Ušní myiáza jako vzácná příčina otorey

Súhrn

Myiázy – zamoření tkání larvami much jsou v naší zemi poměrně vzácná onemocnění, o to vzácnější je solitární postižení ucha. V kazuistice popisujeme případ pacienta, u kterého byla ušní myiáza dia­gnostikována a léčena. Ušní myiáza by měla být zahrnuta do diferenciální dia­gnózy tekoucího ucha, zejména u pacientů s nízkým socioekonomickým statusem.

Klíčová slova:

otalgie – ušní myiáza – otomyiáza – otorea – larvy – nízká hygiena

Úvod

Myiázy (název odvozen od starořeckého slova „myia“ – moucha) jsou onemocnění způsobená larvami much (řád dvoukřídlí – Diptera) a jsou běžná u savců, na kterých se alespoň po určitou dobu živí mrtvou nebo živou tkání hostitele, tekutými tělními látkami nebo požitým jídlem [1–4]. Jedná se o celosvětově rozšířené onemocnění se sezónními výkyvy. Vyšší a také celoroční výskyt je pozorován v tropech a subtropech Afriky a Ameriky, protože mouchy, roznášející nemoc, preferují teplé a vlhké prostředí. V mírných pásmech je onemocnění omezeno zejména na letní měsíce [5]. U lidí se vyskytuje častěji ve venkovských oblastech, kde jsou lidé častěji v přímém kontaktu se zvířaty [1, 6]. Klinické potíže se odvíjejí od oblasti, do které samička mouchy naklade vajíčka, a od druhu mouchy. V ORL oblasti mohou být postiženy uši, nos, paranazální dutiny, nosohltan, dutina ústní a kůže [1]. Ušní myiáza (otomyiáza) je zamoření zevního a/nebo středního ucha mušími larvami. Tento velmi zřídka se vyskytující klinický stav je podle literatury častější u jedinců s nízkým socioekonomickým statusem [1, 3].

Kazuistika

Pacient, 69 let, byl přivezen záchrannou službou na interní příjem v jedno červnové odpoledne, kdy byl jeho stav referován jako porucha vědomí s hypotenzí. Pacient byl nalezen městskou policií vleže na pravém boku ve křoví, nereagoval na výzvu, jen na algický podnět. Byl velice zanedbaného vzhledu, pomočen, pokálen, podchlazen, s opožděným kapilárním návratem, spontánním dýcháním, hypotenzní, jinak v klinickém vyšetření bez nápadnosti a bez zjevných traumatických změn. V příruční kabele měl s sebou větší obnos mincí a mariášové hrací karty. Pacient byl přijat na interní JIP s dia­gnózami kóma, sepse, akutní pankreatitida a těžký metabolický rozvrat. Pacient byl konziliárně vyšetřen i neurologem, který indikoval CT vyšetření hlavy, neprokázalo se postižení CNS ani skeletu lbi. Po 24 hodinách léčby na JIP dochází ke zlepšení stavu, pacient však udával bolest a výtok z levého ucha. Při ORL vyšetření byla pozorována zkalená sekrece z levého zevního zvukovodu (obr. 1), v otoskopickém vyšetření zjištěna přítomnost množství larev (obr. 2), které byly odstraněny chapáčkem, odsáváním a výplachy roztokem kyseliny borité. Po sanaci zevního zvukovodu byla jeho kůže a bubínek zarudlé, macerované, bubínek byl matný, s velice oslabenými konturami, celistvý (obr. 3). Pacientovi byla doporučena lokální antibio­tická léčba (Maxitrol®). Při kontrolním vyšetření po týdnu byl konstatován klidný otoskopický nález a subjektivně pacient neuváděl ušní potíže. Celkový stav pacienta se zlepšil a byl přeložen do zařízení následné péče.

Diskuze

Myiázy postihují různé orgány a tkáně. Rozdělujeme je podle lokalizace po­stižení na kožní, tkáňové, oční, nosní, ušní, intestinální a urogenitální [3].

Z bio­logického hlediska se myiázní druhy dělí podle Pattonovy klasifikace na obligátní nebo fakultativní parazity [7]. V prvním případě je hostitel, nejčastěji koza nebo ovce, nutnou součástí životního cyklu larev, zatímco v druhém není [1, 7, 8]. Pravděpodobně nejznámější zástupce obligátních parazitů představují střečci (Oestridae) [7].

Fakultativní druhy se živí jako saprofágové, mohou ale napadnout tkáň hostitele. Obligatorní parazité se vyvíjejí vždy v živé tkáni. Samice much jsou přitahovány normální a patologickou sekrecí tělesných otvorů savců [1, 4].

Ušní myiáza je u zdravých lidí vzácná. Literární recenze uvádějí její výskyt obecně u osob s nízkým socioekonomickým statusem, u dětí, zejména zanedbávaných, lidí se špatnou hygienou nebo u osob s predispozičními faktory, jako jsou demence, mentální retardace, imobilizace, imunosuprese, diabetes mellitus a chronický hnisavý středoušní zánět [3, 9].

Anamnesticky pacient může uvádět pocit cizího tělesa v uchu, pruritus, bolest, krvavý nebo hnisavý výtok z ucha, tinitus, ztrátu sluchu a závratě [3, 5, 10, 11]. Obrna lícního nervu, bolesti hlavy, neurologické projevy (záchvaty) se mohou vyskytnout u intrakraniálního postižení [1, 11].

