Koincidence bilaterálního Warthinova tumoru příušních žláz a epitelio-myoepiteliálního karcinomu parafaryngu

Súhrn

Epitelio-myoepiteliální karcinom (EMEC) je velice raritní neoplazie nízkého maligního potenciálu, jejíž incidence tvoří méně než 1 % ze všech maligních nádorů slinných žláz. V oblasti parafaryngeálního prostoru může vyrůstat z hlubokého listu příušní žlázy nebo z malých slinných žláz. Autoři prezentují případ 70leté pacientky s progresivní dysfagií a jednostranným vyklenutím paratonzilárního prostoru. Na CT vyšetření se zobrazila suspektní cysta parafaryngeálního prostoru a náhodný nález oboustranných nehomogenních tumorů parotid. Definitivní histologie potvrdila epitelio-myoepiteliální karcinom parafaryngu a Warthinovy tumory v kaudách příušních žláz. Případ ilustruje raritní maligní tumor parafaryngu cystického charakteru, který se klinicky i radiodia­gnosticky může jevit jako benigní afekce. Koincidence bilaterálního Warthinova tumoru příušních žláz a epitelio-myoepiteliálního karcinomu parafaryngu nebyla dosud popsána.

Klíčová slova:

slinné žlázy – Warthinův tumor – epitelio-myoepiteliální karcinom – parafaryngealní cysta

Úvod

Neoplazie slinných žláz jsou patomorfologicky různorodé. Makro- i mikroskopické známky můžou ukazovat jak benigní, tak maligní známky tumoru, proto může být dia­gnostika velice obtížná [1]. Epitelio-myoepiteliální karcinom (EMEC) je low-grade neoplazie tvořící méně než 1 % novotvarů slinných žláz [1, 2]. Nejčastějším místem výskytu je příušní žláza. Dia­gnostika je hlavně histopatologická i imunohistochemická [1, 3]. První volbou léčby salivárních nádorů je chirurgické odstranění [4]. Metastatické šíření do lymfatických uzlin u EMEC není typické [3]. Přestože nádor vykazuje obvykle benigní známky, existují i agresivnější varianty s lokálně invazivním růstem a s vysokým rizikem lokoregionální recidivy [5]. Warthinův tumor je druhá nejčastější benigní neoplazie parotické žlázy s výskytem kolem 15 % [6]. Nejčastějším místem výskytu je až v 90 % povrchový lalok příušní žlázy a na rozdíl od jiných benigních tumorů má tendenci k oboustrannému postižení. Malignizace Warthinova tumoru je extrémně vzácná, riziko recidivy po jeho kompletním odstranění je nízké [7, 8]. Kazuistika popisuje v literatuře doposud nepopsaný případ epitelio-myoepiteliálního karcinomu parafaryngeálního prostoru cystického vzhledu s náhodným oboustranným nálezem Warthinových tumorů příušní žlázy. Synchronní nález Warthinova tumoru a EMEC byl podle literatury zaznamenán pouze ve dvou případech [9].

Kazuistika

Pacientka, 70 let, silná kuřačka, byla vyšetřena v ORL ambulanci pro měsíční anamnézu progresivní dysfagie. Při prvním vyšetření byla bez bolestí, afebrilní, bez známek krvácení z dýchacích nebo polykacích cest a také bez známek poškození hlavových nervů. Při vyšetření dutiny ústní a orofaryngu bylo zjištěno vyklenutí pravého paratonzilárního prostoru. Zevně na krku byla bez hmatných rezistencí, kromě drobných rezistencí v oblasti kaud parotis bilaterálně. Provedené CT krku s kontrastem (obr. 1a a 1b) ukázalo v pravém parafaryngeálním prostoru hypodenzní ohraničenou kolekci se sytícím se lemem velikosti 41 x 31 x 56 mm, s vyklenováním do orofaryngu. Dále byla patrná nehomogenní ložiska obou příušních slinných žláz. Následně jsme provedli punkci paratonzilárního prostoru, při které bylo odsáto asi 20 ml zkalené hnědé sekrece. Výsledek cytologického zhodnocení (FNAB) aspirátu byl nedia­gnostický. Po nasazení antibio­tické terapie (cefuroxinum axetilli 500 mg) v trvání jednoho týdne došlo k dočasnému zmírnění dysfagických obtíží. Následně byla doporučena exstirpace suspektní cysty parafaryngu. Při chirurgickém zákroku jsme odstranili povrchový lalok pravé parotické žlázy s ložiskem tumoru (2 x1,5 cm), který byl peroperační histologií verifikován jako Warthinův tumor. Poté jsme transparoticky pokračovali do parafaryngeálního prostoru, kde byl identifikován cystický útvar. Po protnutí ligamentum stylomandibulare, zkrácení dlouhého processus styloideus a protnutí zadního bříška musculus digastricus exponován objemný cystický útvar o velikosti 5 x 4 x 3 cm, který při preparaci v jizvách v oblasti měkkého patra praská. Navzdory prasknutí jsme exstirpovali fragilní útvar in toto. Pooperační průběh a hojení u pacientky bylo klidné, pacientka je doposud bez parézy lícního nervu. Výsledek definitivní histologie cystického ložiska parafaryngu prokázal EMEC nízkého maligního potenciálu (obr. 2), obsahující cystické a zčásti solidní epiteloidní neoplazie s navazujícími úseky slinné žlázy. Nádorová populace byla tvořena duální diferenciací, v periferii tubulů myoepitelovými buňkami, převážně se světlou cytoplazmou a v luminální části epitelovými buňkami s amfofilní cytoplazmou. Jaderná pozitivita Ki-67 dosahující 5–10 % značila nízký maligní potenciál. EMEC vyšetřovaného vzorku prokázal mutaci genu BRAF, COSM476 a COSM775 a taky PIK3CA, bez průkazu mutace HRAS. Vzorek z kaudy parotis byl potvrzen jako Warthinův tumor i z definitivního čtení. S měsíčním odstupem ze superficiální parotidektomie byl odstraněn i tumor z kontralaterální příušní žlázy, který se histologicky opět potvrdil jako Warthinův tumor. Pacientka byla po zákroku bez adjuvantní onkologické terapie, po dobu 5 měsíců je bez recidivy onemocnění.

