Otický hydrocefalus: vzácná komplikace akutního hnisavého středoušního zánětu

Súhrn

Otický hydrocefalus je vzácnou komplikací akutního hnisavého středoušního zánětu u dětí projevující se ranní nauzeou, zvracením, bolestmi hlavy, zhoršením zraku a diplopií. Patogeneticky se jedná o komplikaci akutní mastoiditidy s trombózou esovitého splavu, která má za následek zvýšení intrakraniálního tlaku. Zobrazovací metody volby jsou CT a MRI vyšetření, definitivní potvrzení diagnózy přináší lumbální punkce. Terapie je zaměřena na snížení intrakraniálního tlaku, sanaci středoušního zánětu, systémovou antibiotickou a antiko­agulační terapii. Uvádíme kazuistiku čtyřletého chlapce s otickým hydrocefalem, který byl primárně vyšetřován pro lézi okohybných nervů a přetrvávající bolesti hlavy po prodělané otogenní meningitidě. Byla provedena antromastoidektomie, zahájena intravenózní antibiotická terapie a antikoagulační terapie. Došlo k rychlému zlepšení celkového stavu a kompletní obnově funkce okohybných nervů.

Klíčová slova:

akutní středoušní zánět – nauzea – bolest hlavy – edém papily zrakového nervu – diplopie – otický hydrocefalus

ÚVOD

Otický hydrocefalus (OH) je v současnosti vzácnou intrakraniální komplikací akutního hnisavého středoušního zánětu (OMA) především u dětí, projevuje se ranní nauzeou, zvracením, bolestmi hlavy, zhoršením zraku a diplopií. Ke snížení jeho incidence vedlo, stejně jako u ostatních komplikací OMA, zavedení antibiotické terapie. Kuckowski et al. (8) uvádí od doby zavedení antibiotické terapie snížení incidence extra- i intrakraniálních komplikací OMA ze 17 % na 1 %. Jsou popsány také případy otického hydrocefalu jako komplikace chronického středoušního zánětu dospělých (2).

KAZUISTIKA

Čtyřletý chlapec byl na spádovém dětském pracovišti hospitalizován a vyšetřován pro zhoršení zraku na pravém oku, pravostrannou tortikolis a bolesti hlavy. Pacient byl anamnesticky asi 4 týdny po léčbě pneumokokové meningitidy. Po propuštění po léčbě meningitidy chlapec doma opakovaně zvracel, míval bolesti hlavy především po probuzení a občas se mu motala hlavy, teploty neměl. Symptomy byly spádovým pediatrem nejprve hodnoceny jako možný postpunkční syndrom po lumbální punkci, která byla provedena za hospitalizace pro meningitidu. Při přetrvávání symptomů bylo později doplněno oční vyšetření, které ukázalo oboustranně edém papily zrakového nervu s dilatací venózního řečiště. Následně neurologické vyšetření prokázalo lézi n. abducens vlevo a inkompletní lézi n. oculomotorius vpravo. Indikováno bylo zobrazovací vyšetření hlavy – MRI, které prokázalo parciální trombózu bulbu v. jugularis interna vlevo – obtékaný defekt v náplni splavu (obr. 1), dále patologický obsah v mastoidních sklípcích vlevo, opacifikaci hrotu pyramidy vlevo (obr. 2) a nespecifická mnohočetná ložiska v bílé hmotě frontálně a parietálně, hodnocená jako parainfekční. V laboratoři byla mírná leukocytóza, koagulační parametry – APTT a INR byly v normě, D-dimery negativní (121 ng/ml) a CRP nízké. Stav byl hodnocen jako komplikace akutního středoušního zánětu – akutní mastoiditida s trombózou žilních splavů – a pacient byl přeložen do Fakultní nemocnice v Hradci Králové (FN HK) k další terapii.

Bylo pokračováno v intravenózní antibiotické terapii cefalosporinem III. generace (ceftriaxon v dávkování 2 g 1× denně – 90 mg/kg) a zahájena antikoagulační terapie nízkomolekulárním heparinem. V celkové anestezii byla provedena paracentéza, bez nálezu hnisavého sekretu, antromastoidek­tomie vlevo s nálezem subakutní mastoiditidy, místy byla patrná změklá kost sklípků a granulace sliznice středouší. Skeletizace sinus sigmoideus vlevo prokázala periflebitidu (obr. 3), avšak bez nálezu abscesu. Odebraná kultivace ze středouší byla s nálezem koaguláza negativních stafylokoků po pomnožení. Podle zprávy ze spádového dětského oddělení byla však meningitida pneumokokové etiologie, negativní kultivační nález přikládáme tomu, že pacient byl již po antibiotické terapii.

Za hospitalizace bylo doplněno hematologické vyšetření k vyloučení vrozené trombofilie, která se však nepotvrdila, trombóza splavu tak byla hodnocena jako parainfekční při meningitidě a současné kortikoterapii. Pacient užíval nízkomolekulární heparin – enoxaparine 0,2 ml 2× denně a postupně byl převeden na warfarin, který následně užíval 4 měsíce. Průběžně probíhaly kontroly očního pozadí, kdy postupně docházelo k ústupu edému papil zrakových nervů a plně se obnovila funkce okohybných svalů. S odstupem 3 týdnů po operaci bylo provedeno kontrolní MRI vyšetření spánkových kostí, kdy došlo k významné regresi parciální trombózy bulbu v. jugularis int. vlevo a regresi periflebitidy přímého a esovitého splavu. Po domluvě s antibiotickým centrem jsme ukončili antibiotickou terapii a chlapec byl propuštěn domů.

