Hodnocení řeči u pacientů po kochleární implantaci – Motol Speech Scale

Súhrn

Úvod: Cílem práce bylo vytvořit klasifikační stupnici pro hodnocení řeči u pacientů po kochleární implantaci. Naše nově vytvořená škála Motol Speech Scale (MSS) hodnotí nezávisle obě složky řeči – percepci i expresi. Materiál a metodika: Zpracovali jsme soubor 416 uživatelů kochleárního implantátu. Úroveň sluchové percepce pacientů a stav jejich řeči jsme oklasifikovali podle mezinárodně užívané Nottinghamské stupnice – Categories of Auditory Performace (CAP) a zároveň podle Motolské škály řeči (MSS). Data získaná podle obou stupnic byla porovnána a vyhodnocena pomocí statistického software GraphPad. Výsledky: Pomocí Spearmanova korelačního testu byla prokázána existence pozitivní korelace mezi stupnicemi CAP a MSS. Závěr: Naše nově vytvořená stupnice MSS je vhodným nástrojem na klasifikaci řeči po kochleární implantaci. Je srozumitelná pro uživatele CI, jejich rodiče, profesionály i veřejnost.

Klíčová slova:

kochleární implantace – percepce řeči – produkce řeči – klasifikační škála

Úvod

Kochleární implantace je metodou volby při kompenzaci závažných sluchových vad, u nichž sluchadla nemají dostatečný efekt [1, 2]. Uchazeči o kochleární implantát (CI) se rekrutují ze dvou skupin. První skupinu tvoří prelingválně neslyšící děti, do druhé skupiny řadíme postlingválně ohluchlé děti a dospělé, přičemž ztráta sluchu může nastat náhle nebo postupnou progresí již dříve existující sluchové vady.

Očekávaným přínosem CI u obou skupin je zlepšení sluchové percepce a rozumění řeči a u první skupiny také rozvoj řečové produkce. U druhé skupiny předpokládáme již dostatečně rozvinutou řeč [3]. Pro měření a hodnocení pokroku po kochleární implantaci neexistují jednotné postupy. Byla publikována celá řada standardizovaných testů, hodnotících škál i testovacích baterií určených pro různé věkové skupiny pacientů [4–9]. Na našem pracovišti se dosud nejčastěji používala Nottinghamská stupnice sluchové percepce CAP (Categories of Auditory Performance), která je součástí hodnotícího balíčku NEAP (Nottingham Early Assessment Package) (tab. 1) [10–12].

CAP je vhodným ukazatelem celkového rozvoje sluchové percepce, ale nezaměřuje se detailně na hodnocení řeči. Proto jsme navrhli novou stupnici, která se skládá ze dvou částí. První část popisuje porozumění řeči neboli percepční (receptivní) složku, v druhé části hodnotíme vlastní řečovou produkci pacienta. Výsledný součet obou hodnot udává celkové komunikační schopnosti uživatele CI. Při tvorbě stupnice jsme vycházeli z Testu SUP podle Šupáčka et al., vytvořeném a používaném na našem pracovišti v minulosti [13], a z klasifikace SIR (Speech Intelligibility Rating) (tab. 2, 3) [12, 14].

Materiál a metodika

Sledovaný soubor tvořilo 416 pacientů implantovaných na našem pracovišti v letech 1992–2011, u nichž od operace uplynulo nejméně 9 let, a rozvoj jejich řečových schopností lze tedy již považovat za stabilizovaný. Devatenáct osob bylo ohluchlých postlingválně po 6. roce věku (u 8 vznikla hluchota náhle, v 11 případech šlo o postupnou progresi sluchové vady se ztrátou efektu sluchadel), zbytek tvořili prelingválně neslyšící. Etiologie vzniku sluchové vady je uvedena v tab. 4. Věkový průměr dětí v době operace byl 4,13 roku, nejmladšímu implantovanému pacientovi byl 1 rok a 1 měsíc, nejstaršímu 17 let a 8 měsíců. 15 % dětí ze sledovaného souboru mělo kombinované postižení ovlivňující komunikační schopnosti (ve 22 případech byla přítomna DMO, u 20 byla dia­gnostikována porucha autistického spektra, u 37 mentální retardace a u 10 těžká zraková vada) [15, 16]. Všichni jsou uživateli systému Nucleus od firmy Cochlear. Kromě 6 pacientů implantovaných oboustranně sekvenčně (metachronně) byli ostatní po jednostranné implantaci.

Celý soubor jsme podrobili klasifikaci podle CAP (tab. 1) a zároveň i podle MSS (tab. 2, 3). Hodnotili jsme všechny 4 jazykové úrovně řeči, tj. rovinu lexikálně-sémantickou, foneticko-fonologickou, morfologicko-syntaktickou i pragmatickou [17, 18]. Všichni pacienti absolvovali opakované foniatrické, logopedické a psychologické vyšetření, případné rozpory v hodnocení řeči jsme vzájemně konzultovali. Veškerá foniatrická vyšetření a následně klasifikaci podle MSS prováděl první autor práce v rámci snahy o zachování jednotnosti hodnocení.

Výsledné hodnoty jsme statisticky zpracovali pomocí korelační analýzy za použití Spearmanova korelačního testu k ověření hypotézy, zda mezi hodnotami na škálách CAP a MSS existuje pozitivní korelace. Použili jsme software GraphPad, hladina statistické významnosti činila 5 %.

