Hodnocení reedukace hlasu po operaci benigních útvarů hlasivek

Súhrn

V období od srpna 2005 do února 2011 bylo na naší klinice operováno 132 pacientů s organickým postižením povrchové slizniční vrstvy hlasivek. Histologicky bylo verifikováno 48 hlasivkových uzlíků, 43 polypů, 28 edémů a 13 cyst. U sledovaného souboru 102 pacientů (39 uzlíků, 32 polypů, 21 edémů a 10 cyst) byla v pooperačním období aplikována hlasová reedukace a tento soubor byl srovnán se skupinou 30 operovaných pacientů (9 uzlíků, 11 polypů, 7 edémů a 3 cysty) bez následné reedukace hlasu. Operatér i foniatr v jedné osobě se v rámci pooperační péče snaží navodit správnou hlasovou techniku pomocí reedukačních cviků a pravidel hlasové hygieny. K vyhodnocení subjektivní změny hlasového projevu byl použit mezinárodní dotazník Voice Handicap Index (index hlasového postižení) a výsledky statisticky zpracovány. Dotazník obsahuje 30 otázek rozdělených do tří částí se zaměřením na kvalitativní hodnocení změny hlasového projevu subjektivně vnímané samotným pacientem před a po operaci a následné reedukaci. Oba soubory byly porovnány nejen mezi sebou celkově, ale i v korelaci sledovaných diagnóz a potvrzen efekt reedukační léčby. Schéma prezentuje sledování pacientů od diagnostiky, přes operační zákrok až po dlouhodobou reedukační terapii v rámci foniatrické hlasové péče. Všichni pacienti byli diagnostikováni, operováni a dosud i sledováni a dokumentováni stejným operatérem a na stejném pracovišti.

Klíčová slova:
hlas, mikrolaryngoskopie, reedukace hlasu, foniatr, benigní útvary.

ÚVOD

Hlavním nástrojem mezilidské komunikace je řeč a její nosný činitel - hlas. Jeho pravý charakter můžeme posoudit a ocenit jen při vzájemné osobní komunikaci. Aby požitek a informace, hlasem nám předávané, byly co nejkvalitnější a nejúčelnější, je nutné se o čistotu a specifičnost hlasu každého jedince starat. Hlasová funkce je lehce zranitelná, zvláště při nesprávném používání. Sdělení vychází především z praktických ambulantních a klinických zkušeností, z bohaté škály hlasových poruch a postojů pacientů k vlastnímu hlasovému projevu. Na souboru pacientů, léčených a sledovaných na našem pracovišti, bylo využito série dostupných reedukačních hlasových technik. Podstatou léčby mluvních i zpěvních poruch je narušení fixovaného nesprávného hlasového stereotypu a postupné vytvoření funkčních vztahů, odpovídajících individuálním hlasovým předpokladům. Ve zvolených terapeutických postupech se vychází z podstaty a filozofie hlasového projevu jako základního nástroje mezilidské komunikace.

CÍL A ZAMEŘENÍ PRÁCE

Cílem práce bylo zjistit, zda existuje pozitivní efekt hlasové reedukace v rámci komplexní hlasové terapie. Dále také posoudit, zda jsou signifikantní rozdíly u obou souborů pacientů s diagnózou benigních organických útvarů povrchové vrstvy hlasivek. Práce byla zaměřena na následné cíle:

1. subjektivní hodnocení změny pacientova hlasového projevu dle dotazníku hodnocení změn hlasového projevu před a po operaci a reedukaci s přihlédnutím k jednotlivým diagnózám,
2. význam specifikace částí dotazníku VHI v korelaci s hodnocením pacienta,
3. efekt a význam reedukační pooperační fáze pro vytvoření správného hlasového návyku jako prevence recidivy organických změn hlasového ústrojí.

