázy k okolním strukturám (22). Novější práce však otázku kontraindikace u tyroiditidy relativizují, některé ji dokonce zamítají (6, 7, 16, 26).

V jednom případě byla provedena MIVAT-TTE u mladého muže, který v dětství podstoupil radioterapii pro hematologickou malignitu, kdy i tyroidální oblast byla v ozařovacím poli. Vzhledem ke klinickému nálezu (měkký, dobře prohmatný krk s nefixovanou žlázou) jsme možnost MIVAT výkonu nezamítli a peroperačně neshledali důvody, které by nás nutily ke konverzi na konvenční typ operace. Obecně je však nutné miniinvazivní výkony v terénu předchozí radioterapie považovat za potenciálně problematické a relativně kontraindikované (6, 11, 22).

Největší objem laloku, který jsme operovali MIVAT technikou, byl dle předoperačního USG vyšetření stanoven na 55,6 ml. Nejdelší rozměr uzlu ve žláze, odstraněné totožnou technikou, byl dle USG 49 mm. V obou případech jsme byli schopni operaci provést 30mm dlouhým řezem. Je tedy zřejmé, že v individuálních případech jsme tedy také striktně nedodrželi indikační kritéria. Rugieri a spol. popisují úspěšné MIVAT operace na žlázách s maximálním objemem 50 ml (28). Lai a spol. uvádějí ve své práci MIVAT operace, vedené řezem o maximální délce 25 mm, kdy maximální objem laloku činil 59 ml a největší rozměr uzlu 59 mm (16). Perigli a kolektiv na druhou stranu srovnávají MIVAT s konvenčními výkony, kdy kritériem pro MIVAT je objem laloku menší nebo rovný 30 ml a ve druhé skupině jsou konvenčním přístupem prováděny HTE pro laloky o objemu 62,2 ml a TTE pro žlázy o objemu 108,5 ml (27), což dle našeho názoru vedle sebe staví zcela neporovnatelné soubory. Do naší studie jsme do skupiny konvenčních přístupů tedy zařazovali pouze pacienty, kteří by byli též kandidáty pro eventuální miniinvazivní zákrok. Pouze tak lze dle našeho mínění předložit relevantní srovnání sledovaných dat.

Délka hospitalizace byla kratší u MIVAT skupiny. Pro skupinu pacientů po hemityroidektomii byl výsledek statisticky významný. Nutno podotknout, že tento parametr je významně ovlivněn zvyklostmi pracoviště a tlakem na nemocniční lůžka. Nadto k prodloužení hospitalizace zpravidla dochází při nutnosti substituce pro pooperační hypokalcemii, jejíž výskyt je mimo techniku výkonu ovlivněn i dalšími faktory. V literatuře je uváděn trend tzv. jednodenní chirurgie, kdy pacient po odstranění štítné žlázy miniinvazivní technikou odchází po několikahodinové observaci domů (13).

V obou skupinách pacientů byl operační výkon indikován také pro diagnózu dobře diferencovaného karcinomu. V jednom případě jsme byli nuceni pro extrakapsulární šíření tumoru konvertovat MIVAT výkon na konvenční. Ani v jednom z dalších případů jsme nezaznamenali neočekávané překážky k provedení MIVAT techniky. MIVAT je obecně považován za bezpečnou techniku při operaci malých (T1 a T2), dobře diferencovaných karcinomů (24, 34). Miccoliho práce udává, že je MIVAT kontraindikován u medulárního či anaplastického karcinomu a dále u lokoregionálně se šířících karcinomů (23).

V literatuře je všeobecně přijímán názor, že délka operace MIVAT technikou převyšuje délku konvenčního výkonu (32), což jsme potvrdili pouze u hemityroidektomie, kdy byl výsledek statisticky významný oproti statisticky nevýznamnému rozdílu v délce totální tyroidektomie. Lombardi a kolektiv udávají srovnatelnou operační dobu pro konvenční i MIVAT techniku (19), Alesina a spoluautoři pak dokonce v prospektivním pozorování 497 pacientů s Graves-Basedovou chorobou popisují kratší čas pro provedení MIVAT ve srovnání s konvenční tyroidektomií (výsledek však nebyl statistický významný) (1). Délka MIVAT operace se samozřejmě zkracuje tak, jak roste zkušenost operatéra. Rio a spolupracovníci udávají učební křivku operatéra 25 tyroidektomií nutných k tomu, aby se zkrátila délka operace a snížil počet komplikací (6).

Otázka nízké pooperační bolestivosti a spotřeby analgetik byla v literatuře opakovaně diskutována a je považována za jeden z klíčových benefitů miniinvazivních technik (7, 25). V analyzovaném souboru jsme prokázali nižší pooperační bolestivost statisticky významnou v 6. pooperační hodině a vysoce statisticky významnou nižší pooperační spotřebu neopiátových analgetik u MIVAT-TTE skupiny. Mezi konvenčními a MIVAT-HTE výkony, přes relativně příznivý trend ve prospěch miniinvazivních výkonů, nebyl prokázán statistický rozdíl jak v pooperační bolestivosti, tak v užívání analgetik.

