Trombóza sinus cavernosus ako zriedkavá komplikácia zápalu prínosových dutín – kazuistika a literárny prehľad

Súhrn

Jednou z možných komplikácií akútnej i chronickej sfenoiditídy je trombóza kavernózneho sínu. Ide o závažný stav, často so subakútnym vývojom a okrem bolestí hlavy sú preň typické chemóza, periokulárny edém, protrúzia bulbu a paréza hlavových nervov. V práci je uvedená kazuistika mladej pacientky s trombózou sinus cavernosus na podklade pansínusitídy, ktorej prípad bol špecifický vysokým štádiom gravidity pacientky (38. gestačný týždeň). Sú uvedené možnosti diagnostiky a liečby, ako aj prehľad podobných prípadov v zahraničnej literatúre.

Kĺúčové slová:
trombóza sinus cavernosus, sínusitída, sfenoiditída, gravidita

ÚVOD

Trombóza mozgových venóznych splavov patrí medzi zriedkavé, avšak závažné, až život ohrozujúce stavy. Incidencia sa odhaduje na 1,32 - 5/1000000 obyvateľov a postihnuté sú všetky vekové skupiny. Je definovaná ako porucha žilovej drenáže zo spádovej oblasti so zvýšením vnútrožilového a vnútrokapilárového tlaku a v konečnom dôsledku vznikom intrakraniálnej hypertenzie. Existuje vyše 100 rizikových faktorov, ktoré môžeme deliť na lokálne a celkové, infekčné a neinfekčné. Medzi najvýznamnejšie patria: gravidita, hormonálna antikoncepcia, koagulačné abnormity (deficit proteínu C a S, APC rezistencia, DIC, antifosfolipidový syndróm), pooperačné obdobie, malignity, systémové ochorenia, dehydratácia. Najväčšie riziko je vo všeobecnosti u žien s latentnou trombofilnou mutáciou užívajúcich hormonálnu antikoncepciu. Pri trombóze sinus cavernosus sa zistia najčastejšie fokálne príčiny s priamym šírením infekcie z maxilofaciálnej oblasti (nos a prínosové dutiny, zuby, stredoušie, tonzily). Trombóza sinus cavernosus bola prvýkrát opísaná v roku 1778. Najčastejšou príčinou v minulosti boli kožné afekcie v strednej tretine tváre, no s rozšírením antibiotickej terapie sa na prvé miesto dostala sínusitída, najmä sfenoiditída. Sinus cavernosus má priame i nepriame cievne spojky s oblasťou klinovej dutiny a čuchových dutiniek, čo ho ohrozuje vznikom septického trombu pri ich zápale. Obliterácia mozgových žilových splavov vedie k nárastu intrakraniálneho žilového tlaku, čo môže mať za následok maláciu mozgového tkaniva. Etiologicky je najčastejšie vyvolávateľom Staphylococcus aureus a Streptococcus spp., Heamophillus influensae. Zriedka zápal vyvolávajú Gramnegatívne a anaeróbne baktérie, v literatúre boli opísané aj mykotické infekcie (10) V našom prípade uvádzame kazuistiku mladej ženy vo vysokom štádiu gravidity, u ktorej sa rozvinula trombóza kavernózneho splavu a oftalmickej vény v dôsledku akútnej sfenoiditídy.

KAZUISTIKA

Na Kliniku otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LF UK a UNB Bratislava bola z Gynekologicko-pôrodníckej kliniky preložená 33-ročná pacientka 2. deň po cisárskom reze. Na Gynekologicko-pôrodnícku kliniku bola pôvodne preložená z rajónneho ORL pracoviska v 36. týždni gravidity. Predchádzajúca gravidita v roku 2014 skončila úmrtím dieťaťa vo vysokom štádiu tehotenstva. V predchorobí pacientka neudávala žiadne problémy s prínosovými dutinami. Problémy začali asi tri týždne pred prijatím na ORL oddelenie hnisavou nádchou preliečenou perorálne azitromycínom. Následne u nej vznikol opuch ľavého oka a úporné bolesti hlavy. V objektívnom náleze pri prijatí bol prítomný edém mihalníc, chemóza spojoviek a paréza nervus abducens (n.VI) vľavo, febrility, naznačené meningeálne dráždenie a rozvíjajúci sa septický stav (CRP 269,9 mg/l, prokalcitonín 85,4 µg/l, leukocyty 16,21 x10⁹/l) (obr. 1). Rinoskopický nález ukázal začervenanie slizníc s malým množstvom sekrétov. Vízus bol zachovaný, avšak vyšetriteľný len po násilnom otvorení výrazne opuchnutých mihalníc. Palpačný nález na krku bol v rámci normy. Na CT i magnetickej rezonancii mozgu bola opisovaná trombóza vena ophtalmica l.sin., trombus zasahoval do iniciálnej časti sinus cavernosus a tiež prítomná parciálna trombóza v. jugularis l.sin., zápalový proces ľavej orbity charakteru flegmóny a obraz pansinusitídy vľavo (zatienenie etmoidov, sfenoidov, stáza vo frontálnej a maxilárnej dutine vľavo) (obr. 2, obr. 3).

