Peritonzilární komplikace akutních zánětů patrových tonzil (retrospektivní studie)

Súhrn

Úvod:
Autoři prezentují soubor hospitalizovaných pacientů s peritonzilárními komplikacemi v období let 2003–2012. Cílem práce bylo porovnat jednotlivé typy léčby a data využít k optimalizaci terapie.

Výsledky:
Ve sledovaném období bylo pro peritonzilární komplikaci angíny hospitalizováno 587 pacientů, děti tvořily 29 % souboru. V 67 % případů byl prokázán jednostranný peritonzilární absces, 32 % pacientů bylo léčeno ve stadiu flegmóna, v 1 % byl prokázán oboustranný peritonzilární absces. Analýzou zánětlivých markerů jsme neprokázali statistický rozdíl v hodnotách CRP (p = 0,25) i Leu (p = 0,88) mezi skupinami peritonzilární flegmóny a peritonzilární absces. Při porovnání dětí (0-18let) a dospělých s peritonzilární komplikací jsme zjistili statisticky významný rozdíl v hodnotě CRP (p = 0,0037), ne však v hodnotě Leu (p = 0,36). V případě peritonzilární flegmóny jsme parenterálně v monoterapii podali převážně chráněné aminopeniciliny (58 %) a penicilin (26 %). Peritonzilární absces byl léčen parenterálně převážně v monoterapii penicilinem (60 %) a chráněnými aminopeniciliny (30 %). První ataka peritonzilární flegmóny byla v 90 % řešena konzervativně, v 8 % jednostrannou tonzilektomii, ve 2 % oboustrannou tonzilektomii. První ataka peritonzilárního abscesu byla řešena ve 34 % jednostrannou tonzilektomii, ve 32 % oboustrannou tonzilektomií, ve 31 % incizí abscesu, ve 3 % došlo ke spontánní perforaci před lékařským ošetřením a v 0,3 % punkcí a opakovanou aspirací abscesu. Ze 118 pacientů, kteří byli léčeni incizí peritonzilárního abscesu, došlo k recidivě peritonzilární komplikace u 14 (12 %) pacientů. Ze 165 pacientů léčených konzervativně pro flegmónu jich pro recidivu bylo přijato 13 (8 %). Ze 135 pacientů po jednostranné tonzilektomii byli pro recidivu přijati 3 (2 %). V případě recidivy peritonzilární komplikace byla u všech dětí provedena tonzilektomie, u dospělých pacientů v 86 %. Krvácení po tonzilektomii bylo zjištěno u 22 (7 %) dospělých pacientů operovaných pro peritonzilární komplikaci.

Závěr:
V léčbě peritonzilární komplikace upřednostňujeme penicilinová antibiotika. Při volbě způsobu drenáže peritonzilárního abscesu postupujeme vždy individuálně s přihlédnutím k věku, celkovému stavu a přání pacienta. V případě konzervativní terapie je riziko recidivy peritonzilární komplikace 8–12 %, tonzilektomie přináší nižší riziko recidivy onemocnění, avšak prodlužuje hospitalizaci a přináší riziko pooperačního krvácení (v 7 %). V případě recidivy peritonzilární komplikace vždy doporučujeme tonzilektomii

Klíčová slova:
peritonzilární absces, peritonzilární flegmóna, angína

ÚVOD

Komplikace angíny rozdělujeme na místní a celkové. Zatímco celkové komplikace, jako revmatická horečka, endokarditida, glomerulonefritida či septická angína, jsou v éře antibiotické terapie již velmi vzácné, s místními komplikacemi se stále běžně setkáváme v každodenní praxi. Průnikem infekce do peritonzilárního prostoru dochází k rozvoji peritonzilární flegmóny se zarudnutím a prosáknutím tonzily i patrových oblouků, které jsou hybné. Při vytvoření pyogenní membrány se zánětlivý proces ohraničí ve formě peritonzilárního abscesu, kdy bývají oblouky omezeně pohyblivé až nehybné, může být ankylostoma. Peritonzilární flegmónu od abscesu lze odlišit aspirační punkcí peritonzilárního prostoru. V případě dalšího šíření zánětu mimo peritonzilární prostor se rozvíjí závažnější komplikace angíny, které patří do skupiny hlubokých krčních zánětů.