METODIKA

V období od srpna 2005 do prosince 2010 bylo diagnostikováno, operováno a léčeno 102 pacientů (74 žen a 28 mužů) s benigními útvary povrchové vrstvy hlasivek (39 hlasivkových uzlíků, 32 polypů, 21 edémů a 10 cyst). Všichni pacienti uvedené skupiny byli odoperováni a následně léčeni hlasovou reedukací podle cíleného algoritmu. Tento soubor byl porovnán s kontrolní skupinou 30 pacientů (17 žen a 13 mužů), rovněž s histologickou verifikací benigních útvarů povrchové vrstvy hlasivek (9 hlasivkových uzlíků, 11 polypů, 7 edémů a 3 cysty). Tito pacienti byli operováni dle zavedených pravidel, ale nepodstoupili žádnou další hlasovou reedukaci (tab. 1, tab. 2). Organické změny povrchu hlasivky - histologicky byly verifikovány hlasivkové uzlíky, polypy, edémy a cysty. Tyto vykazují nejen stejný nebo podobný způsob vzniku, ale i lokalizaci růstu v místě povrchové epiteliální části hlasivky (2, 17, 18, 21).

Pacienti v obou souborech podstoupili reedukační terapii a byli hodnoceni za stejných podmínek formou české verze mezinárodního dotazníku Voice Handicap Index (14, 31). Dotazník je sestaven z 30 otázek ve třech částech - fyzické, funkční a emoční. Každá má pět možností odpovědí: 0 - nikdy, 1- téměř nikdy, 2 - někdy, 3 - téměř vždy, 4 – vždy (tab. 5). Do dotazníkových tabulek s číselným vyjádřením byly zaznamenávány hodnoty dle uvedené škály a předepsané legendy. Pacienti subjektivně hodnotili a odhadovali stav vlastního hlasu dle číselné škály a jeho dopad na běžné životní situace před operací a po reedukační části léčby. V uvedeném dotazníku byla hodnocena změna pacientova pohledu na vlastní hlas nejen na základě radikálního chirurgického zásahu do tkáně hlasivky, ale především po období navození nových hlasových návyků za pomocí využití reedukačních schémat (tab. 3).

Z dotazníku byly dle stupnice hodnoceny u každé otázky počty pozitivních odpovědí ve vztahu před léčbu a po léčbě, tedy po operaci s následnou reedukací hlasu u sledované skupiny pacientů, kde byla reedukační technika použita. U kontrolního souboru, kde hlasové reedukace nebylo použito, byl tento stav dle stejných kritérií v dotazníku hodnocen v časném pooperačním období. Počty pozitivních odpovědí, uvedené v tabulce, vyjadřují subjektivní vnímání efektu dané struktury terapie samotným pacientem a nezohledňují žádná objektivní vyšetření (tab. 6, tab. 7).

Rozdíly v hodnotách byly sečteny a přepočet pozitivních odpovědí tabulárně zaznamenán. Numerické hodnoty obou souborů byly přepočteny na průměrný poměr, a to jak celkově, tak i pro jednotlivé části dotazníku. Obě skupiny byly pak porovnávány mezi sebou i z hlediska jednotlivých diagnóz a vlivu hodnocení ve všech třech částech dotazníku (tab. 8 - tab. 11). K vyhodnocení byly použity tyto statistické testy (30):

• aritmetický průměr (x̄), střední chyba (směrodatná odchylka ) průměru ( S.E.M.) a variační rozpětí ( R) pro statistické zhodnocení obou sledovaných skupin pacientů v závislosti na jednotlivých diagnózách i hodnocených částech dotazníku VHI;
• analýza variance k porovnání pozitivních odpovědí u dotazníku VHI pro závislost obou hodnocených souborů na diagnózách;
• dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů k porovnání rozdílů středních hodnot souboru s reedukací vůči souboru bez reedukace;
• dvouvýběrový párový t-test na střední hodnotu pro statistické porovnání dílčích částí dotazníku u jednotlivých diagnóz.