Plánovaně bylo za 3 měsíce po operaci provedeno další kontrolní MRI vyšetření spánkových kostí, kdy došlo již k úplné regresi trombózy jugulárního bulbu vlevo (obr. 4) a normalizaci nálezu v oblasti apexu spánkové kosti vlevo (obr. 5). Při prokázané rekanalizaci splavu vlevo byl následně vysazen warfarin.

Pacient byl při kontrole s odstupem 6 měsíců po operaci a primární hospitalizaci zcela bez obtíží, funkce okohybných nervů byla v normě, a mohl tak být vyřazen z dispenzarizace. Ačkoliv u něj nebyla prokázána trombofilie, je nutné jej do budoucna považovat za pacienta náchylného k rozvoji tromboembolické nemoci a přistupovat k preventivním opatřením, např. před operacemi a imobilizací.

DISKUSE

V uvedené kazuistice uvádíme příklad vzácné intrakraniální komplikace akutního hnisavého středoušního zánětu u dětí. Otický hydrocefalus se projevuje typicky poruchou zraku v důsledku edému papily zrakového nervu, diplopií při obrně okohybných nervů, bolestmi hlavy po probuzení, nauzeou a zvracením (11). Patogeneticky se předpokládá zvýšení intrakraniálního tlaku v důsledku trombózy splavů, které vede k intrakraniální hypertenzi.

OH je v podstatě komplikací z komplikace OMA, kdy zánět při akutní mastoiditidě (intratemporální komplikace OMA) přechází na splavy nejprve jako periflebitida (intrakraniální komplikace I. fáze) a následně dochází k trombóze splavů (intrakraniální komplikace II. fáze) (3, 5, 9). Ke zvýšení intrakraniálního tlaku dochází i při nekompletním uzávěru splavů, protože přítomnost trombu vede pravděpodobně i k poruše funkce pacchionských granulací (10). Ne každá trombóza splavů vede k rozvoji otického hydrocefalu. Zda k tomu dojde, ovlivňuje také to, zda je postižen dominantní splav, a dále variabilita uspořádání žilního systému hlavy a krku (1).

K diagnostice využíváme zobrazovací vyšetření – CT či MRI (9). Při MRI vyšetření je vhodná sekvence flair či T1 vážené obrazy s potlačením tuku. Definitivní diagnózu potvrdí lumbální punkce. Pro posouzení anatomie a destrukce kostěných částí spánkové kosti je vhodnější CT vyšetření, v naší kazuistice byl chlapec přeložen do FN HK s již hotovým MRI vyšetřením, na jehož podkladě byl časně indikován k operaci a CT jsme již nedoplňovali, neopakovali jsme ani lumbální punkci, která byla provedena při hospitalizaci pro akutní meningitidu. Konečná diagnóza otického hydrocefalu byla stanovena na základě MRI a perioperačního nálezu.

Terapie OH je založena na sanaci středoušního zánětu, antibiotické a antikoagulační terapii. Sanace středoušního zánětu zahrnuje antromastoidektomii, drenáž perisinuózních abscesů a eventuálně trombektomii splavů (9, 11), před incizí splavu lze nejprve provést punkci splavu k ověření přítomnosti trombu (6). Při výrazné symptomatologii a intrakraniální hypertenzi mezi další možnosti terapie patří zavedení ventroperitoneálního shuntu a dekomprese pochvy optického nervu (4). Některé práce uvádí také užívání kortikosteroidů a diuretik (4, 8, 11).

Nejčastějšími patogeny bývají streptokoky a stafylokoky (souvisí s nejčastějšími patogeny OMA), v případě akutní mastoiditidy byl dříve často patogenem také Haemophilus influenzae, ten však vykazuje nízkou invazivitu do kosti (8). Je mnoho případů s negativní kultivací, což souvisí pravděpodobně s předcházející antibiotickou terapií středoušního zánětu, mohlo by se také jednat o podíl anaerobních bakterií, které nejsou kultivačně zachyceny. To vyžaduje do budoucna používat více senzitivní kultivační metody (8). Shoduje se to také s nálezem negativní kultivace v naší kazuistice, kdy byly přítomné pouze koaguláza negativní stafylokoky po pomnožení.

ZÁVĚR

Otický hydrocefalus je vzácnou komplikací OMA, která, pokud není včas rozpoznána, může mít vážné až fatální následky – poškození zraku až smrt. Je třeba na ni myslet u dětí se symptomy nitrolební hypertenze (nauzea, zvracení, bolesti hlavy), poruchou zraku a OMA v anamnéze. Léčba vyžaduje mezioborový přístup.

Prohlášení o střetu zájmů

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Do redakce došlo dne: 31. 3. 2020

Přijato k publikaci dne: 14. 5. 2020

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Anna Švejdová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: anna.svejdova@fnhk.cz