V  práci jsme se zaměřili na peritonzilární komplikace angíny. Cílem práce bylo porovnat jednotlivé typy léčby a data využít k optimalizaci terapie uvedených komplikací.

Materiál a metodika

Do retrospektivní studie byli zařazeni pacienti hospitalizovaní na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku v Hradci Králové v letech 2003 – 2012 s diagnózou peritonzilární flegmóny a peritonzilárního abscesu.

V souboru jsme hodnotili věk a pohlaví pacientů, typ komplikace, antibiotickou léčbu (perorální, parenterální, monoterapie, kombinace). Dále jsme sledovali zánětlivé parametry, hodnotu leukocytů (Leu), C-reaktivního proteinu (CRP), délku hospitalizace, krvácení po tonzilektomii. Sledovali jsme typ terapie (konzervativní či chirurgická) a výskyt recidivy onemocnění ve vztahu k provedení léčbě primárního onemocnění. U pacientů léčených tonzilektomií jsme sledovali výskyt pooperačního krvácení. Ke statistickému zpracování byly použity testy: independent-samples t-test, Mann-Whitney test, paired-samples t-test. Mikrobiologické vyšetření v případě peritonzilárního abscesu není na našem pracovišti standardně prováděno a nebylo hodnoceno.

Výsledky

Ve sledovaném období bylo hospitalizováno na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN Hradec Králové celkem 587 pacientů s peritonzilární komplikací ve věku od 3 do 83 let, celkem 229 (39 %) žen a 358 (61 %) mužů. Dětí do 18 let bylo 168 (29 %). Vzhledem k tomu, že 30 pacientů bylo pro recidivu znovu hospitalizováno, je celkový počet hospitalizací, a tedy případů, 617. Průměrný věk činil v celém soboru 30 let, medián 28 let. Průměrný věk žen činil 30 let, medián 24 let. Průměrný věk mužů činil 32 let, medián 29 let. Pacienti byli ošetřeni 414krát (67 %) pro jednostranný absces a 197krát (32 %) pro jednostrannou flegmónu a 6krát (1 %) pro oboustranný peritonzilární absces. Doba hospitalizace u pacientů s peritonzilární flegmónou byla průměrně 5 dnů. Ve skupině peritonzilárního abscesu byla doba hospitalizace průměrně 6 dnů.

Zánětlivé markery

U všech pacientů s peritonzilární flegmónou byla vstupní hodnota CRP průměrně 96 mg/l, hodnota Leu průměrně 14,5 x 109/l. Ve skupině peritonzilárního abscesu byla vstupní hodnota CRP průměrně 90 mg/l, hodnota Leu průměrně 14,4 x 109/l. Statisticky nebyl prokázán rozdíl v hodnotách CRP (p=0,25) ani Leu (p=0,88) mezi skupinou peritonzilární flegmóna a peritonzilární absces.

Při porovnání dětí (0-18 let) a dospělých s peritonzilární komplikací jsme zjistili vyšší hodnoty CRP u dospělých (průměr 105 mg/l), než u dětí (průměr 76 mg /l), rozdíl byl statisticky významný (p=0,0037). Naproti tomu, v hodnotách Leu rozdíl mezi skupinou dětí (průměr 14,7 x 109/l) a dospělými (průměr 13,9 x 109/l) nebyl statisticky významný (p=0,36).

Terapie antibiotiky

U všech pacientů hospitalizovaných s peritonzilární flegmónou byla antibiotická léčba parenterální. U většiny pacientů (98 %) byla zvolena terapie jedním typem antibiotika. Nejčastěji byly voleny chráněné aminopeniciliny (114krát, 58 %), dále penicilin (52krát, 26 %), makrolidy (11krát, 6 %), cefalosporiny (8krát, 4%), linkosamidy (6krát, 3 %), chinolony (2krát, 1 %). Dvojkombinace antibiotik byla volena jen u čtyř pacientů (2 %) a použita kombinace chráněného aminopenicilinu a aminoglykosidu (3krát), penicilinu a aminoglykosidu (1krát). Perorální léčbu u hospitalizovaných pacientů s peritonzilární flegmónou jsme neindikovali.

