Analýza výsledků screeningu sluchu novorozenců v Moravskoslezském kraji v roce 2017 a 2018

Súhrn

Úvod: Fyziologický sluch je zásadní pro rozvoj komunikace a mentální vývoj. Cílem screeningu sluchu novorozenců je včasná detekce a rehabilitace sluchové vady. Plošný screening je prováděn v řadě zemí, Česká republika k nim, bohužel, reálně nepatří. Prvním krajem, ve kterém se podařilo vybudovat systém celoplošného screeningu sluchu novorozenců na regionální úrovni, byl Moravskoslezský kraj v roce 2010. Pravidelně jsou sledovány a uveřejňovány jeho výsledky. Naposledy byly veřejně referovány výsledky roku 2016.

Metody: Retrospektivní zhodnocení výsledků screeningu sluchu dětí narozených v Moravskoslezském kraji v roce 2017 a 2018.

Výsledky: V roce 2017 bylo živě narozeno 11 646 dětí, celkem vyšetřeno 11 520 (98,92 %) dětí. Na re-screening bylo odesláno 426 (3,7 %) dětí, šest na něj nepřišlo - compliance 98,83 %. Do regionálního screeningového centra bylo odesláno 325 dětí, 280 dětí na vyšetření dorazilo - compliance 86,15 %. Trvalá porucha sluchu byla zjištěna u 10 dětí (0,09 %). Devíti dětem byl sluch kompenzován sluchadlem, jedno dítě bylo zařazeno do programu kochleárních implantací. Dalších devět dětí bylo ponecháno ve sledování. V roce 2018 bylo živě narozeno 11 920 dětí, celkem bylo vyšetřeno 11 872 (99,6 %) dětí. Na re-screening bylo odesláno 427 (3,6 %) dětí, 35 na něj nepřišlo - compliance 91,8 %. Do regionálního screeningového centra bylo odesláno 317 dětí, 299 dětí na vyšetření dorazilo - compliance 94,32 %. Trvalá porucha sluchu byla zjištěna u 13 dětí (0,11 %). Deseti dětem byl sluch kompenzován sluchadlem, tři děti byly zařazeny do programu kochleárních implantací.

Závěr: Screening sluchu v Moravskoslezském kraji je dlouhodobě zaveden a má nezastupitelný význam. Přesto je i zde stále prostor ke zlepšení a ani zde nejsou vyšetřeni všichni novorozenci. Důvodem je zvláště nízká compliance rodičů s doporučenými vyšetřeními.

Klíčová slova:

screening sluchu novorozenců – deti – výsledky – analýza – compliance – Moravskoslezský kraj

ÚVOD

Cílem screeningu sluchu novorozenců je včasná detekce a rehabilitace sluchové vady. Dostatečná percepce zvukových vjemů je totiž základním předpokladem rozvoje komunikace a mentálního vývoje dítěte - nejdůležitějším obdobím jsou právě první roky života, kdy dochází k nejrychlejšímu rozvoji mentálních schopností a kdy mají zvukovými podněty získané informace zcela nezastupitelný význam (11). Plošný screening je proto v současnosti prováděn v řadě zemí světa (včetně všech sousedních zemích) jako zcela standardní postup (4-10). Česká republika k těmto zemím zatím bohužel stále reálně nepatří. Přestože je screening v ČR právně ošetřen Vyhláškou č. 3/2010 Sb. a Metodickým pokynem k provádění screeningu sluchu u novorozenců, uveřejněným ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví č. 7/2012, je stále omezen jen na jednotlivé kraje nebo jednotlivá pracoviště (13, 14). Podmínkou fungování screeningu je získávání dat o vyšetření z pracovišť provádějících screening a re-screening o počtech vyšetření a počtech odeslaných dětí. Jedině tak lze detekovat místa, kde screening není prováděn správně nebo dochází ke ztrátě informací.

Prvním krajem, ve kterém se podařilo vybudovat celoplošný screening sluchu novorozenců na regionální úrovni, byl Moravskoslezský kraj. Stalo se tak v roce 2010. Od té doby jsou každoročně sledovány a uveřejňovány jeho výsledky. Jako poslední byly veřejně referovány výsledky z roku 2016 (11). Cílem předkládané práce bylo zhodnotit výsledky screeningu sluchu novorozenců v Moravskoslezském kraji v roce 2017 a 2018 a provést jejich analýzu.