Diskuze

EMEC je velice raritní nádor vycházející nejčastěji z příušní žlázy (60 %) [10, 11]. Popsány jsou i lokality jako parafaryngeální prostor, kde vyrůstá nejčastěji z hlubokého listu příušní žlázy nebo z malých slinných žláz [2]. Výjimečně byl nádor dia­gnostikován ve vedlejších nosních dutinách [12], průdušnici a bronších [13] nebo i v hypofaryngu [14]. Tumor byl poprvé popsán a pojmenován Donathem et al. v roce 1972 [15], přestože byl již zmíněn v literatuře před rokem 1956 pod různými jmény jako adenomyoepiteliom, clear cell karcinom, clear cell adenom a tubulární solidní adenom [11]. Do WHO klasifikace salivárních nádorů byl zařazen až v roce 1991 jako raritní neoplazie nízkého maligního potenciálu, jejíž incidence činí méně než 1 % všech nádorů slinných žláz [16]. Predilekčně postihuje ženské pohlaví mezi 6. a 7. dekádou [3, 11]. Klinický obraz nádoru není specifický, prezentuje se jako dlouhodobě pomalu rostoucí nebolestivé zduření s nízkou tendencí k metastazování [3]. Může být však přítomna i perineurální a vaskulární invaze [17], v pokročilém stadiu nemoci i parézy hlavových nervů [18]. Chování nádoru odpovídá často klinicky i radiodia­gnosticky charakteru benigní léze [3]. Existují však i vysoce agresivní varianty [5]. Cílená punkce tenkou jehlou (FNAC), která je dnes již zlatým standardem v dia­gnostice zduření v oblasti slinných žláz k rozlišení benigních a maligních afekcí, však nemusí být výtěžná (jako v našem případě). Dia­gnostika je proto hlavně histologická a imunohistochemická [2]. Mikroskopicky nádor tvoří multinodulární masa, která je dobře ohraničená, ale bez skutečné kapsuly, přes kterou proto může nádor prorůstat do okolí [19]. Typický bifázický vzhled je nejvíce charakteristickou známkou pro dia­gnózu EMEC. Tvoří ho zejména dvojitá vrstva buněk – vnitřní vrstva kuboidních cytokeratin pozitivních buněk s malým jadérkem a vnější vrstva S-100 pozitivních polygonálních myoepitelových buněk se světlou cytoplazmou [1–3]. Molekulární profil mutací u EMEC je stále málo prozkoumán [20]. Popsané jsou mutace HRAS, AKT1, CTNNB1 a PIK3CA. Nejčastěji se u tumoru vyskytuje HRAS, u které ale není prokázaná korelace mezi mutací a agresivitou nádoru. Protože mutace HRAS byla zjištěna pouze u EMEC na rozdíl od jiných histopatologicky podobných sialomů, Urano et al. navrhují využít průkaz této mutace k dia­gnostice EMEC [21]. U naší pacientky jsme mutaci HRAS neprokázali.

V našem případě měl EMEC parafaryngu makrocystickou formu, která byla popsána i Maurerem et al. [22]. Námi popisovaný nádor se prezentoval vzhledem rychle rostoucí cysty v parafaryngeálním prostoru, která způsobovala vyklenutí paratonzilárně a progredující dysfagii. Ve většině případů se však tumor prezentuje jako pomalu rostoucí zduření [1–3]. Námi provedená punkce měla za cíl předoperační stanovení dia­gnózy. Hnisavý aspirát by nás navedl na paratonzilární zánětlivou afekci. Hnědý zkalený (ale nehnisavý) aspirát poukazoval spíše na cystu parafaryngu. Punkce nejspíše vedla k přijizvení cysty v oblasti měkkého patra a nemožnosti exstirpace bez vypuštění jejího obsahu.

