Naše zkušenosti s peroperační choledochoskopií

Súhrn

Úvod:
Choledocholitiáza je v současnosti většinou vyřešena endoskopicky. Chirurgická revize žlučových cest s odstraněním kamenů zůstává nezastupitelná v případě selhání endoskopie. Pro ověření kompletního odstranění kamenů z hepatocholedochu lze v současnosti použít peroperační choledochoskopii.

Metody:
Byla provedena retrospektivní analýza souboru nemocných operovaných pro choledocholitiázu na našem pracovišti za období sedmi let. Nemocní byli rozděleni do dvou skupin. U první skupiny byla při choledocholitotomii provedena sekundární choledochoskopie, druhá skupina měla provedenu revizi žlučových cest bez choledochoskopie. Srovnávacím kritériem byla frekvence výskytu remanentní litiázy. Statistické hodnocení bylo provedeno pomocí α² testu. Hodnota p < 0,05 byla stanovena jako statisticky signifikantní.

Výsledky:
V období 1. 5. 1998 – 1. 5. 2005 bylo operováno 46 nemocných pro choledocholitiázu. U 21 nemocných byla po odstranění kamenů z choledochotomie provedena peroperační choledochoskopie. U této skupiny se remantní litiáza nevyskytla. Ve druhé skupině 25 osob s revizí žlučových cest bez choledochoskopie se remanentní litiáza vyskytla u 3 osob. Pozorovaný rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný, p = 0,10.

Diskuse a závěr:
Podle literárních údajů lze sekundární choledochoskopií při choledocholitotomii snížit počet přehlédnutých kaménků. Chirurgická revize žlučových cest s peroperační choledochoskopií je i podle našich zkušeností spojena s nižším výskytem remanentní litiázy než výkony bez choledochoskopie. Pozorovaný rozdíl mezi skupinami však nebyl statisticky významný. Perooperační choledochoskopii lze doporučit jako vhodnou doplňkovou metodu revize žlučových cest.

Klíčová slova:
choledocholitiáza – peroperační choledochoskopie – remanentní litiáza

ÚVOD

Přibližně u 10 % pacientů s cholecystolitiázou se současně vyskytuje i choledocholitiáza. Méně často lze choledocholitiázu odhalit u nemocných po cholecystektomii, jedná se o litiázu remanentní nebo rekurentní. Během posledních 20 let se léčba choledocholitiázy zcela změnila a prakticky přešla z rukou chirurga do rukou gastroenterologa. Choledocholitiáza, která byla dříve řešena výhradně chirurgicky, mohla být po zavedení a rozšíření endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) řešena endoskopicky. V současnosti je ERCP považována za suverénní metodu nejen v diagnostice, ale i v terapii choledocholitiázy [1, 2]. Chirurgická léčba zůstává nezastupitelná tam, kde endoskopická terapie selhala nebo způsobila závažné komplikace [3]. Je to však malé procento z těchto nemocných, takže i na velkých pracovištích je provedeno jen několik operací choledocholitiázy do roka. Chirurg tak ztrácí operační zkušenost a navíc operuje většinou pacienty obtížně řešitelné. Jsou to nemocní s objemnou, často impaktovanou a/nebo mnohočetnou litiázou, výjimečně s litiázou lokalizovanou vysoko v pravém či levém hepatiku. Chirurgický výkon by měl být řešením definitivním, ponechání přehlédnutých kaménků je třeba minimalizovat. Protože peroperační choledochoskopie není v chirurgii metodou novou a v naší republice i na našem pracovišti má určitou tradici, položili jsme si otázku, zda sekundární choledochoskopie při revizi žlučových cest pro litiázu ovlivní výskyt remanentních kaménků a je-li toto snížení klinicky významné. 