METODIKA

Retrospektivní zhodnocení výsledků screeningu sluchu dětí narozených v Moravskoslezském kraji v letech 2017 a 2018.

Organizace screeningu

V Moravskoslezském kraji se nachází 10 porodnic. Tři v Ostravě (Městská nemocnice Ostrava, Nemocnice Ostrava - Vítkovice, Fakultní nemocnice Ostrava), dále ve Frýdku-Místku, Havířově, Karviné, Krnově, Novém Jičíně, Opavě a Třinci. Nachází se zde jedno perinatologické centrum intermediární péče (PCIMP) v Městské nemocnici Ostrava a jedno perinatologické centrum intenzivní péče (PCIP) ve Fakultní nemocnici Ostrava. PCIMP diagnostikuje a léčí patologické stavy novorozenců narozených od 31 + 0 týdne těhotenství porozených přímo v PCIMP i přivezených z jiných zdravotnických zařízení, pečuje o pacienty převezené z PCIP k doléčení, zajišťuje dostupnost následné péče a sledování vývoje rizikových novorozenců (tzv. centra vývojové péče) (2).

Screening sluchu novorozenců je v Moravskoslezském kraji v souladu s doporučeními organizován vícestupňově. Všichni nerizikoví novorozenci jsou ve všech porodnicích kraje nejpozději do třetího dne po narození vyšetřeni neonatologickou sestrou metodou otoakustických emisí.

Rizikoví novorozenci v PCIP Fakultní nemocnice Ostrava jsou pro vyšší riziko postižení v průběhu sluchové dráhy vyšetřeni metodou automatického, screeningového stanovení sluchových evokovaných potenciálů mozkového kmene (ABR). Novorozenci s oboustranným fyziologickým nálezem jsou vyřazeni z dalšího vyšetřování (11).

U novorozenců s jednostranně nebo oboustranně nevýbavnými otoakustickými emisemi je vyšetření opakováno v 3. - 6. týdnu věku – podstoupí tzv. re-screening. Re-screening je prováděn většinou na ORL pracovišti nemocnice (Městská nemocnice Ostrava, Fakultní nemocnice Ostrava, Opava, Karviná, Frýdek-Místek, Třinec), méně často na pediatrickém oddělení nemocnice (Havířov, Krnov, Nový Jičín, Ostrava - Vítkovice).

Novorozenci s oboustranným fyziologickým nálezem jsou opět z dalšího vyšetřování vyřazeni. Děti s opakovaně nevýbavnými otoakustickými emisemi a děti s negativními automatickými ABR jsou odeslání na Kliniku ORL a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Ostrava, jako do regionálního screeningového centra, kde je zopakováno vyšetření otoakustickými emisemi. Při jejich nevýbavnosti je poté provedena tympanometrie a standardní ABR, které jsou zhodnoceny lékařem. K tomuto vyšetření dochází do 3. měsíce věku dítěte, pokud nedojde k prodlení ze strany rodičů.

Zisk dat

Na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Ostrava je tvořena a spravována databáze výsledků pro kontrolu a hodnocení. Do databáze jsou přímo zaznamenávány výsledky dětí odeslaných v rámci třetího stupně screeningu do centra. Výsledky z prvního a druhého stupně jsou hlášeny lékaři, kteří jsou za screening zodpovědní v jednotlivých porodnicích, a sestrami (nebo lékaři), kteří provádějí re-screening vždy jednou měsíčně. Děti, které měly negativní vyšetření nebo vyšetření nepodstoupily, jsou hlášeny jmenovitě, včetně prvních šesti čísel jejich rodného čísla. Údaje z této databáze byly využity k analýze.

Hodnocení a statistické zpracování

Data byla zaznamenávána pomocí programu Microsoft Excel. Ke statistickému zpracování bylo využito metod popisné statistiky.