TERAPEUTICKÉ POSTUPY

Důležitým prvotním krokem je obecné poučení pacienta. Zahrnuje nejen rozbor základního onemocnění v rovině diagnostické, ale i v rámci způsobu vzniku a následné prevence a také diskuse o smyslu a významu navrhované další terapie.

Předoperační fáze. V anamnéze se kladl důraz na charakter hlasového projevu, délku a tíži postižení, včetně přímých i nepřímých souvislostí, které k danému stavu vedly a dále jej doprovázejí. Typický mužský pacient je středního až vyššího věku, kuřák, mnohdy alkoholik s hlasovým vytížením a nesprávnou hlasovou technikou. Kombinuje se kvantitativní i kvalitativní složka postižení hlasu, podepřená pobytem v prašném nebo hlučném prostředí. Náhlé zhoršení při recidivujících infekcích dýchacích cest. Typická pacientka je středního až vyššího věku, mnohdy hlasová profesionálka se sklony k příležitostnému kouření a s vystupňovanou funkční poruchou hlasu, která po letech rezultovala v organické postižení hlasivek se změnou hlasového projevu, alterovanou infekcí při prochlazení. Řada mladých pacientů je kombinací obou předchozích typů jen s malými odchylkami, které právě potvrzují uvedená pravidla. Obecně platí, že operováni by neměli být pacienti s infekcí či s obrazem zánětlivých změn v oblasti hlasového aparátu.

Základní otorinolaryngologické a foniatrické vyšetření je vedle anamnézy základem dalšího postupu. Mnozí z postižených mají neléčená přidružená onemocnění, která přímo i nepřímo souvisejí se současnými hlasovými problémy. Jejich včasná diagnostika a cílená léčba pak předchází řešení samotné hlasové problematiky. Jedná se o sinusitidy, otitidy, tonzilitidy, výskyt adenoidní vegetace, nádorové postižení mimo hlasový trakt a celková onemocnění. Při cíleném laryngoskopickém vyšetření byla použita rigidní zvětšovací optika, napojená na videopřehrávač a nálezy ukládány do programové databáze. Laryngoskopický nález byl hodnocen v přehledném zvětšení k upřesnění rozsahu a charakteru postižené tkáně. V případě nepříznivých anatomických poměrů byla využita flexibilní laryngoskopická optika.

Operační fáze. V celkové anestezii byl zaveden pevný laryngoskopický tubus a připojen mikroskop. Po nastavení optiky mikroskopu a cíleném zaostření nitra hrtanu byla odstraněna patologická tkáň z hlasivek v souladu s pravidly současné fonochirurgie (4, 7, 13, 24, 35). Respektování jednotlivých vrstev je nezbytným předpokladem pro zachování oscilační a vibrační schopnosti sliznice hlasivky. Veškerá intaktní epiteliální vrstva musí být zachována a je nutné se vyvarovat postižení hlubších vrstev.

Pooperační fáze. Do druhého dne od výkonu se hodnotil pooperační nález, týden po propuštění pak kontrolní laryngoskopií a tento nález byl zaznamenán do databáze. V tuto dobu většinou ještě přetrvávaly typické pooperační změny. V rámci medikamentózní terapie byla aplikována antiedematózní medikace (Aescin 3x2 tablety denně) po dobu do zřejmého ústupu pooperačního prosáknutí tkáně hlasivky. Doplňkově byla aplikována inhalační kůra Vincentkou, dále antihistaminikum celkově, případně v kombinaci s lokální léčbou (dekongescens + lokální antibiotikum).

Od druhého týdne po operaci, kdy již ustupují pooperační změny v tkáni, byla zahájena terapie formou edukace pacienta k provedení reedukační fáze léčby. Cílem bylo dosáhnutí správné hlasové techniky a nových návyků v hlasovém projevu. Je-li lokální nález příznivý a motivace pacienta dostatečná, přecházíme k nadstavbové části, hlasové reedukaci pomocí uvedených technik (tab. 4), přičemž je pacient podrobně instruován (8, 10).