Světová literatura udává, že miniinvazivní operace, včetně MIVAT, nejsou spojené se zvýšeným rizikem komplikací. Dionigi a kolektiv udávají zvýšení bezpečnosti samotné MIVAT po provedení 30 lobektomií (8). V analyzovaném souboru jsme nezaznamenali žádnou trvalou hypoparatyreózu. Zároveň značná část přechodných hypokalcemií byla klinicky asymptomatická, což zpravidla nebývá řazeno mezi komplikace, zvlášť pokud chybí srovnání s předoperační kalcémií. Otázka četnosti méně častých komplikací, jako je paréza zvratného nervu či infekční komplikace, může být v tomto malém souboru pacientů jen obtížně diskutována.

K oběma případům přerušení zvratného nervu došlo při operaci tyroidálním expertem, v případě MIVAT pak za použití harmonického skalpelu. Oba případy byly řešeny okamžitou neurorafií. Přes dobrý funkční výsledek nedošlo u žádného z těchto pacientů k obnovení hybnosti hlasivky. Video-kymografické a videostroboskopické vyšetření prokázalo v obou případech postupnou synchronizaci slizničních vln při adaptaci hrtanu na změnu inervace. Díky provedené neurorafii nedošlo k atrofizaci a dalšímu zhoršování postavení hlasivek a jejich kontaktu. Nález přispěl k účinné rehabilitaci hlasu bez nutnosti provedení korekčních fonochirurgických výkonů (medializace hlasivky, augmentace). Videokymografické nálezy v iniciálním stadiu nijak nevypovídaly o další dynamice vývoje parézy. Jak parézy přechodné tak parézy trvalé měly obdobný nález. U přechodných paréz bez anatomického přerušení nervu však byla patrná lepší iniciální synchronizace průběhu slizniční vlny patrně v důsledku udržení klidového svalového tonu. Při kompletním obnovení hybnosti hlasivky došlo k úpravě videokymografických nálezů ad integrum. Nebylo prokázáno žádné jiné, např. parciální neurologické postižení zvratného či horního laryngálního nervu (15, 30).

Existuje všeobecný předpoklad, že miniinvazivní přístup redukuje pooperační krevní ztráty, což může být dále podpořeno využitím harmonického skalpelu (3, 20). Neexistuje však práce, která by tuto skutečnost kvantifikovala. V našem souboru jsme pozorovali statisticky nevýznamný pokles sekrece do aktivního sání u MIVAT skupiny. Jsme si vědomi několika problémů, které toto měření přináší, především nejasné definování tlaku v lahvi aktivního sání, eventuální použití různých typů lahví v průběhu několikaletého sledování, absence korelace s předoperačními koagulačními parametry a případnou antikoagulační terapií. Z tohoto pohledu by byla nutná prospektivní studie, zahrnující výše uvedené proměnné.

Za nepřímý ukazatel nižší pooperační krvácivosti po MIVAT výkonech může být považován počet pacientů, kteří se po operaci obešli bez aktivní drenáže. Alesina a kolektiv publikovali výsledky na souboru pacientů s Graves-Basedovou toxikózou, kdy uvádějí nižší počet drénů zavedených u MIVAT skupiny (1). Lai a spoluautoři uvádějí, že 94,1 % pacientů se po MIVAT operaci obešlo bez aktivního sání (16). Jakkoliv v naší práci též pozorujeme statisticky významný údaj stran nižšího počtu užitých drénů u MIVAT-HTE skupiny, je obtížné tento parametr standardizovat, jelikož vždy do rozhodnutí o zavedení či nezavedení drénu vstupuje zkušenost a sebevědomí operatéra.

ZÁVĚR

Miniinvazivní video-asistovaný přístup ke štítné žláze představuje dobře reprodukovatelnou operační techniku. Při obecném splnění indikačních a naopak vyloučení kontraindikujících kritérií je v současnosti vhodnou alternativou ke konvenční chirurgii. Z pohledu chirurga je hlavním benefitem video-asistovaného výkonu zvětšení a výborná přehlednost v operačním poli. Ke zvládnutí techniky je nutná dobrá kooperace operačního týmu a zvládnutí techniky endoskopického operování v oblasti krku. Ačkoliv nelze považovat indikační kritéria k provedení video-asistovaného výkonu za striktní, splňuje je jen kolem 10 % z pacientů směřujících k operačnímu zákroku na štítné žláze. Vždy je nutné odpovědné zvážení indikace a přínosu MIVAT výkonu. Mimo zlepšení kosmetického výsledku lze za hlavní potenciální přínos MIVAT považovat snížené krvácení v oblasti rány a nižší pooperační bolestivost, které ve svém důsledku mohou přispět ke zkrácení délky hospitalizace a rekonvalescence.

Poděkování

Práce byla podpořena projekty: IGA-MZČR, NS 9901-4 a Specifickým vysokoškolským výzkumem Univerzity Karlovy, č. 260510. Autoři děkují Bc. Iljovi Merunkovi za statistickou analýzu dat.

MUDr. Zdeněk Fík

Klinika ORL 1. LF UK a FNM

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: zdenek.fik@lf1.cuni.cz