VÝSLEDKY

Rok 2017

V roce 2017 bylo v Moravskoslezském kraji živě narozeno 11 646 dětí, z toho 11 383 (97,74 %) bylo vyšetřeno v rámci screeningu v porodnici, ve které se narodily, 11 520 (98,92 %) dětí bylo vyšetřeno celkem - po započítání dětí vyšetřených po přeložení do porodnických center. Na re-screening bylo odesláno 426 (3,7 %) dětí, pět dětí na něj nepřišlo - compliance byla 98,83 %.

Ze 421 dětí vyšetřených v rámci re-screeningu byly otoakustické emise oboustranně výbavné u 96 z nich. Do regionálního screeningového centra bylo odesláno 325 dětí, 280 dětí na vyšetření dorazilo (tab. 1) - compliance byla 86,15 %.

Trvalá porucha sluchu byla zjištěna u 10 (0,09 %) dětí. Devíti dětem byl sluch kompenzován sluchadlem, jedno dítě bylo zařazeno do programu kochleárních implantací (tab. 2). Dalších devět dětí bylo ponecháno ve sledování a stav bude uzavřen až po opakovaných vyšetřeních. Celková compliance v účasti na doporučených vyšetřeních byla 88,26 %. V prvním stupni screeningu byly emise výbavné u 96,3 % vyšetřených dětí, v druhém stupni u 22,8 % v něm vyšetřených dětí (tab. 1, graf 1, graf 2). Výsledky se významně lišily dle pracoviště. Nejvíce dětí bylo odesláno k re-screeningu z porodnice v Havířově (7,19 %), Ostravě - Vítkovicích (5,30 %) a Třinci (5,18 %) (graf 5).

Rok 2018

V roce 2018 bylo v Moravskoslezském kraji živě narozeno 11 920 dětí, z toho 11 734 (98,44 %) bylo vyšetřeno v rámci screeningu v porodnici, ve které se narodily, 11 872 (99,6 %) dětí bylo vyšetřeno celkem - po započítání dětí vyšetřených po přeložení do porodnických center. Na re-screening bylo odesláno 427 (3,6 %) dětí, 35 dětí na něj nepřišlo - compliance byla 91,8 %.

Z 392 dětí vyšetřených v rámci re-screeningu byly otoakustické emise oboustranně výbavné u 75 z nich a tyto děti byly vyřazeny z dalšího systému vyšetřování. Do regionálního screeningového centra bylo odesláno 317 dětí, 299 dětí na vyšetření dorazilo (tab. 3) - compliance byla 94,32 %. Trvalá porucha sluchu byla zjištěna u 13 (0,11 %) dětí. Deseti dětem byl sluch kompenzován sluchadlem, tři děti byly zařazeny do programu kochleárních implantací (tab. 4).

Celková compliance v účasti na doporučených vyšetřeních byla 87,59 %. V prvním stupni screeningu byly emise výbavné u 96,4 % vyšetřených dětí, v druhém stupni u 19,13 % v něm vyšetřených dětí (tab. 3, graf 3, graf 4). Výsledky se významně lišily dle pracoviště. Nejvíce dětí bylo odesláno k re-screeningu z porodnice v Karviné (7,45 %), Ostravě - Vítkovicích (5,33 %) a Havířově (5,11 %) (graf 5).

DISKUSE

Má-li být screening sluchu novorozenců smysluplný, musí být plošný a musí být vyšetřen co možná největší počet novorozenců. Plošný screening v rámci kraje může poskytnout alespoň částečně obrázek o tom, jak může situace vypadat v celé republice. V roce 2017 bylo v České republice živě narozeno 11 4405 dětí, práce tedy pojednává o cca 10,16 % živě narozených dětí (14). Neexistuje přesná statistika o počtu narozených dětí dle porodnice nebo kraje, ve kterém se narodily (rozdílné informace od oficiálních orgánů zabývajících se statistickými údaji). Není tedy možnost porovnáním zjistit, zda počet živě narozených dětí, udávaný v rámci screeningu, přesně odpovídá realitě. K dispozici je pouze statistika Českého statistického úřadu o počtu narozených dětí (živě i mrtvě) dle bydliště matky. V roce 2017 se matkám s bydlištěm v Moravskoslezkém kraji narodilo 12 126 dětí (1). Souhrnné statistické údaje za rok 2018 nejsou v době přípravy publikace zpracovány.