Reedukační fáze je nadstavbou základních pravidel, která jsou závazná pro všechny pacienty po operacích hlasivek. Tedy nejen pro ty, kteří se svým hlasem mají snahu dál pracovat. Terapeutické sezení má svá pravidla a vždy je nutno mít dostatek času a klidné prostředí. Vysvětlení a předvedení jednotlivých cviků má být zřetelné, jasné a opakované. Nejprve byl cvik pacientovi popsán slovně a v další fázi předveden. Následně se snažil o reprodukci pacient sám až do doby, kdy byl cvik správně zopakován. Pak se přešlo k dalšímu podobnému nebo složitějšímu cviku. Při každém sezení byla předvedena jen část cviků, nikoli celá sestava. Snížilo se tak riziko pacientovy chybné reprodukce již naučeného (15).

V rámci komplexního programu techniky reedukace hlasu byla vhodná i sebekontrola dechu a rezonance formou cvičení vleže, s hlubším nádechem do břicha a postupným prodlužováním plynulého výdechu bez fonace (16).

Následné hodnocení lokálního stavu nepřímou i přímou laryngoskopií vedlo k potvrzení efektu proběhlé léčby. U obou souborů byl všem pacientům po ukončení terapie předložen dotazník VHI (tab. 5), jež vyplnili dle předložené legendy. U sledované skupiny byl hodnocen až po ukončení hlasové reedukace a stabilizace hlasového projevu. U kontrolní skupiny po operaci a zhojení hlasivky. Pacienti kontrolního souboru neabsolvovali reedukační terapii hlasu. Výsledky z dotazníků byly vyhodnoceny a zaevidovány do statistických tabulek. Akustická objektivizace hlasového projevu nebyla prováděna.

VÝSLEDKY

Ve výsledcích bylo hodnoceno celkově 102 pacientů po operacích benigních ložiskových útvarů epiteliální vrstvy hlasivek (39 hlasových uzlíků, 21 edémů, 32 polypů a 10 cyst). Všichni pacienti souboru byli následně podrobeni hlasové reedukaci. Sledovaný soubor pacientů po operaci a následné hlasové reedukaci byl porovnán s kontrolní skupinou 30 operovaných pacientů (9 hlasových uzlíků, 11 polypů, 7 edémů a 3 cysty), avšak bez přídatné hlasové reedukace. Oba soubory byly hodnoceny na základě výsledků mezinárodního dotazníku VHI (tab. 5). Efekt terapie byl porovnán jak celkově, tak i s ohledem na zastoupení diagnóz a rozložení dle částí dotazníku (část fyzická, funkční a emoční). Výsledné hodnoty u jednotlivých pacientů jsou uvedeny v přílohách a výsledky souborů zpracovaných dat v tabulkách.

Efekt léčby s využitím reedukace je u sledovaného souboru zřejmý z průměrných pozitivních odpovědí (tab. 6). V celkovém hodnocení jsou u sledovaného souboru uvedené průměrné hodnoty 35. U kontrolního souboru (tab. 7) pak průměrné poměrové pozitivní odpovědi v hodnotě 34. U jednotlivých částí dotazníku je u sledovaného souboru v části fyzické průměrná hodnota pozitivních odpovědí 14, v části funkční hodnota 11 a u emoční části hodnota 11 průměrné poměrové pozitivní odpovědi. Není bez zajímavosti, že u všech sledovaných diagnóz je přibližně vyrovnaná variabilita ve všech modalitách dotazníku.

U kontrolní skupiny (tab. 7) byla ve fyzické části vykázána hodnota 15, u části funkční hodnota 9 a u emoční pak 9 průměrné pozitivní odpovědi z dotazníku. Na rozdíl od sledovaného souboru je u kontrolního souboru, s výjimkou výsledků u diagnózy hlasivkový uzlík, vyšší variabilita získaných hodnot (tab. 6).

