Vývoj čelistních a čichových dutin u dětí dle výpočetní tomografie - volumometrická studie

Súhrn

Cíl: Cílem práce je analýza vývoje čichových a čelistních dutin pomocí měření objemu jednotlivých dutin na výpočetní tomografii s vysokým rozlišením (HRCT) u dětí od narození do dovršených 18 let věku. Znalost vývoje paranazálních dutin má klinický význam zejména pro diagnostiku a léčbu rinosinusitidy a jejích komplikací u dětí.

Metodika: Do retrospektivní studie byly zařazeny děti, u kterých bylo provedeno HRCT vyšetření hlavy z jiných důvodů, než je patologie v oblasti paranazálních dutin. Pacienti byli rozděleni do skupin podle věku po jednom roce (0-1, 1-2…17-18). Trojrozměrná rekonstrukce a hodnocení objemu bylo provedeno pomocí software OsiriX v. 5.8.1. Měřeny byly dutiny čelistní a čichové. Výsledky byly statisticky zpracovány.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 180 pacientů (10 pacientů v každé věkové skupině 0-18 let), ve všech skupinách byly měřeny čelistní dutiny i čichové sklepy oboustranně, tj. bylo provedeno celkem 360 měření jednotlivých dutin. Čelistní dutiny byly přítomny již ve věkové skupině 0-1 rok ve 100 % případů (objem 0,8 ml). V 5 letech dosahovaly objemu 3,8 ml, v 10 letech 6,8 ml a v 18 letech byl průměrný objem čelistní dutiny 20,7 ml. Čichové sklepy byly přítomny již ve věkové skupině 0-1 rok ve 100 % případů (objem 0,4 ml). V 5 letech dosahovaly objemu 1,4 ml, v 10 letech 3,4 ml a v 18 letech byl průměrný objem 4,8 ml.

Závěr: Z výsledků této studie vyplývá, že čichové i čelistní dutiny jsou vyvinuty v jednom roce ve 100 %. Naopak nelze vyvodit, kdy je vývoj čelistních dutin a čichových sklepů ukončen – vzhledem k tvaru vývojových křivek lze usuzovat, že je jejich vývoj dokončen ve vyšším věku než dovršených 18 let.

Klíčová slova:

paranazální dutiny – vývoj – rinosinusitida – volumometrie

ÚVOD

Znalost vývoje vedlejších nosních dutin u dětí má zásadní význam pro klinickou praxi nejen v otorinolaryngologii. Většina údajů v dostupné literatuře vychází z historických volumometrických studií prováděných na lebkách kadaverů (3, 11, 16). S rozvojem a významným zlepšením dostupnosti zobrazovacích metod je v dnešní době možné daleko detailněji posoudit anatomii paranazálních dutin (PND) a zároveň změřit jejich objem. Cílem této studie bylo posoudit přítomnost a vývoj čelistních a čichových dutin u vzorku populace českých dětí od narození do dovršených 18 let věku.

METODIKA

Indikace a kontraindikace zařazení do studie

Do retrospektivní studie bylo zařazeno náhodně vybraných 180 pacientů ve věku 0-18 let, u kterých bylo provedeno HRCT vyšetření z jiné indikace, než je onemocnění nosu a paranazálních dutin (např. úraz hlavy, kontuze lbi, bolest hlavy…). Ze studie byly vyřazeny děti s patologiemi splanchnokrania a kraniosynostóziemi.

Provedení studie

HRCT vyšetření byla provedena na přístroji Somatom Definition AS 64, Siemens, Germany. Celkem 180 náhodně vybraných pacientů s HRCT hlavy bylo rozděleno do skupin podle věku po roce. V každé věkové skupině (0-1 let, >1-2 roky, >2-3 roky... >17-18) bylo vždy 10 pacientů.