V Moravskoslezském kraji je screening dobře zaveden a je již 9. rokem prováděn ve všech 10 krajských porodnicích bez výraznějších změn, proto nás překvapil relativně vysoký počet dětí, o kterých nebyl žádný záznam. V roce 2017 se jednalo o 263 (2,26 % narozených) a v roce 2018 o 186 dětí (1,56 % z narozených). Při bližší analýze a po četných konzultacích s koordinátory jednotlivých porodnic odpovědnými za screeening sluchu novorozenců bylo zjištěno, že se jedná o děti, které z různých důvodů musely být přeloženy do perinatologických center a v porodnicích, ve kterých se narodily, jim ještě nebylo provedeno vyšetření sluchu. V takových případech ale koordinátoři v centrech v Moravskoslezském kraji kontrolují, zda přeloženému dítěti byl vyšetřen sluch, případně je vyšetření doplněno a podle výsledku je dále postupováno. Fyziologické výsledky už ale v těchto případech ve statistikách nefigurovaly a nebyly hlášeny. Počet dětí s podezřením na sluchovou vadu touto situací tedy nebyl ovlivněn, údaje byly částečně doplněny. Situace se týkala 137 dětí v roce 2017 a 138 dětí v roce 2018. O zbylých 126 (1,08 %), respektive 48 (0,4 %) dětech skutečně chybí údaje. Jedná se o děti, které byly bez vyšetření sluchu v porodnici přeloženy mimo Moravskoslezský kraj, nebo u nich údaj o porodnici, kam byly přeloženy, chyběl. Do budoucna je proto nutné vyžadovat, aby také každé přeložené dítě, kterému ještě nebylo provedeno vyšetření sluchu, bylo jmenovitě nahlášeno, včetně údaje o porodnici, kam bylo přeloženo.

Efektivita prvního stupně screeningu byla jinak v obou letech vysoká. Počet odeslaných dětí na re-screening byl v roce 2018 v Ostravě – Vítkovicích ovlivněn poruchou přístroje, kvůli které nemohlo být přes 50 dětí v listopadu v porodnici vyšetřeno. V porodnici v Krnově bylo v obou letech nejvíce tzv. ambulantních porodů, u kterých není v porodnici sluch vyšetřován. Mírně překvapivá jsou čísla z re-screeningu v Ostravě – Vítkovicích, kdy za oba roky bylo v druhém stupni vyřazeno jedno dítě ze 151 vyšetřených. Re-screening je zde prováděn pediatrickými sestrami v rizikové poradně.

Výskyt sluchové vady je v České republice odhadován na 0,1 - 0,4 % u zdravě narozených dětí a na 2 - 5 % u rizikových novorozenců, ve světě pak nedoslýchavost u všech dětí dosahuje 1,7 % (12, 15, 16). Incidence je tedy výrazně vyšší, než byl její dlouho užívaný empirický odhad, který předpokládal sluchovou vadu pouze u 0,1 % novorozenců (11). Údaje z naší studie vyšší prevalenci sluchové ztráty na první pohled nepotvrdily - ztráta sluchu byla sledována u 0,09 %, respektive 0,11 % dětí. Nicméně je třeba zdůraznit, že v roce 2017 pět dětí (1,17 %) nepřišlo na re-screening a dalších 45 dětí (13,85 %) z těch, které byly odeslány do regionálního centra pro vysoké podezření na sluchovou ztrátu, se k vyšetření nedostavilo. V roce 2018 nedorazilo na re-screening dokonce 35 (8,2 %) dětí – všichni narozeni v Karviné nebo Krnově. Toto je mimo jiné opět spojeno s počtem tzv. ambulantních porodů (jedná se o porod, po kterém je donošený zdravý novorozenec propuštěn do 24 hodin od porodu). Problematika je ošetřena doporučením České neonatologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (3). Počet těchto porodů bude vzhledem k narůstajícímu počtu rodičů, kteří odmítají standardní zavedené postupy, jistě dále narůstat. Problémem je, že pokud dítě stráví v porodnici takto krátký čas, není mu mimo jiné vyšetřen sluch. Tento screening, společně s některými dalšími, je pak v režii ošetřujícího praktického lékaře, který musí dopředu s ambulantním porodem souhlasit. Není ovšem známo, kam lékař dítě k vyšetření sluchu odesílá, v datech z re-screeningových center tyto děti nefigurují. Je tedy možné, že jsou vyšetřeny ambulantním ORL specialistou, který ovšem výsledek již nehlásí (neboť nepatří do systému screeningu a re-screenigu sluchu v jednotlivých okresech), nebo se k vyšetření nedostaví a nejsou vyšetřeni vůbec.