Všechny skupiny vykazují dle hodnocení výrazný pozitivní efekt v subjektivních odpovědích na každou z jednotlivých částí předloženého dotazníku. Celkově jsou skupiny srovnatelné a v hodnocení podle jednotlivých částí dotazníku je u obou souborů patrný vyšší hodnocený průměr první části, obsahující otázky s fyzickou problematikou hlasových poruch před a jejich následků po léčbě (tab. 6, tab. 7). Dle statistického hodnocení analýzy variance (tab. 8) se u obou souborů (pacienti s reedukací a bez následné reedukace) neprokázala závislost výsledků z dotazníků (α =0,05) na jednotlivých diagnózách. Tento výsledek je překvapivý zejména u kontrolního souboru (tab. 7), kde nalezneme největší rozpětí rozdílu mezi výsledky u diagnóz hlasivkový uzlík 27 a cysta 55. Naopak ve sledování závislosti výsledků na částech předkládaného dotazníku byla prokázána pozitivita efektu překračující kritickou hodnotu, především u kontrolního souboru (tab. 9).

Zásadní je porovnání sledovaného a kontrolního souboru, tedy výsledků uvedených v tabulkách 6 a 7. Největší rozdíly byly nalezeny u diagnóz hlasivkový uzlík zvýšení (35 vůči 27 u kontrolního souboru) a u cysty naopak snížení (38 vůči 55). Metodou párového t-testu s nerovností rozptylů (tab. 9) však bylo prokázáno, že neexistuje významný (α = 0,05) rozdíl mezi pacienty s reedukací a bez následné reedukace. Toto platí jak celkově, tak i u jednotlivých diagnóz.

Ve sledovaném souboru (tab. 6) byly rozdíly průměrných hodnot jednotlivých částí dotazníku testovány dvouvýběrovým párovým t-testem (tab. 10). Jako statisticky významné (α = 0,05) se jeví rozdíly mezi částí fyzickou a funkční a částí fyzickou a emoční. U jednotlivých diagnóz pak byly získány obdobné výsledky pouze v případě hlasivkových uzlíků a polypů.

U kontrolního souboru (tab. 7) byly rovněž rozdíly průměrných hodnot jednotlivých částí dotazníku testovány dvouvýběrovým párovým t-testem (tab. 11). Jako statisticky významné (α = 0,05) se jeví rozdíly mezi částí fyzickou a funkční a částí fyzickou a emoční. U všech diagnóz pak byly získány obdobné výsledky, s výjimkou cysty mezi částí fyzickou a funkční. Z jednotlivých výsledků vyplývá, že efekt následné reedukační terapie hlasu v rámci celkové léčby není významnějším doplňkem a nevykazuje statisticky významné rozdíly oproti skupině pacientů léčených pouze operační technikou.

DISKUSE

V průběhu terapie se objevila řada otázek, vycházejících nejen ze spektra daného souboru, ale hlavně z individuální osobnosti každého jednotlivého pacienta. Problematika terapie hlasových poruch vyplývá i z konkrétní praxe naší ambulance. Hodnocení léčby lze prezentovat několika způsoby. Využili jsme jednoduchého a dostupného schématu subjektivního hodnocení samotnými pacienty. Průběh léčby i hodnocení byly ovlivněny řadou skutečností, které vyplývají z charakteru a zvoleného způsobu terapie. Mezi příčiny, vedoucí k ovlivnění hodnocení příslušného dotazníku, patří:

• subjektivní pohled každého pacienta na stav vlastního hlasu před i po operaci a reedukaci,
• rozdílné chápání formulace otázek v jednotlivých částech dotazníku,
• rozdílná zainteresovanost pacientů ve vztahu k efektu léčby,
• přístup pacienta k doporučené léčbě a potřebě další péče,
• správná interpretace reedukačních cvičení ze strany lékaře – terapeuta,
• správnost provedení a patřičné dodržování doporučených cvičení pacientem.