Z vitálnej indikácie sa po ORL konzíliu pristúpilo k drenáži prínosových dutín vľavo. V celkovej anestézii bola zrealizovaná FESS operácia s nálezom koagúl a zápalových polypov v nosových priechodoch a putrídneho obsahu v klinovej dutine. Vzhľadom na laboratórne hodnoty svedčiace pre septický stav bola u pacientky zahájená celková intenzívna starostlivosť, podávaná trojkombinácia antibiotík intravenózne (vankomycín 1 g á 12 hod, meropenem 1 g á 8 hod, metronidazol 250 mg á 8 hod), vysoké dávky hydrocortisonu (postupne redukované zo 600 na 100 mg), lokálna liečba. Kortikosteroidy boli indikované ako pomocná liečba s cieľom redukcie opuchu a zápalu. Pacientka bola pri vedomí, klinicky v uspokojivom celkovom stave. Nasledujúci deň bolo cisárskym rezom porodené zdravé dieťa. Na ďalší deň, teda dva dni po prvom operačnom výkone, sa v rámci toalety nazalizovaných etmoidov a klinovej dutiny pristúpilo k revíznej FESS operácii, pri ktorej sa realizovala aj dekompresia orbity. Pacientka bola preložená na našu kliniku. Pravidelne bola kontrolovaná gynekológom, neurológom, oftalmológom, hematológom, internistom. Liečba LMWH bola zahájená 4. deň hospitalizácie v našej nemocnici, dávky boli regulované po konzultácii s hematológom i gynekológom s ohľadom na stav po sekcii. Maximálna dávka bola 2x0,6 ml subkutánne podľa hmotnosti pacientky. V prípade našej pacientky museli byť počiatočné dávky Fraxiparinu redukované s ohľadom na stav po sekcii, FESS operácii a najmä pre stredne ťažkú trombocytopéniu. Stav pacientky sa objektívne i subjektívne zlepšoval, pretrvávala len porucha vízu ľavého oka s edémom a chemózou spojoviek a parézou n.VI, pacientka afebrilná (tab. 1).

Kultivačne boli vo výtere z nosa zachytené alfa-hemolytické Streptokoky. V laboratórnych vyšetreniach perzistovala hypokaliémia, pravdepodobne ako dôsledok liečby kortikosteroidmi, ktorú sme postupne korigovali pomocou  podávania roztoku kalium chloratum intravenózne, neskôr pomocou tabliet Kaldya, ďalej hypoproteinémia s hypoalbuminémiou a elevácia GMT. V krvnom obraze bola zachytená leukocytóza (max. 16,21x10⁹/l), anémia (Hb 73 g/l, Er 2,72x10¹²/l), trombocytopénia (min. 54 x10⁹/l). Zápalové markery pri prijatí: CRP 278 mg/l, prokalcitoním 85,04 µg/l, pri prepustení boli hodnoty v norme. Taktiež pri prijatí boli zaznamenané zvýšené hodnoty fibrinogénu, znížený antitrombín-III a vysoké D-diméry. U pacientky sme doplnili dvakrát kontrolnú magnetickú rezonanciu mozgu s venografiou, kde bola prítomná trombóza štruktúr ako v čase pri príjme na ORL kliniku, avšak v regresii (obr. 4). Taktiež regredovala paciálna trombóza ľavostrannej vena jugularis interna. Pacientka bola na 18. deň prepustená domov v dobrom klinickom stave s úpravou krvného obrazu a zápalových parametrov, subjektívne bez ťažkostí. Bol nameraný normálny vízus, pretrvával konvergentný strabizmus ľavého oka, v liečbe odporučený Prednison v postupne sa znižujúcej dávke, monoterapia antibiotikami per os (potencovaný aminopenicilín), s.c. Fraxiparine forte 0,6 ml, lokálna terapia nosovej dutiny a oka. Plánovaný bol prechod na Warfarín, kontrolná magnetická rezonancia a kontroly v rajónnych ambulanciách.