SOUBOR NEMOCNÝCH A METODA

K dispozici máme flexibilní choledochoskop firmy Olympus CHF, typ P20, průměru 4,9 mm s pracovním kanálem 2,2 mm. Za sedm let od 1. května 1998 do 1. května 2005 bylo na našem pracovišti operováno 46 nemocných pro choledocholitiázu, z toho 24 žen, 22 mužů. Průměrný věk těchto nemocných byl 61 let (22–85 let). U 44 nemocných byla před operací prokázána cholecystolitiáza, dvěma nemocným byla již v minulosti provedena cholecystektomie (CHE). 39 nemocných bylo k operaci indikováno po detekci choledocholitiázy ERCP a neúspěšné endoskopické extrakci kamenů. Tito nemocní měli provedenu endoskopickou papilotomii (EPT). Jeden ikterický nemocný měl před operací provedenu perkutánní transhepatickou cholangiografii (PTC) s drenáží. U 6 nemocných byla současná choledocholitiáza odhalena až peroperačně. Pacientům s cholecystolitiázou (n = 44) byla provedena CHE, všem 46 nemocným byla provedena choledocholititomie. U 21 nemocných byla po odstranění kamenů z choledochotomie provedena sekundární peroperační choledochoskopie. Úkolem choledochoskopie bylo pomoci extrahovat případné remanentní kaménky z hepatocholedochu a finálně prokázat odstranění všech kaménků a dobrou průchodnost žlučových cest. Všem pacientům s provedenou peroperační choledochoskopií byla před operací provedena ERCP s EPT. Dvěma nemocným v této skupině byl zaveden T-drain, jedna nemocná měla opakovaně extrahovány drobné kaménky ležící vysoko v levém hepatiku, u druhého nemocného byla zraněna sliznice štíhlého choledochu po extrakci velkého impaktovaného kamene. U ostatních 19 nemocných skupiny s provedenou choledochoskopií byla choledochotomie ošetřena primární suturou. Konvenční choledocholitotomie bez choledochoskopické kontroly byla provedena ve 25 případech, u 9 nemocných byla zároveň provedena transduodenální papilosfinkterotomie (PST), ostatních 17 nemocných bylo po ERCP a EPT. U 6 nemocných byla provedena sekundární cholangiografie. Dva nemocní měli založenu choledochoduodenoanastomózu pro stenózu distálního choledochu při proběhlé pankreatitidě, 14 nemocným byl zaveden T-drén před uzavřením choledochu, u zbylých 9 nemocných byla choledochotomie ošetřena primární suturou. Všichni nemocní byli následně kontrolováni za 6 týdnů po propuštění. 

VÝSLEDKY

Ve skupině nemocných s provedenou choledochoskopií (n = 21) byla choledocholitiáza sanována u všech nemocných. Po odstranění kaménků byla peroperačně choledochoskopií ověřena nepřítomnost litiázy v hepatocholedochu a dobrá průchodnost žlučových cest, takže 19 nemocným byla provedena primární sutura choledochu. Všichni tito nemocní se zhojili bez komplikací a neměli známky remanentní litiázy. Remanentní litiázu neměli zjištěnu ani později. Jedna nemocná měla po operaci infekci močových cest, ranou komplikaci neměl v celé této skupině nikdo. Jedna nemocná ve skupině s provedenou choledochoskopií zemřela. Jednalo se o starší, 79letou polymorbidní nemocnou, která byla 2x operována pro recidivující biliární ileus. Indikací k třetí operaci byla nejen cholecystoduodenální píštěl při objemné symptomatické cholecystolitiáze, ale i endoskopicky neřešitelná mnohočetná choledocholitiáza. Této nemocné byly po úspěšné extrakci litiázy z hepatocholedochu další drobné kaménky odstraněny z jaterních větví košíkem zavedeným přes choledochoskop. V závěru operace byl zaveden T-drén. Přestože operace byla úspěšná včetně obtížné sanace žlučových cest, pacientka nezvládla vysokou operační zátěž tří operací v krátkém sledu a zemřela po komplikovaném pooperačním průběhu na multiorgánové selhání. Sekce neprokázala ani remanentní litiázu ani přítomnost cholangoitidy.

V druhé skupině bez provedené peroperační choledochoskopie (n = 25) byla u 3 nemocných v pooperačním průběhu ještě při hospitalizaci zjištěna remanentní choledocholitiáza. Navíc u 2 z těchto nemocných byla peroperačně provedena sekundární cholangiografie, která byla interpretována jako negativní. U 2 nemocných byla remanentní litiáza prokázána kontrolní cholangiografií T-drénem, u jednoho nemocného bylo podezření na remanentní litiázu vysloveno po biliární kolice s elevací jaterních testů. Všem třem nemocným byla provedena ERCP s následnou úspěšnou extrakcí remanentní litiázy. Dále se v této skupině bez provedené choledochoskopie 2x vyskytla hyperamylazemie, pravděpodobně v souvislosti s provedenou PST. Závažnější rannou infekci měl jeden nemocný. Ostatní nemocní se zhojili bez komplikací. V této skupině nikdo nezemřel.

Srovnání obou skupin s kritériem výskytu remanentní litiázy bylo provedeno pomocí á² testu. Pozorovaný rozdíl mezi skupinami nebyl statisticky významný, p = 0,10. 

DISKUSE

Cílem chirurgického ošetření choledocholitiázy je její dokonalé kompletní odstranění. Přehlédnutí kaménků v době před zavedením ERCP znamenalo nemocného zatížit další operací, navíc většinou v obtížném terénu. Proto byly stále promýšleny způsoby, jak přehlédnutí kaménků předejít. Zprvu záleželo jen na zkušenosti operatéra, následně připadala v úvahu sekundární cholangiografie, která však měla vyšší procento selhání. Další možností bylo použití sekundární choledochoskopie, zprvu rigidním, později flexibilním přístrojem.