Pomocí programu OsiriX v. 5.8.1 byl proveden výpočet objemu jednotlivých dutin. Měření bylo realizováno na axiálních řezech. Po označení obvodu dutiny na každém druhém snímku byly programem OsiriX automaticky doplněny obvody dutiny na zbylých snímcích (obr. 1). Po kontrole správnosti automatického doplnění byl programem vypočten objem dané dutiny. Čichové sklepy byly měřeny jako celek, to znamená všechny vyvinuté sklípky najednou. Koronární ani sagitální rekonstrukce nebyly pro měření použity. Měření se uskutečnolo jedním lékařem, otorinolaryngologem.

U všech pacientů byly hodnoceny čelistní i čichové dutiny oboustranně, tzn. od každého pacienta byly získány 4 naměřené hodnoty. Za minimální měřitelný objem byla považována hodnota 0,25 ml. Pro popis dat byla použita základní popisná statistika (medián, aritmetický průměr, směrodatná odchylka). Pro vyhodnocení závislosti sledovaných veličin na věku byla použita lineární regrese a korelační analýza. Pro zpracování byl použit program Stata verze 13.

VÝSLEDKY

Vyšetření jsme realizovali celkem u 180 dětí (v každé věkové skupině 10 dětí). 

Čichové sklepy

Čichové sklepy byly přítomny již ve věkové skupině 0-1 rok (průměrný objem 0,4 ml). V 5 letech dosahovaly objemu 1,4 ml, v 10 letech 3,4 ml, v 15 letech 4,2 ml a v 18 letech dosáhly velikosti 4,8 ml. U skupiny 9-10 let dosahovaly 50 % velikosti skupiny 17-18 let. Mezi druhým a šestým rokem byl jejich růst poměrně pomalý. Po šestém roku došlo k prudkému rozvoji pneumatizace čichových sklepů, až v 18 letech dosáhly hodnot 4,8 ml. Výsledný graf vývoje čichových sklepů v závislosti na věku dítěte ukazuje stále vzrůstající křivku, tzn. že ještě nedosáhl fáze plató, proto je velmi pravděpodobný další růst čichových sklepů i v pozdějším věku (graf 1, tab. 1).

Čelistní dutina

Přítomnost čelistní dutiny byla obdobně jako u čichových sklepů zjištěna již u nejmladší skupiny pacientů, tj. 0-1 rok, o průměrném objemu 0,8 ml. Následný růst byl relativně plynulý a nevykazoval významné akcelerace či decelerace. V 5 letech byla průměrná velikost 3,8 ml, v 10 letech 6,8 ml, v 15 letech 14,2 ml; v nejstarší věkové skupině 17-18 let byl tento objem průměrně 20,7 ml. Graf závislosti objemu čelistní dutiny na věku má stoupající tendenci až do 18 let. V 10-11 letech dosahuje velikost čelistní dutiny 50 % objemu proti skupině 17-18 (graf 1, tab. 1)

DISKUSE

Většina údajů v dostupné literatuře o vývoji paranazálních dutin vychází z historických volumometrických studií prováděných na lebkách kadaverů (3).

Z naší studie vyplývá, že čelistní i čichové dutiny jsou přítomny již u nejmladší skupiny pacientů, tj. 0-1 rok. Taktéž Apuhan ve své studii udává, že čichové a čelistní dutiny jsou přítomny dokonce již během intrauterinního života (1). K obdobným závěrům došel Wolf a kol., kteří hodnotili PND u kadaverů (16).

Čelistní dutina vykazovala vcelku lineární růst od narození až po 18 let, což je v rozporu s Ikedou, který publikoval v roce 1998 studii měřící vývoj čelistní dutiny u 47 dětí mladších 15 let v průběhu 7 let, výsledkem byl nárůst objemu dutiny s věkem se stagnací kolem 12. - 15. roku (4). Taktéž Fernandéz i Park ukazují stagnaci objemu čelistní dutiny kolem 15. roku věku (2, 12).

Taktéž Lorkiewicz-Muszynska hodnotila vývoj čelistní dutiny u 170 pacientů dle CT od narození po 18 let. Zjistila, že čelistní dutiny jsou přítomny již od narození a rostou až do 18 let, největší období růstu nastává během 8-16 roku (7), což nekoreluje s naší studií. Naopak studie Smithe potvrzuje výsledky naší studie a ukazuje lineární růst u objemu maxilární dutiny (14).