Rok po prepustení z nemocnice sa má pacientka dobre, dieťa je zdravé. U pacientky pretrváva dvojité videnie pri strabizme v dôsledku parézy nervus abducens, kvôli čomu je na čiastočnom invalidnom dôchodku.

Pacientka vyjadrila súhlas s publikáciou tohto textu a obrazovej dokumentácie.

DISKUSIA

Incidencia trombózy mozgových žilových splavov je menej ako 1/100 000 obyvateľov, iné literárne zdroje udávajú 2-7 prípadov na 1 milión ľudí ročne s úmrtnosťou 10-13 % (1, 2). Prevažne sú postihnutí mladší ľudia, maximum výskytu je u žien vo fertilnom veku a u novorodencov.

Pre trombózu mozgových splavov je typická veľká variabilita príznakov. Difúzna cefalea je najčastejšia, opisuje ju 80-90 % pacientov, menej časté sú epileptické záchvaty, ložisková neurologická symptomatológia, parézy, diplopia, porucha vedomia, afázia. Medzi typické príznaky trombózy sinus cavernosus patrí chemóza, periokulárny edém, protrúzia bulbu a paréza hlavových nervov, teda ide prevažne až o prejavy očných komplikácií. Akútny začiatok je len u 30 % postihnutých, najčastejší je subakútny priebeh počas 1 mesiaca, u 20 % pacientov aj chronický. V literatúre sú publikované i prípady mladých žien u ktorých sfenoiditída spôsobila kontralaterálnu trombózu sinus cavernosus (4, 9). Trombóza sinus cavernosus má infekčnú a neinfekčnú etiológiu.

Pokrok v diagnostike mozgovej žilovej trombózy súvisí s rozvojom zobrazovacích metód. Metódou voľby je magnetická rezonancia s MR venografiou. MR môže byť však aj falošne negatívna, pokiaľ je vykonávaná v akútnom štádiu trombózy. Vyplýva to z vývoja signálu trombu, ktorý je izointenzívny v sekvencii T1 a hypointenzívny v sekvencii T2 do 3. až 5. dňa (13). Laboratórna diagnostika nám je nápomocná pri pátraní po príčine, preto by mala zahŕňať: zápalové parametre (FW, CRP), krvný obraz, biochémia, moč, homocysteín, koagulačné parametre (APTT, INR, AT III, fibrinogén, D-diméry, proteín C, S, APC rezistencia), genetické vyšetrenie (mutácia faktorov II a V), imunologické vyšetrenie (ANA, ANCA, antifosfolipidové protilátky..). Zvýšené D-diméry majú vysokú senzitivitu trombogénnych stavov. Pretože však patria do skupiny proteínov akútnej fázy, je ich špecifita pri súčasne prebiehajúcich zápalových procesoch obmedzená. Negativita D-dimerov ale nevylučuje žilovú trombózu, najmä pri chronickom priebehu.

Včasná diagnóza za pomoci zobrazovacích metód a chirurgická drenáž primárneho ložiska infekcie v spojení s dlhodobou intravenóznou antibiotickou terapiou sú podmienkou optimálneho klinického výsledného stavu pacienta s trombózou infekčnej etiológie. Antibiotická liečba by mala pokračovať ešte dva až štyri týždne po odznení klinických príznakov. Trombolytická liečba pozostáva z podávania nízkomolekulárneho heparínu, resp. heparínu kontinuálne, prípadne lokálnej trombolytickej terapie pri nedostatočnej klinickej odozve po zahájení plnej antikoagulačnej terapie. Nasleduje warfarinizácia (INR 2-3) po dobu 6 mesiacov. Pri neinfekčnej etiológii trombózy kavernózneho sínu do úvahy prichádza i rheologická trombektómia, alebo mechanické rozrušenie trombu balónikovým katétrom. Pri takejto lokálnej trombolýze sa používa napríklad altepláza ako fibrinolytikum, často v kombinácii s mechanickými technikami. Látka sa aplikuje na postihnuté miesto mikrokatétrom kontinuálne niekoľko dní podľa účinku. Zároveň sa pokračuje v celkovej antikoagulačnej liečbe.

Wang a kol. opisujú 8 prípadov trombózy sinus cavernosus, vrátane 12-ročného dievčaťa, všetky na podklade zápalu v klinovej dutine. U všetkých pacientov dominovali bolesti hlavy a bol prítomný minimálne jeden očný príznak. Operácii sa podrobili siedmi z ôsmych pacientov. Všetci pacienti boli liečení antibiotikami, šiestim podávali antikoagulačnú liečbu a jednému pacientovi kortikosteroidy. V závere odporúčajú v manažmente pacienta s trombózou sinus cavernosus intravenóznu antibiotickú liečbu v kombinácii s endonazálnym chirurgickým zákrokom na prínosových dutinách. Včasné podávanie antikoagulačnej terapie môže znižovať morbiditu a mortalitu, podávanie kortikosteroidov zostáva podľa nich kontroverzné (14).