Situace je navíc komplikována faktem, že ambulantním porodům jsou zvláště nakloněny jen některé porodnice a rodiče za tímto porodem proto cestují z celého Moravskoslezského kraje, a dokonce i z jiných krajů. Vyšetření sluchu je ale následně prováděno již v místě bydliště. Místo pobytu je navíc hlášeno jen u některých ambulantních porodů. V rámci zlepšení screeningu by mělo být u všech ambulantních porodů  hlášeno také místo bydliště a jméno praktického lékaře, který s porodem musel souhlasit. Na tyto lékaře by poté měla být zaměřena edukace ve smyslu, kam dítě k vyšetření sluchu poslat - re-sreeningové centrum, nebo nejbližší ORL oddělení, bude-li dítě z kraje, v kterém není prováděn plošný screening.

Pokud by byly vyšetřeny všechny narozené děti a byl by zachován poměr sluchových vad u dětí odeslaných do regionálního centra, incidence sluchových vad by byla 0,1 - 0,14 %. Z klinické zkušenosti je ovšem incidence sluchové vady u těchto dětí nespolupracujících rodičů výrazně vyšší než incidence u zbylé populace. Při odhadování skutečné incidence sluchových vad nesmíme zapomínat ani na děti, které nepodstoupily již první stupeň screeningu v porodnicích. Nelze také vyloučit, že se narodil nerizikový novorozenec, u kterého byly otoakustické emise výbavné (prošel tedy screeningem) a přitom má vadu sluchu způsobenou sluchovou neuropatií, kterou otoakustické emise neodhalí. Tato eventuální vada sluchu bude odhalena později a je jedním z důvodů, proč jsou i při existenci dobře fungujícího screeningu rodiče instruováni, aby stále pozorovali to, jak jejich dítě slyší. Není totiž v možnostech (ani cílem) screeningu, aby každý novorozenec byl vyšetřen pomocí stanovení sluchových evokovaných potenciálů mozkového kmene. Bohužel v současnosti nejsou ani rizikoví novorozenci v PCIP ve Fakultní nemocnici Ostrava vyšetřeni touto metodou, protože je již několik měsíců neopravitelně poškozen přístroj a bude muset být zakoupen nový. Financování nákupu je teprve v řešení.

Prezentované výsledky jsou důkazem důležitosti screeningu, zaznamenávání výsledků a jejich analýzy. Přestože má plošných regionální screening v Moravskoslezském kraji na poměry České republiky dlouhou historii, je zde stále prostor ke zlepšování a ani zde nejsou vyšetřeni všichni novorozenci. Důvodem je zvláště nízká compliance rodičů dětí odeslaných na re-screening a do screeningového centra. Tedy právě těch dětí, které mají nejvyšší riziko ztráty sluchu. Přes všechna opatření a edukaci se k těmto vyšetřením nedostaví přibližně 10 % indikovaných dětí. Bohužel neexistuje způsob, který by zaručil provedení vyšetření, jedná se o velmi obtížně ovlivnitelný faktor. Screening předpokládá, že rodiči záleží na zdraví jeho dítěte. Další zlepšení lze snad očekávat při zavedení celoplošného screeningu v celé České republice a vytvoření národní databáze.

ZÁVĚR

Screening sluchu novorozenců je v Moravskoslezském kraji dlouhodobě zaveden a má nezastupitelný význam. Přesto je i zde stále prostor ke zlepšení a ani zde nejsou vyšetřeni všichni novorozenci. Důvodem je zvláště nízká compliance rodičů s doporučeným vyšetřením. Další výraznější zlepšení lze očekávat až při zavedení celoplošného screeningu v celé České republice a vytvoření národní databáze.

Poděkování

Práce byla podpořena MZ ČR – RVO – FNOs/2016.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

MUDr. Martin Formánek, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

FN a LF Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: martin.formanek@fno.cz