Multiplicitní výskyt nádorů slinných žláz je vzácný fenomén s incidencí do 5 % ze všech sialomů [23]. Dominuje převážně oboustranná parotická lokalizace. V histologickém spektru převládá Warthinův tumor [22–24]. Spojení Warthinova tumoru a jiné salivární neoplazie je relativně časté [9]. Nejčastější kombinace je Warthinův tumor a pleiomorfní adenom. V kombinaci s maligní lézí dominuje mukoepidermoidní karcinom [25]. Unilaterální nebo bilaterální neoplazie se tak můžou vyskytnout synchronně i metachronně. U výskytu více než jednoho tumoru je ale nutno odlišit hybridní tumor, ve kterém můžeme najít odlišné histologické typy nádorů s původem ze stejné tkáně [23]. Maiorano et al. jako jediní popsali salivární EMEC u 2 pacientů s Warthinovými tumory bez udání dalších podrobností [9]. Multiplicitní výskyt dvou histopatologicky odlišných sialomů tak navozuje i otázku jejich možného společného genetického původu [26]. Genomické alterace u Warthinova tumoru nebyly dosud podrobněji zkoumány, dosavadní práce však naznačují, že tento nádor se dělí na dvě geneticky rozdílné skupiny [27]. Ani v jedné však není přítomna HRAS mutace, která se přibližně u 80 % případů nachází u EMEC [21]. Rozdílná genetická výbava nepotvrzuje hypotézu identické genetické alterace v těchto dvou sialomech, jde tedy velice pravděpodobně o jejich náhodnou kombinaci.

Chirurgie je metodou volby léčby salivárních nádorů. Jednotný léčebný postup pro EMEC není pro jeho nízkou incidenci stanoven. V případě výskytu nádoru v parafaryngu se využívá totální exstirpace nádoru. Při přítomnosti metastáz do krčních uzlin je nutná krční disekce. Elektivní bloková disekce není vzhledem k nízkému riziku šíření do krčních uzlin indikována. Překvapivě i navzdory low-grade povaze nádoru je zde vysoké riziko (23–50 %) lokoregionální recidivy [17, 28]. U pacientů s agresivním typem nádoru je doporučena adjuvantní radioterapie [17]. Parafaryngeální prostor je relativně těžko chirurgicky dostupná lokalita s možností vícero přístupů. Nejlepší možnou variantou v našem případě byl transparotický přístup s odstraněním povrchového listu příušní žlázy se zde přítomným benigním tumorem. Transparotický přístup umožnil nejen identifikovat a šetřit hlavní kmen lícního nervu, který se stal nejkraniálnějším landmarkem preparace v parafaryngu, ale i výbornou přehlednost celé cysty. Transcervikální přístup by nejspíše neumožnil kompletní odstranění tumoru pro nedostatečnou přehlednost v oblasti horního pólu cysty. Na omezenou přehlednost (v laterokaudálním aspektu tumoru) bychom narazili i při čistě transorálním přístupu. Při volbě přístupu by měla být zvažována nejen velikost tumoru a jeho vztah k bázi lební, ale i preference operatéra.

Závěr

EMEC je obvykle neoplazie nízkého maligního potenciálu vyrůstající nejčastěji ze slinných žláz s tendencí k rekurenci. Případ ilustruje raritní koincidenci bilaterálních Warthinových tumorů příušní žlázy a epitelio-myoepiteliálního karcinomu parafaryngu, která je v literatuře poprvé zaznamenána. Parafaryngeální prostor je výjimečně místem výskytu daného tumoru, který může vykazovat benigní klinické i radiodia­gnostické známky připomínající vzhled paratonzilárního abscesu nebo cystického útvaru. Při stanovení dia­gnózy by neměla být v diferenciální dia­gnostice dia­gnóza nádoru opomenuta. V případě parafaryngeálního umístnění je doporučována úplná exstirpace tumoru.

Prohlášení o střetu zájmů

Autorka práce prohlašuje, že s v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká všech spoluautorů.

Grantová podpora

Práce byla podpořena institucionální podporou MZ ČR – RVO (FNOL 00098892) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2021-21.

ORCID autorů

Z. Mateášiková ORCID 0000-0003-4649-9225,

R. Salzman ORCID 0000-0001-5705-5510,

I. Stárek ORCID 0000-0003-1207-6400,

J. Michálek ORCID 0000-0002-3454-5880.

Přijato k recenzi: 14. 10. 2020

Přijato do tisku: 8. 11. 2020

MUDr. Zuzana Mateášiková

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6

779 00 Olomouc

zuzana.mateasikova@fnol.cz