V léčbě peritonzilárního abscesu jsme volili parenterální terapii antibiotikem v monoterapii v 96 %. Nejčastěji byl podáván penicilin (250krát, 60 %), dále chráněné aminopeniciliny (125krát, 30 %), makrolidy (13krát, 3 %), cefalosporiny (10krát, 2,4 %), linkosamidy (5krát, 1,2 %) a chinolony (1krát, 0,2 %).

Dvojkombinace antibiotik byla indikována u 10 pacientů, nejčastěji chráněné aminopeniciliny v kombinaci s aminoglykosidy (7krát, 1,8 %), výjimečně penicilin s aminoglykosidy (1krát, 0,2 %) a chráněný aminopenicilin s metronidazolem (2krát, 0,5 %).

Perorální léčba peritonzilárního abscesu byla indikována v 6 případech (1,4 %), častěji se podávaly makrolidy (5krát), 1 pacient byl léčen perorálním aminopenicilinem.

Konzervativní a chirurgická terapie

První ataka peritonzilární komplikace:

V případě první ataky peritonzilární flegmóny (166 případů) bylo 90 % pacientů léčeno konzervativně, u 8 % pacientů byla provedená tonzilektomie jednostranná, ve 2 % tonzilektomie oboustranná.

První ataka peritonzilárního abscesu (330 případů) byla u 6 pacien­tů (2 %) oboustranná. U 324 jednostranných abscesů byla nejčastější léčebnou modalitou tonzilektomie (66 % pacientů). 109 pacientů (34 %) podstoupilo jednostrannou tonzilektomii, 103 pacientů (32 %) oboustrannou tonzilektomii, 101 pacientů (31%) bylo léčeno incizí abscesu bez tonzilektomie, 1 pacient (0,3 %) byl léčen punkcí a opakovanými aspiracemi abscesu a u 10 pacientů (3 %) došlo ke spontánní perforaci abscesu před lékařským ošetřením. U oboustranných abscesů byla 1krát provedena léčba incizemi (tonzilektomii pacient odmítl) a 5krát oboustranná tonzilektomie (3krát za horka, 2krát za vlažna).

Recidiva peritonzilární komplikace

Ve sledovaném období jsme v našem souboru zaznamenali 91 pacientů s recidivou peritonzilární flegmóny či abscesu. Z těchto 91 bylo 65 pacientů v době recidivy mladších 36 let. Do 6 měsíců proběhla recidiva u 53 pacientů, do 5 let celkem u 74 pacientů. U 16 pacientů byla recidiva zjištěna anamnesticky, 45 pacientů bylo s dokumentací předchozího ošetření na naší ambulanci a 30 pacientů pro recidivu později na našem pracovišti hospitalizováno.

Po incizi abscesu jsme zaznamenali 59 případů recidivy peritonzilární komplikace. Absces byl prokázán v 55 případech. Léčbou 1. volby byla u těchto pacientů tonzilektomie (96 %). Častěji byla volena oboustranná tonzilektomie (35 pacientů), méně často jednostranná (18 pacientů). Incizí recidivujícího abscesu bez tonzilektomie jsme léčili pouze 2 pacienty, kteří odmítli tonzilektomii.

Po konzervativní léčbě flegmóny byla zaznamenána recidiva peritonzilární komplikace u 18 pacientů. Metodou první volby byla tonzilektomie (17 pacientů), z toho 11 pacientů podstoupilo oboustrannou, 6 pacientů jednostrannou tonzilektomii. Pouze 1 pacient byl léčen incizí abscesu bez tonzilektomie.

Po tonzilektomii jsme zaznamenali 12 případů recidivy peritonzilární komplikace. U 7 pacientů došlo k recidivě peritonzilární komplikace při reziduu tonzilární tkáně po deklarované tonzilektomii. V 5 případech vznikla druhostranná peritonzilární komplikace po jednostranné tonzilektomii.