Sadineni a kol. uvádzajú kauzistiku 32-ročnej pacientky s trombózou sinus cavernosus, u ktorej sa objavili horúčky, bolesti hlavy, ľavostranná hemiparéza a oftalmoplégia. Výsledkom zobrazovacích vyšetrení bol nález sfeonidálnej sinusitídy (akútnej alebo chronickej) s osteomyelitídou bázy lebky, akútnym infarktom artreria cerebri media na podklade infekčnej vaskulitídy a tiež nález mykotickej aneuryzmy arteria carotis interna na rovnakom podklade. Pacientku liečili vysokými dávkami širokospektrálnych antibiotík a antimykotík intravenózne aj perorálne, taktiež prebiehala antikoagulačná liečba. Uvádzajú, že napriek poučeniu o možných komplikáciách pacientka nechcela podstúpiť chirurgickú FESS ani endovaskulárnu liečbu kvôli socio-ekonomickým obmedzeniam. Pacientku prepustili v stabilizovanom stave s reziduálnou slabosťou končatín a na ďalšie kontroly sa nedostavila. Autori ako prvý krok liečby odporúčajú drenáž postihnutej oblasti. U pacientov s nálezom mykotických aneuryziem nabádajú tiež k vyšetreniam na prípadné imunokompromitované stavy. Autori teda v prípade nedostatočného zlepšenia stavu napriek antibiotickej liečbe odporúčajú myslieť na mykotický pôvod infekcie (12).

Gupta a kol. publikovali kazuistiku 50-ročného pacienta s typickými očnými príznami trombózy sinus cavernosus. Bol liečebý 3-kombináciou antibiotík (vankomycín, cefepim, metronidazol), podstúpil FESS, napriek tomu došlo k zväčšeniu trombu. Do liečby pridali heparín a metylprednison, no objavil sa opuch na krku a zistili trombózu vena jugularis interna a osteomyelitídu klivu. Ako pôvodcovia infekcie boli kultivačne zistené beta-hemolytické Streptokoky skupiny C, Stafylokoky a Proteus mirabilis. Pacientov stav sa pri uvedenej liečbe upravil (5).

V retrospektívnej štúdii autori Lizé a spol. uvádzajú sedem prípadov trombózy sinus kavernosus na infekčnom podklade v priebehu 10 rokov na jednej z parížskych ORL kliník. Liečení boli buď kombináciou cefalosporínu 3. generácie s metronidazolom (5 prípadov, dĺžka liečby 21-60 dní, priemerne 35 dní), alebo amoxicillin-klavulanátom (2 prípady) intravenózne. Perorálne sa pokračovalo amoxicillin-klavulanátom 7-30 dní. Piatim pacientom aplikovali LMWH, u dvoch heparín, u všetkých prebehol nejaký druh chirurgického výkonu, v dvoch prípadoch išlo o FESS. V závere v liečbe odporúčajú antibiotickú terapiu vo vysokých dávkach intravenózne, cielene proti S. aureus, G-pozitívnym baktériám a anaeróbom. Trvanie závisí od nálezu konkrétneho patogénu a prípadných intrakraniálnych komplikácií. Zároveň vždy indikujú včasnú chirurgickú drenáž prínosových dutín. V odporúčaniach antikoagulačnej liečby odkazujú na autora Bhatia a spol., ktorý uvádza štatisticky významné zníženie mortality a morbidity, ak je liečba začatá počas prvých 7 dní hospitalizácie a mala by trvať najmenej 3 mesiace (7).

ZÁVER

Pre trombózu sinus cavernosus infekčnej etiológie je charakteristická vysoká mortalita, preto je nutná včasná chirurgická intervencia a okamžitá empirická agresívna antibiotická liečba. Väčšina autorov sa prikláňa aj k včasnej antikoagulačnej liečbe. Metódou voľby v diagnostike je magnetická rezonancia s venografiou. V súčasnej dobe sú najčastejšou príčinou zápalové afekcie v ORL oblasti, najmä akútny zápal klinovej dutiny. 

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Miroslav Tedla, PhD., MPH

Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku

LF UK a UNB

Antolská 11 

851 07  Bratislava

Slovenská republika

e-mail: miro.tedla@gmail.com