Přeložená verze dotazníku byla několikrát upravována s cílem dosažení co nejlepší orientace při jeho vyplňování pacientem. Dle kritérií se kladl důraz hlavně na srozumitelnost otázek a jednoznačnost každého dotazu, včetně konzistentnosti v použitých výrazech. Z výsledků vyplývá, že ne všechny části dotazníku vykazují výsledkovou rovnováhu. Největší pozitivita byla v první části, zaměřené na fyzický charakter otázek, než u částí funkční a emoční i dle sledovaných diagnóz. Nabízí se myšlenka, zda výše uvedená kritéria pro srozumitelnost a pochopení dotazníku se neuplatnila právě jen v úvodní (fyzické) části dotazníku. Může za to i fakt, že dotazy zde formulované jsou pro pacienta zřejmě více signifikantní vůči jeho odpovědi a nejlépe evokují pacientovo subjektivní hodnocení změny vlastního hlasu. Klíčovou roli rozdílu zde mohou hrát i jiné faktory. Například zvýšená koncentrace dotyčného pacienta na první sadu dotazů a jejich vyplňování, jež pak přechází u dalších částí v jistou rutinu odpovědí a nezřídka i snahu rychle lékaři vyhovět. Svou roli může sehrát i stupeň momentální nálady pacienta, spěch, a tím i nesoustředěnost na odpovědi některých podobně formulovaných dotazů ve funkční a emoční části.

Významné je statistické vyhodnocení jednotlivých součástí dotazníku i jejich přínos k celkovému efektu léčby obou souborů. Ve výsledcích není podstatný rozdíl v cíleném efektu léčby mezi muži a ženami, stejně tak i v závislosti na charakteru postižení a délce terapie, která by neměla hrát zásadní roli. Z věkového průměru 47 let (ženy 49, muži 45 let) je zřejmé, že obvykle se jedná o pacienty v nejproduktivnějším věku. Tím se potvrzuje vhodnost zvolené strategie léčby a péče o hlas. Lékař i pacient si upřesní a hlavně uvědomí žádaný efekt operace, ale i význam reedukace v hlasové terapii. Na základě definovaných změn v charakteru mluvního projevu je pak nemocný více motivován k udržení nově vytvořených a naučených hlasových stereotypů. Statistické nepotvrzení pozitivity reedukace může být dáno nejen velikostí a rozmanitostí sledovaného souboru, ale i vedením reedukace, nebo nesprávnou reprodukcí terapie pacientem.

Z průběhu léčby zjišťujeme, že:

• Hlasoví profesionálové, především učitelé základních škol, se v reedukační fázi dostávají do potíží. Nemohou udržet nově vytvořený hlasový stereotyp, jelikož charakter jejich práce jim nedovoluje dodržení pravidel hlasového klidu. Děti a mládež přece nemohou plně chápat a vždy plně respektovat problematiku hlasových obtíží svého učitele. Na jedné straně se snažíme motivovat pedagoga k vhodnému hlasovému odpočinku a novým návykům správného vedení hlasu. Víme, že druhá strana mince je opětovné hlasové přetížení ve formě typické komunikace se žactvem (5, 32, 33).
• Skutečnosti spojené s reedukační terapií, které nelze podstatně ovlivnit nebo omezit. Rizikové pracovní prostředí (prach, kouř, chlad, pára, hluk), časové omezení (pracovní doba, rodina, studium), technické vlivy (klidné prostory ke cvičení). Podobně i pacienti, kteří pracují v rizikovém prostředí, ale hlas přímo nepoužívají jako pracovní prostředek (hlučné, prašné, chladné provozy). Je otázkou, zda jejich motivace bude po operaci dostatečná. U dotyčných jedinců dochází k přiměřené hlasové stabilizaci, ale forma a charakter práce a pracovního prostředí se nemění (25).
• Skupina pacientů s chronickým postižením hlasivek, případně onkologičtí pacienti, kteří po operačním řešení vidí prioritu ve sledování a léčbě základní diagnózy, nikoliv v další hlasové úpravě, i když je i nadále možná a vhodná. Do skupiny pacientů s částečně negativním postojem ke zlepšení hlasové funkce reedukací se řadí i ti, kteří chtějí odborným laryngoskopickým vyšetřením především získat jistotu, že nemají onkologické onemocnění v podobě zhoubného nádoru hlasového aparátu. Podobným způsobem mohou reagovat i pacienti psychicky alterovaní a někteří lidé důchodového věku, u nichž je motivace k úpravě hlasové funkce více než sporná (3, 6).
• Prakticky neomezeně definovaná délka léčby. Může být prodloužena pooperačním hojením tkáně, pro různou délku ústupu prosáknutí a otoku, případně reparací tkáně v jizevnatém terénu. Primárně tedy záleží na velikosti a charakteru původní patologie tkáně hlasivky a také na kvalitě operačního zákroku. Někdy je problémem určení adekvátní hranice velikosti postižení a posouzení situace, kdy je vhodné se přiklonit ještě ke konzervativní léčbě a reedukaci, a stavu, kdy je indikováno operační řešení. Ze zkušeností naší ambulance se přikláníme u hraničních situací spíše k operačnímu řešení. Vycházíme z toho, že pacient má určité potíže většinou delší dobu a hlavně na základě svých charakterových zvyklostí a jen těžce mění své stereotypy. Případný promarněný čas neúspěšnou předoperační reedukací pak raději využíváme v pooperačním období k následné reedukaci (19, 26, 29).
• Zohlednění individuální tvorby chyb pacientů v reedukační technice. Hlavně ti, kteří nedisponují hlasovou jistotou a nadáním. Ne každý zvládá správnou interpretaci hlasového cvičení a může díky různým vlivům (rodina, partner, média) vlastní tvorby sklouznout k nesprávnému cvičení, mající za následek prodloužení léčby. Nejčastější chyby a problémy v průběhu reedukační terapie bývají tvrdé hlasové začátky, změny v intonaci, neadekvátní a nepřesná reprodukce předvedeného, brzká hlasová únava, nedostatečné využití rezonančních prostor, přetrvávající infekce, kouření, stálé návykové pokašlávání, nedostatečná motivace a odrazení z prvního neúspěchu. Dále pak nepravidelné kontroly, nevyužití hlasového potenciálu a vliv přidružených onemocnění (12, 22).

Prací s hlasem po operačních zákrocích se zabývala i řada zahraničních pracovišť. Někteří autoři využívají specifičnosti a výtěžnosti dotazníku k vyhodnocení i funkčního postižení hlasového aparátu, například v hodnocení stavu v závislosti na stupni postižení i histologickém původu změn či korelace mezi velikostí organického útvaru (20, 27). Další v kombinaci s objektivním akustickým měřením změny hlasového projevu (9), kdy i hodnocení v indexu hlasového postižení určuje strategii a směr následné reedukační terapie, nebo je sledována úroveň změny hlasového projevu v korelaci s úrovní a kvalitou života (23). Zajímavým pohledem je srovnání změny pacientova hlasového projevu, hodnoceného dotazníkem v korelaci s vnímáním jeho partnera nebo rodinných příslušníků (36). Mnoho referencí poukazuje na řešení nejen v rámci rozdílnosti histologického nálezu, ale i charakteru národnostních etnik (1, 11, 28, 34).

Z vyhodnocení uvedených souborů vyplývá několik skutečností pro využití v klinické i ambulantní praxi. Organické změny povrchové struktury hlasivek vznikají jako důsledek dlouhodobě funkčně přetíženého a chybně používaného hlasu. Sledované změny mají společný nebo podobný nejen způsob, ale i charakter původu vzniku. Z uvedeného vychází i doporučení pro praxi, kde nelze ve všech případech aplikovat pravidla hlasové pooperační reedukace. Jedná se především o situace, kdy pacient nemá zájem o další terapeutické kontroly, nezvládá správnou reprodukci reedukačního schématu, nebo kdy i cílená snaha o nápravu hlasového projevu nejeví jednoznačnou efektivitu.