Zaznamenali jsme rozdílný přístup k léčbě recidivy peritonzilární komplikace u dětí a dospělých. U dětských pacientů (26 případů) jsme vždy volili chirurgické řešení (100 %), 17krát oboustrannou tonzilektomii a 9krát jednostrannou tonzilektomii. U dospělých pacientů (65 případů) jsme byli konzervativnější. Tonzilektomii jsme volili jen u 83 % pacientů. Oboustrannou tonzilektomii jsme provedli u 36 pacientů, jednostrannou u 18 pacientů. U 4 pacientů jsme léčili recidivu peritonzilárního abscesu incizí bez tonzilektomie, u 7 pacientů s recidivující peritonzilární flegmónou jsme volili konzervativní postup.

Riziko recidivy peritonzilární komplikace

Ze 118 pacientů, kteří na našem pracovišti ve sledovaném období podstoupili při hospitalizaci léčbu peritonzilárního abscesu incizí, bylo pro recidivu ve sledovaném období přijato 14 (12 %) pacientů. Ze 165 pacientů léčených konzervativně pro flegmónu jich pro recidivu bylo přijato 13 (8 %). Ze 135 pacientů po jednostranné tonzilektomii byli pro recidivu přijati 3 (2 %). Pacienti, kteří na našem pracovišti podstoupili oboustrannou tonzilektomii, nebyli pro recidivu ve sledovaném období znovu hospitalizováni.

Krvácení po tonzilektomii u pacientůs peritonzilární komplikací

V souboru tonzilektomovaných bylo pozorováno krvácení u 22 (7 %) pacientů. Po jednostranné tonzilektomii bylo krvácení v 9 (6 %) případech, po oboustranné tonzilektomii bylo krvácení ve 13 (8 %) případech. U dětí do 18 let nebylo krvácení zaznamenáno. V 77 % jsme zjistili krvácení u mužů. Ve 20 případech šlo o krvácení pozdní, ve 2 případech krvácení časné. Celkem 20krát (91 %) se objevilo krvácení po tonzilektomii za horka a 2krát (9 %) po tonzilektomii za vlažna. U 96 % pacientů s krvácením byly použity studené chirurgické nástroje s koagulací stopky, u 4 % pacientů byl použit harmonický skalpel.

Diskuse

Peritonzilární flegmóna a peritonzilární absces patří k nejčastějším komplikacím angíny (17, 20). Vyskytují se málo u dětí, ale velmi často u dospívajících a mladších lidí mezi 15-35 lety věku (13, 20). Pacienti v tomto věkovém rozmezí tvořili 50 % našeho souboru.

V diferenciální diagnostice zánětlivých krčních komplikací je nutno odlišit jinou etiologii, zvláště leukemické projevy v hltanu, tumory tonzily a parafaryngu. Při nejasnostech je vhodné histologické vyšetření.

Při porovnání zánětlivých markerů u peritonzilární flegmóny a abscesu jsme neprokázali v celém souboru statisticky signifikantní rozdíl. Nelze tedy využít standardní laboratorní vyšetření k odlišení obou typů zánětu. Při porovnání zánětlivých markerů u dětí a dospělých pacientů byl rozdíl statisticky významný v hodnotě CRP.

V antibiotické léčbě peritonzilární komplikace jsme nejčastěji podali chráněné aminopeniciliny a penicilin. Dle literatury se dále užívají cefalosporiny (20), event. linkosamidy či aminoglykosidy (4). Sowerby doporučuje jako antibiotikum první volby penicilin a metronidazol, chráněný aminopenicilin, lékem druhé volby pak klindamicin (17). Nejčastějšími původci peritonzilárních komplikací bývají Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, z anaerobů Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium (4, 10). Srovnání mikrobiologického nálezu u peritonzilárních abscesů u pacientů do 40 a po 40 letech věku provedl Gavriel (6). U pacientů nad 40 let bylo zjištěno významně nižší zastoupení aerobních bakterií a tendence k vyššímu výskytu anaerobních bakterii. Tento fakt spolu s vyšším výskytem komorbidit a méně vyjádřenými symptomy u starších pacientů by měl vést k rychlé agresivní chirurgické a antibiotické léčbě (6).

Terapeutický postup peritonzilární flegmóny či peritonzilárního abscesu je ovlivněn věkem pacienta, lokálním nálezem i celkovým stavem. Případné přidružené nemoci mohou ovlivnit i možnost celkové anestezie.