V současnosti je k dispozici více možností, jak vyřešit remanentní litiázu, hlavní je digestivní terapeutická endoskopie (ERCP) [2, 3]. Avšak ani endoskopie nemusí být vždy úspěšná a také nemocný může mít pocit určitého léčebného selhání. Již v minulosti publikované výsledky sekundární flexibilní choledochoskopie prokazovaly minimální výskyt remanentní choledocholitiázy. V roce 1970 publikoval Shore 100 případů s 2 remanencemi [4]. Na našem pracovišti tuto metodu používal a její výsledky publikoval v roce 1975 Niederle. Přehlédnutí kaménků udával ve 3 případech ze 74 [5]. Proto jsme se navrátili k myšlence ovlivnit výskyt remanentních kaménků peroperační choledochoskopií. Její provedení je relativně jednoduché, vyžaduje však, aby se operatér dobře seznámil s touto technikou. Po extrakci litiázy je flexibilní přístroj zaveden choledochotomií do hepatocholedochu. Nejprve je přístroj zaveden proximálně a je prohlédnut společný, pravý a levý hepatikus. Při distálním zavedení je prohlédnut choledochus, oblast papily a u nemocných po EPT lze volně projít i do duodena. Endoskopie na konci operace ověří nepřítomnost litiázy a průchodnost žlučových cest. V případě zjištění remanentních kaménků se po jejich extrakci endoskopie opakuje. Choledochoskopií lze odstranit i litiázu chirurgicky obtížně dosažitelnou, například lokalizovanou vysoko v sekundárních vývodech. Takovou litiázu lze extrahovat košíkem zavedeným do pracovního kanálu přístroje; tento postup jsme použili u jedné naší nemocné. Hepatocholedochus musí být během vyšetření irigován fyziologickým roztokem, optika choledochoskopu musí pracovat „pod vodou“ a tekutinu je třeba během vyšetření odsávat z rány. Také je třeba věnovat zvýšenou pozornost zachování sterility operačního pole. Operační výkon se prodlouží v průměru asi o 10 minut [3, 5]. Finálně lze choledochus uzavřít primární suturou [6].

Práce s choledochoskopem vyžaduje zaškolený personál. Kromě výhody přímé vizuální kontroly žlučových cest přináší i určitá negativa. Choledochoskop je fragilní přístroj vyžadující velmi šetrné zacházení. I tak jsou opravy přístroje pro jeho poškození časté a spotřebovávají finanční prostředky pracoviště. Také cena přístroje není malá, přitom choledochoskop se používá poměrně zřídka. Proto je třeba hledat další možné využití choledochoskopu, např. užití při laparoskopických revizích žlučových cest pro litiázu během laparoskopické cholecystektomie [7, 8]. Vhodných nemocných k tomuto výkonu však také není mnoho a přístroj vhodný k těmto operacím by měl být ještě menšího průměru, tedy ještě zranitelnější. Problematika laparoskopických revizí žlučových cest však přesahuje tuto diskusi. Choledochoskop je třeba pro jeho fragilitu uchovávat visící, ne stočený ve sterilní kazetě. Proto nemůže být stále k dispozici a k operaci je třeba jej předem sterilizovat.

V našem souboru bylo 21 nemocných s provedenou peroperační choledochoskopií bez výskytu remanentní litiázy. U těchto nemocných nebyly navíc zaznamenány žádné závažné komplikace. U 19 z nich jsme uzavřeli choledochus primární suturou. Jedno úmrtí bylo způsobeno opakovanou operační zátěží staré, polymorbidní, závažně interně nemocné pacientky, nikoli v souvislosti s provedenou choledochoskopií, kdy dobrá sanace žlučových cest byla potvrzena i sekcí. Naproti tomu v druhé skupině 25 nemocných bez endoskopického ověření se remanentní litiáza vyskytla 3x. I když jsme si vědomi možnosti ovlivnění výsledků malým souborem, naše výsledky peroperační choledochoskopie se shodují se současnými literárními údaji [9, 10]. Statistická významnost nebyla potvrzena. 

ZÁVĚR

V současnosti je choledocholitiáza většinou vyřešena ERCP. Proto se chirurg s touto operací setkává zřídka. Přes malou operační zkušenost je třeba snížit pooperační výskyt kaménků na minimum. Operace choledocholitiázy by měla být definitivním řešením. Použitím perooperační sekundární choledochoskopie lze podle naší zkušenosti tohoto požadavku dosáhnout. Choledochoskopie je vhodná doplňková metoda zejména na pracovištích s vysokou frekvencí biliárních operací a zázemím endoskopického pracoviště, které tyto pacienty soustřeďuje. 

as. MUDr. J. Schwarz

Chirurgická klinika UK 2. LF a FNM

V Úvalu 84

150 06  Praha 5