Vývoj čichových sklepů začíná již ve čtvrtém měsíci plodu. Při narození jsou tedy čichové sklípky vždy přítomné. Jejich vývoj pokračuje až do dospělosti, kdy se čichové sklepy skládají ze 3-15 sklípků (5). V současné době není publikován žádný další článek o vývoji objemů čichových sklípku od narození po pubertu.

Výsledky naší studie jsou v případě čelistní dutiny a čichových sklepů ve shodě s recentní literaturou, tzn. jak čelistní, tak čichové dutiny se běžně vyskytují již mezi narozením a prvním rokem (1, 12, 15, 16). V případě čelistní dutiny se jedná o objem 0,8 ml od narození do jednoho roku, v případě čichových dutin o objem 0,4 ml. Z výsledků studie nelze nicméně vyvodit, kdy je vývoj čelistních dutin a čichových sklepů ukončen – vzhledem k tvaru vývojových křivek lze usuzovat, že je jejich vývoj dokončen až ve vyšším věku než dovršených 18 let.

Potvrzují to i výsledky studie Juna, který studoval vývoj čelistní dutiny u celkem 173 pacientů a prokázal, že vývoj maxilární dutiny pokračuje až do třetí dekády u mužů a do druhé dekády u žen a dosahuje v dospělosti velikosti 24,0 ml u mužů a 15,9 ml u žen (5). Domníváme se proto, že pro zhodnocení celého vývoje čelistních dutin a čichových sklepů je nutné rozšířit měření až do věku 30 let. Což potvrdil Masri, který zjistil že maxilární dutina zvětšuje svůj objem až do věku 30 let (10). Dále v této studii není zohledněno pohlaví. Rozdělení měření podle pohlaví by nám určilo případné variace vývoje dutin u chlapců a dívek zvlášť.

Období krátce po narození je typické rychlým vývojem a růstem. V naší studii však celé toto dynamické období shrnujeme pod jeden údaj a nerozlišujeme, zda se jedná o dítě těsně po porodu či před dovršením jednoho roku věku. Proto rozdělení prvního roku věku dítěte, např. na jednotlivé měsíce, se zdá být zásadní pro přesné určení vývoje dutin v raném věku života. Zde jsou limitujícím faktorem zdrojová data, neboť indikace k CT paranazálních dutin těsně po porodu není příliš častá. Podrobná znalost vývoje paranazálních dutin je důležitá k využití dutin jako možných operačních přístupů. Obdobně jako je v dnešní době využívána klínová dutina jako přístup k hypofýze, je možné využít čichové sklepy k operacím patologií v očnici či v přední lební jámě, čelistní dutinu jako možný přístup do fossa pterygopalatina.

ZÁVĚR

Čelistní a čichové dutiny se vyskytují již v nejmladší věkové skupině, tj. 0-1 rok. Je nutné brát v potaz jejich klinický význam při infektech horních dýchacích cest a zvažovat jejich roli u stavů odpovídajících komplikacím rinosinusitidy i u těchto nejmladších dětí.

Vývoj čichových sklepů je konstantní, vývoj čelistní dutiny začíná akcelerovat mezi 5.-6. rokem, a dle naší studie vývoj jak čelistních tak čichových dutin není ukončen 18. rokem. K potvrzení našich zjištění je nutno provést měření na širším souboru pacientů a k určení dokončení vývoje PND pak rozšíření souboru o pacienty vyššího věku. Dále pro zhodnocení růstu v prvním roce vývoje dítěte je vhodné toto období rozčlenit na menší časové úseky.

Poděkování

Práce byla podpořena grantem SGS09/LF/2015-2016, MZ ČR RVO FNOs/2018, MZ ČR RVO FNOs/2019, SGS04/LF/2019-2020.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

MUDr. Petr Matoušek, Ph.D., MBA

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: petr.matousek@fno.cz