Symptomy začínají poté, co se z nakladených vajíček vylíhnou larvy a začnou se živit okolními tkáněmi. Onemocnění je obvykle dia­gnostikováno anamnézou a klinickým vyšetřením – otoskopií, při kterém jsou vidět larvy v zevním zvukovodu. Jiné vyšetřovací metody nejsou většinou potřebné, protože larvy jsou obvykle přítomny poblíž externího zvukovodu, protože potřebují vzduch pro dýchání [1].

CT vyšetření se doporučuje při podezření na intratympanické či intrakraniální postižení nebo před chirurgickou revizí [1], při souběžném chronickém zánětu středního ucha.

Ušní myiáza se dá považovat za onemocnění samoléčitelné, tzn. že se vyléčí ať už s, ale i bez specifické léčby. Larvy obvykle opouštějí hostitele, když se stanou imagy – dospělými jedinci [3]. Během tohoto období však z důvodu mechanických účinků larev a kolagenáz, které vylučují, mohou u pacienta vyvolat mnoho komplikací. Tyto komplikace mohou zahrnovat perforaci bubínku, destrukci středního ucha a mastoidu i fatální invazi do centrálního nervového systému s meningitidou, sepsi, a někdy dokonce vést k sebevražednému jednání kvůli psychickým potížím [9]. Al-Abidi et al. hlásili případ myiázy mastoidních sklípků, kdy larvy penetrovaly do mozku [9, 12]. Úmrtnost otomyiázy v kombinaci s nosní myiázou stoupá na 8 % [3, 8]. Nejdůležitějším bodem v prevenci komplikací je včasná dia­gnostika a eradikace larev [3].

Léčba spočívá v mechanickém odstranění larev. To by mělo být provedeno pod mikroskopickým zvětšením, což je zvláště důležité při hodnocení stavu středouší v případech perforace bubínku. Kromě toho v případech s podezřením na sekundární bakteriální infekci má být zahájena topická antibio­tická terapie [1, 3, 4, 9, 10, 13]. Po mechanickém očištění někteří autoři doporučují výplach zvukovodu fyziologickým roztokem nebo směsí chloroformu a terpentýnového oleje v poměru 1: 4, který larvy udusí (ně­kte­ré zdroje uvádí, že lze vypláchnout i jinými roztoky, např. 70% ethanolem, močovinou, dextrózou, kreatininem nebo topickým antiparazitikem ivermektinem), aby se odstranily možné zbytky larev (ty, které nejsou při vyšetřování viditelné nebo přístupné) [4, 9]. Uvedené postupy je však potřebné brát s rezervou pro nejasný ototoxický vliv, spornou účinnost a předpoklad, že v rozvojových krajinách nemusí být dostupná běžná antiseptika jako v našem regionu.

Jako nejčastěji se vyskytující druhy parazitů, které způsobují otomyiázu, jsou uvedeny Cochliomyia hominivorax, Wohl­- fahrtia magnifica, Chrysomya bezziana, Chrysomya megacephala, Parasarcophaga crassipalpis, Parasarcophaga dux a Lucilia sericata [3, 10, 11, 14, 15].

Larvy z naší kazuistiky nebyly odeslány po odstranění k entomologickému vyšetření, aby se určil jejich druh, protože jsme to nepovažovali za důležité. Retrospektivní konzultací s forenzním entomologem se podle pořízených fotografii jednalo pravděpodobně o larvy z čeledi masařkovitých (Sarcophagidae), přesný druh se kvůli složité mikroskopické diferenciální dia­gnostice nedal určit.

Pokud by klinik zvažoval konzultaci entomologa nebo parazitologa, je důležité správné uložení larev. To spočívá v odběru ještě několika živých larev, které se vloží s kouskem masa do Petriho misky nebo do krabičky s vlhkými hoblinami či navlhčeným papírovým kapesníkem, a ve vlhkém prostředí se nechají zakuklit a vylíhnout v imaga, která jsou k determinaci druhu vhodnější než larvy. Lze také odebrat živé larvy a část fixovat v 80% alkoholu, část vložit do fyziologického roztoku a obojí předat k odbornému určení [15]. Domníváme se však, že získaná informace bude spíše zajímavá akademicky, než jaký by byl její skutečný klinicky přínos pro pacienta.

Závěr

Ušní myiáza je v našich zeměpisných šířkách relativně vzácné onemocnění se sezónním výskytem. Vyskytuje se zejména u pacientů s predispozičními faktory, jako jsou chronický středoušní hnisavý zánět, nízký socioekonomický status, mentální retardace, stáří (demence), zanedbané děti. Vyšší incidence je v krajinách subtropického a tropického pásma. Onemocnění je ve většině případech lehce léčitelné prostým vyčištěním zevního zvukovodu, zcela výjimečně však může být i smrtelné v případě intrakraniálního postižení a mělo by být zvažováno v diferenciální dia­gnostice výtoku z ucha.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Děkujeme paní plk. Ing. Haně Šulákové, Ph.D., forenzní entomoložce z Kriminalistického ústavu Policie České republiky Praha za odbornou konzultaci ohledně určení druhu larev z naší kazuistiky.

ORCID autora

I. Kalivoda ORCID 0000-0001-8610-086X.

Přijato k recenzi: 14. 1. 2022

Přijato k tisku: 20. 4. 2022

MUDr. Ivan Kalivoda, MBA

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku

Nemocnice AGEL Nový Jičín a. s.

Purkyňova 2138/16

741 01 Nový Jičín

ivan.kalivoda@nnj.agel.cz