Při klinických známkách peritonzilární komplikace provádíme u dospělých pacientů diagnostickou punkci peritonzilárního prostoru, která odliší flegmónu od abscesu. U pacientů dětského věku obvykle diagnostickou punkci neprovádíme, výjimkou jsou spolupracující starší děti. U mladších dětí se řídíme především lokálním nálezem.

Léčba peritonzilární flegmóny zahrnuje rehydrataci, antipyretika, antibiotika, případně tonzilektomii (10). Na našem pracovišti u dětí vždy doporučujeme hospitalizaci. U dospělých pacientů záleží na klinickém nálezu, v případě vážných polykacích obtíží, otoků hypofaryngu, hrtanu, zhoršování celkového stavu a vážných komorbiditách doporučujeme hospitalizaci. Antibiotika podáváme parenterálně a k tonzilektomii přistupujeme, pokud není adekvátní odpověď na konzervativní terapii. V případě recidivy peritonzilární flegmóny je metodou 1. volby tonzilektomie.

V případě peritonzilárního abscesu je kromě antibiotické léčby indikována drenáž abscesu incizí, tonzilektomií, eventuálně opakovanou punkcí. Strategie léčby peritonzilárního abscesu se liší v jednotlivých zemích i mezi jednotlivými pracovišti v České republice (2, 4, 8, 9, 12, 15, 16, 20). Schraff (16) a Albertz (2) uvádějí dobré zkušenosti s tonzilektomii za horka, Sowerby (17) s punkcí a incizí, Costales-Marcos (4) pouze s aspirační punkcí. Přehled metod léčby peritonzilárního abscesu, jejich výhody a nevýhody byly diskutovány i v naší literatuře (8, 12).

Na našem pracovišti u dětí upřednostňujeme tonzilektomii za horka jako metodu 1. volby. U dospělých pacientů rozhoduje klinický nález, celkový stav i přání pacienta. Léčba pouze aspirační punkcí není standardní a provádíme ji pouze ve výjimečných případech, kdy je kontraindikovaná chirurgická léčba, např. pro vážnou koagulopatii. V případě recidivy peritonzilárního abscesu či flegmóny vždy doporučujeme tonzilektomii za horka.

Při volbě metody drenáže je nutno zohlednit i riziko celkové anestezie. Incizi peritonzilárního abscesu provádíme v lokální anestezii při plném vědomí pacienta. Tonzilektomii za horka provádíme vždy v celkové anestezii, která přináší rizika. Mimo běžné komplikace celkové anestezie se jedná především o riziko obtížné tracheální intubace, vzácně pak riziko aspirace infekčního sekretu a riziko pooperačního respiračního selhání. Pacient během operace musí mít zajištěny dýchací cesty tracheální intubací. Ono a kol. uvádějí riziko obtížné tracheální intubace s indikací flexibilní bronchoskopické asistence v 36 % případů operovaných pro peritonzilární komplikaci (14). Na našem pracovišti je indikace flexibilní bronchoskopické intubace výrazně nižší, zvyšuje se v případě rozvoje parafaryngeálního či retrofaryngeálního abscesu. Anesteziolog musí být seznámen s faryngoskopickým a laryngoskopickým nálezem, které jsou rozhodující k posouzení rizika tracheální intubace. V případě zvýšeného rizika je vhodné mít k dispozici flexibilní bronchoskop k endoskopické nazotracheální intubaci nebo videolaryngoskop či zaváděcí bužii. Otolaryngolog musí být připraven ke koniotomii v případě selhání tracheální intubace. Na jednotlivých pracovištích není jednotný postup v indikacích jednostranné či oboustranné tonzilektomie. Důvodem k provedení oboustranné tonzilektomie jsou anamnesticky zjištěné či v lokálním nálezu potvrzené chronické zánětlivé změny nebo recidivující angíny, za méně důležitý argument považujeme možné pozdější kompenzatorní zvětšení druhé tonzily, které vede k diferenciálně diagnostickým rozpakům a obavám z malignity. Vždy se snažíme postupovat individuálně, zvažujeme pacientův stav, věk, komorbidity a respektujeme jeho přání či přání rodičů.