O možnosti další specifické terapie pro zlepšení hlasové techniky by měli být pacienti s organickým postižením hlasivek předem informováni. Celou léčbu by mělo předcházet poučení pacienta o charakteru a cíli terapie a také informovaný souhlas, který ve sledovaném ani kontrolním souboru nebyl předložen. Reedukace hlasu může být pro pacienta vítanou možností ke zlepšení hlasového projevu a následnému snížení pravděpodobnosti recidivy původního stavu. Nicméně charakter navrhované léčby a praktikované techniky nemusí pacientovi vždy plně vyhovovat, stejně jako jejich časová náročnost. Efekt reedukační léčby bývá přísně individuální a nemusí být vždy dle představ pacienta a lékaře.

Celková terapie může být doplněna objektivním vyšetřením, jehož výsledky efekt reedukace upřesní. Nicméně v případě negativních hodnot mohou také pacienta od další časově a technicky náročné léčby i odradit. Z uvedeného vyplývá, že pacient by měl být s nabízenými možnostmi obeznámen, ale nesmí nabýt dojmu, že je nucen do terapie, která již nevykazuje pro jeho hlasový projev v rámci sociální komunikace žádná další pozitiva. Oficiální pravidla a kritéria k rozhodnutí o ukončení léčby neexistují a jsou dána vzájemným konsenzem mezi lékařem a pacientem. Dalším podstatným faktem je hlasové uplatnění pacienta v jeho profesním životě.

ZÁVĚR

Dle výsledků byly ve všech sledovaných aspektech u pacientů obou souborů vykázány výrazné hodnoty pozitivních odpovědí na předložené otázky. Celkově byly obě skupiny srovnatelné, a i když byl kontrolní soubor pacientů relativně malý, rozložení sledovaných modalit početně a poměrově nerovnoměrné, přesto byly vykázány hodnoty na úrovni statistické významnosti.

V rámci jednotlivých diagnóz byly vykázány vysoce pozitivní hodnoty odpovědí, avšak bez překročení hladiny statistické významnosti z důvodů velkého rozptylu a malého rozsahu kontrolní skupiny. Zásadní je porovnání výsledků sledovaného a kontrolního souboru u jednotlivých diagnóz, kde byly získány pozitivní výsledky a největší rozdíly u hlasivkových uzlíků a polypů.

V hodnocení dle dílčích částí dotazníku byl u obou souborů patrný vyšší průměr první části, obsahující otázky s fyzickou problematikou hlasových poruch, a to i v poměru k části funkční a emoční. Ve sledovaném souboru byly rozdíly mezi částí fyzickou a funkční a částí fyzickou a emoční statisticky významné. Obdobně byly statisticky významné rozdíly mezi částí fyzickou a funkční a částí fyzickou a emoční u souboru kontrolního. V hodnocení závislosti výsledků na částech předkládaného dotazníku byla prokázána pozitivita efektu překračující kritickou hodnotu, především u kontrolního souboru.

Hodnocení výsledků obou srovnávaných souborů sice potvrdilo význam pooperační hlasové reedukace, i když z jednotlivých statistických výsledků vyplývá, že efekt reedukační terapie hlasu není podstatný. Nevykazuje totiž statisticky významné rozdíly oproti skupině pacientů léčených pouze operační technikou. Nicméně u subjektivního hodnocení pacientem dle dotazníku VHI byl naopak efekt jednoznačně prokázán a potvrzen významný rozdíl mezi pacienty léčenými reedukací a souborem bez následné hlasové léčby.

MUDr. Petr Staněk

Klinika ORL FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: petr.stanek@fnusa.cz