Výsledky

Podle CAP dosáhlo celkem 338 dětí (81,2 %) stupně 6–7, tj. úrovně, kdy jsou pacienti schopni orálně komunikovat. Sedm pacientů (1,7 %) slyšelo obecné zvuky, ale řeč se nerozvíjela, všichni mají kombinované postižení a 4 z nich postupně přestali používat zvukový procesor (u všech 4 byla prokázána mentální retardace a ve 2 případech navíc porucha autistického spektra). Sedmdesát jedna uživatelů CI (17,1 %) dokáže identifikovat zvuky, případně rozumět krátkým naučeným frázím, ale dosažená úroveň jejich řeči není dostatečná k plnohodnotné orální komunikaci. Početní rozložení pacientů podle jednotlivých kategorií CAP ukazuje graf 1.

Hodnocení percepce řeči podle MSS je uvedeno v grafu 2. Graf 3 popisuje expresivní složku řeči podle MSS. Výsledné komunikační schopnosti uživatele CI získáme součtem bodové hodnoty dosažené v percepci a expresi. Dosažené skóre uvádíme v grafu 4.

Při hodnocení celkových komunikačních schopností podle MSS 10 pacientů (2,4 %) nerozumělo řeči a nemluvilo (stupeň 0). Stupněm 1–5 (částečná orální komunikace) jsme ohodnotili 65 osob (tj. 15,6 %). Zbylých 341 uživatelů (82 %) komunikuje orálně, část z nich (stupně 6–9) potřebuje specifické podmínky (jednoduché věty, možnost odezírání, pomalé tempo mluvčího, tiché prostředí, event. částečné doplnění komunikace znakovým jazykem) a 100 uživatelů CI (stupeň 10, tj. 24 % z celkového počtu) je schopno se plně orálně dorozumět prakticky na úrovni slyšícího člověka bez pomocí znaků či jiné alternativní komunikace.

Podle výsledků jednostranné alternativy Spearmanova korelačního testu jsme prokázali existenci pozitivní korelace mezi CAP a MSS, p-hodnota je nižší než 0,001. Hodnota Spearmanova koeficientu ρ = 0,64 značí poměrně silnou korelaci. Hladinu spolehlivosti jsme zvolili 0,05.

Pro zhodnocení, jaké hodnoty škály CAP odpovídají hodnotám získaným na MSS, jsme použili výpočet podle rovnice lineární závislosti. V tab. 5 uvádíme vzájemně si odpovídající úrovně obou stupnic. Graf 5 ukazuje srovnání mezi CAP a MSS.

Diskuze

Objektivní hodnocení úrovně sluchové percepce a rozvoje řeči po kochleární implantaci je poměrně obtížné. Vyžaduje znalosti a zkušenosti hodnotící osoby a aktivní spolupráci pacienta, což zejména u nejmenších dětí bývá problém. Pro možnost sledování vývoje v čase, srovnávání jednotlivých uživatelů a statistické zpracování souborů do výzkumných studií je vhodné převést dosaženou úroveň na číselnou hodnotu. Nejrozšířenější a nejpoužívanější stupnicí u nás i v zahraničí je CAP [19–21]. Tato škála z roku 1995 v poměrně velkém rozsahu hodnotí počáteční stadia rozvoje sluchové percepce, tj. kategorie 0–4, ale orální komunikaci jsou věnovány až poslední stupně 5–7. Nejvyšší stupeň 7 znamená, že uživatel CI je schopen používat telefon. Nedefinuje však přesněji způsob telefonování ani jiné okolnosti hovoru (předem dohodnuté téma, známá osoba, pevná linka, mobilní telefon, hlasitý odposlech nebo streaming do zvukového procesoru apod.). Původní CAP byla proto několikrát revidována. Autoři přidali v roce 2005 stupeň 8 – schopnost konverzace se skupinou osob v hlučném prostředí (restaurace, školní třída) a stupeň 9 – schopnost telefonovat s cizí osobou na předem neznámé téma. Tato modifikace se označuje jako CAP II [12].

Stupnice MSS detailněji a ve více krocích klasifikuje samostatně obě složky řeči. Prokázali jsme, že výsledky hodnocení podle obou stupnic jsou ve vzájemné korelaci. Abychom ověřili, zda je škála MSS použitelná i v časných stadiích po kochleární implantaci, provedli jsme kontrolní studii na menším souboru 78 dětí implantovaných v letech 2016–2018, u kterých vývoj řeči není dosud ukončen a dá se předpokládat další progres. Výsledky hodnocení kontrolního souboru a vzájemná korelace mezi CAP a MSS byly obdobné jako u souboru výzkumného.

Závěr

Naše nově vytvořená stupnice MSS je vhodným nástrojem pro klasifikaci řeči po kochleární implantaci. Je nezávislá na věku pacienta a době, která uplynula od operace. Číselná hodnota vyjadřující úroveň orální komunikace je použitelná pro srovnávání výsledků v odborných studiích, ale je srozumitelná i pro rodiče dětí a pro osoby, které přicházejí do kontaktu se sluchově postiženými. Výsledná hodnota celkových komunikačních schopností určuje, zda je pacient schopen plně komunikovat mluvenou řečí nebo potřebuje určitou míru podpůrných opatření, případně používá alternativní způsoby komunikace.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

ORCID autorů

Z. Aksenovová ORCID 0000-0001-7253-830X, M. Okluský ORCID 0000-0002-5203-7425, J. Skřivan ORCID 0000-0002-7044-6310.

Přijato k recenzi: 3. 3. 2021

Přijato k tisku: 31. 3. 2021

MUDr. Zdenka Aksenovová, Ph.D.

Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84/1

150 06 Praha 5

zdenka.aksenovova@fnmotol.cz