Za důležité považujeme rizika recidivy peritonzilární komplikace ve vztahu k primárnímu ošetření zánětu. Riziko recidivy po incizi peritonzilárního abscesu bez tonzilektomie je 12%. V případě konzervativní terapie flegmóny (antibiotická terapie bez tonzilektomie) je riziko recidivy 8%. V případě jednostranné tonzilektomie je riziko vzniku peritonzilární komplikace na druhé straně 2%. V našem souboru jsme také zaznamenali 7 pacientů s rozvojem peritonzilární komplikace po deklarované tonzilektomii v minulosti pro ponechání rezidua tonzilární tkáně. Vzhledem k tomu, že šlo o pacienty primárně operované mimo naše pracoviště, nelze z našeho souboru vysledovat procento recidivy peritonzilární komplikace po tonzilektomii.

Krvácení po tonzilektomii představuje závažnou komplikaci (5, 11). Pokud jde o krvácení časné, do 24 hodin od operace, je pacient stále monitorován na oddělení a ošetření je snadnější. Pozdní krvácení se objevuje nejčastěji 5. – 7. den, ale není výjimkou i po 14 a více dnech. Vyšší riziko krvácení je u dospělých pacientů než u školních a předškolních dětí. V některých pracích je popsáno častější krvácení u mužů, a vliv techniky preparace na výskyt krvácení je též diskutován (11). Školoudík a kol. prokázali na souboru 1803 pacientů zvýšené riziko krvácení po tonzilektomii u dospělých ve srovnání s dětskými pacienty, u pacientů operovaných v lokální anestezii, při operacích pro peritonzilární absces „za studena“ (18, 19). Technika ovlivňuje riziko krvácení, které bylo vyšší při použití kličky k uskřinutí dolního pólu tonzily, harmonický skalpel snižuje riziko časného pooperačního krvácení, avšak riziko pozdního pooperačního krvácení touto technikou redukováno není (18, 19). Giger v souboru 205 pacientů, po oboustranné tonzilektomii „za horka“ pro absces, zjistil krvácení ve 27 (13 %) případech, u 19 (9 %) pacientů to bylo krvácení kontralaterálně, u 8 (4 %) pacientů ipsilaterálně (7). Krvácení po tonzilektomii „za horka“ ve 4 % a „za studena“ v 3 % zjistil Akin (1).

Na našem pracovišti pacientům s krvácením po tonzilektomii důrazně doporučujeme hospitalizaci. Pokud pacient, po podrobném poučení, nesouhlasí s hospitalizací, vždy vystavujeme negativní revers. Dle tíže krvácení postupujeme buď konzervativně, nebo indikujeme chirurgickou revizi na operačním sále. Při konzervativním postupu stavíme krvácení výplachy úst ředěným 10 % H₂O_2, nebo kompresí tamponem fixovaném v peánu s ředěným 10 % H₂O₂. Dle potřeby podáváme hemostatické léky. U dobře spolupracujícího pacienta je možno stavět krvácení bipolární elektrokoagulací bez nutnosti celkové anestezie. V případě silnějšího krvácení či selhání konzervativního postupu indikujeme operační revizi v celkové anestezii.

Závěr

V práci jsme analyzovali pacienty hospitalizované pro peritonzilární komplikaci akutního zánětu patrových mandlí na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Hradec Králové v letech 2003 – 2012. V léčbě peritonzilární flegmóny podáváme antibiotika parenterálně, ve většině monoterapií chráněnými aminopeniciliny, k tonzilektomii přistupujeme, pokud není odpověď na konzervativní léčbu. Léčba peritonzilárního abscesu na našem pracovišti zahrnuje antibiotickou léčbu, většinou peniciliny, provádíme incizi, tonzilektomii za horka či vlažna. Při volbě způsobu drenáže peritonzilárního abscesu postupuje vždy individuálně s přihlédnutím k věku, celkovému stavu a přání pacienta. V případě konzervativní terapie je riziko recidivy peritonzilární komplikace 8-12%, tonzilektomie přináší nižší riziko recidivy onemocnění, avšak prodlužuje hospitalizaci a přináší riziko pooperačního krvácení (7%). V případě recidivy peritonzilární komplikace vždy doporučujeme tonzilektomii. Léčba peritonzilárního abscesu pouze aspirační punkcí není na našem pracovišti standardem.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Jana Krtičková

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: hrdinja1@fnhk.cz