Duální transplantace ledvin

Súhrn

Navzdory zvýšené poptávce po orgánech k transplantaci je počet kadaverózních dárců stabilní a doba čekání na transplantaci ledvin se pozvolna prodlužuje. Kromě využití možnosti darování ledvin od žijících dárců, dárců s nebijícím srdcem (NHBD, Non Heart Beating Donors) je další možností transplantace obou ledvin od dospělého kadaverózního marginálního dárce, který byl jinak označen jako nevhodný k darovaní jedné ledviny. Duální transplantace znamená použití obou ledvin od marginálního dárce pro jednoho příjemce, aniž by se příjemce musel vyrovnávat s nevýhodami omezeného počtu funkčních nefronů. Jedná se o ledviny, které jsou za normálních okolností vyloučeny z transplantačního programu a tak nevyužity. Předkládané sdělení podává informace o kritériích pro výběr dárce a příjemce a popisuje průběh první duální transplantace ledvin u dospělého příjemce v České republice.

Klíčové slova:
duální – transplantace – ledvina

_ÚVOD

Neustále se zvětšující rozdíl v počtu pacientů čekajících na transplantaci ledviny a v počtu orgánů, které jsou pro transplantace k dispozici je v současnosti problémem většiny světových transplantačních center. Podle OPTN (Organ Proccurement and Transplantation Network) a UNOS (United Network of Organ Sharing) čekalo v roce 2006 na transplantaci ledviny 65 784 pacientů a v roce 2005 bylo provedeno pouze 16 477 transplantací [1]. Navzdory zvýšené poptávce po orgánech k transplantaci je počet kadaverózních dárců stabilní a doba čekání na transplantaci se pozvolna prodlužuje. Tím dochází k zvyšování frekvence komorbidit spojených s dialyzační léčbou, které nezřídka pacienty z čekací listiny na transplantaci ledviny vylučují [2]. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem je snaha o rozšíření dárcovského programu veliká. Kromě využívání možnosti darování ledvin od žijících dárců, dárců s nebijícím srdcem (NHBD, Non Heart Beating Donors) se kritéria pro kadaverózní dárce rozšířila. Podle OPTN a UNOS se za dárce podle rozšířených kritérií považují osoby ve věku mezi 50–59 lety, nebo více jak 60 let, kteří splňují dvě z následujících kritérií: anamnéza hypertenze, koncentrace sérového kreatininu bezprostředně před odběrem > 132,6 mmol/l, cévní mozková příhoda jako příčina úmrtí [3]. Další možnosti, jak rozšířit dárcovskou skupinu, je transplantace obou ledvin od dospělého marginálního dárce, který byl jinak označen jako nevhodný k darovaní jedné ledviny. Duální transplantace ledvin je využití obou ledvin od marginálního dárce pro jednoho příjemce, aniž by se příjemce musel vyrovnávat s nevýhodami omezeného počtu funkčních nefronů. Jedná se o ledviny, které jsou za normálních okolností vyloučeny z transplantačního programu, a tak nevyužity [4]. V IKEM Praha byl v červnu 2006 zahájen program duální transplantace ledvin dospělému příjemci jako první v České republice. Předkládané sdělení podává informace o kritériích pro výběr dárce a příjemce, modifikované pro transplantační centrum IKEM Praha. Popisuje průběh odběru, transplantace a pooperačního období první duální transplantace ledvin u dospělého příjemce.

_{MATERIÁL A METODIKA}

Kritéria pro kadaverózního dárce ledvin k duální transplantaci

V transplantačním centru IKEM jsou indikační kritéria rozdělena do třech základních, a na sebe navazujících skupin (Tab. 1). První skupinou je vypočet filtrace podle Cocrofta-Gaulta na základě vstupního sérového kreatininu. Druhou skupinou je makroskopický obraz odebíraných ledvin posouzených odebírajícím chirurgem, který transplantaci bude provádět. Chirurg zhodnotí velikost, symetrii, povrch ledviny, aterosklerotické změny na cévách a anatomické poměry ledviny. Na základě chirurgického zhodnocení mohou být ledviny k transplantaci kontraindikovány. Makroskopický vzhled sám o sobě neindikuje duální transplantaci. Třetí skupinou je histologický předtransplantační obraz bioptických vzorků odebraných z obou ledvin, hodnocených podle schématu popsaného Remuzzim (Tab. 2) [5]. Po zhodnocení všech výše uvedených skupin kritérií je podle algoritmu (Obr. 1) přistoupeno k duální nebo solitární transplantaci ledviny nebo je transplantace ledvin kontraindikována.

Kritéria pro příjemce k duální transplantaci ledvin

Pro duální transplantaci ledvin byly stanoveny požadavky na příjemce. Věk > 60 let, musí se jednat o 1. transplantaci ledviny, BMI (body mass index ) ≤ 30, PRA (panel reactive antibody) < 50 % (historické maximální protilátky) a nepřítomnost velkých polycystických ledvin. Další podmínkou je podepsání zvláštního informovaného souhlasu, kdy je příjemce podrobně informován chirurgem a nefrologem o průběhu duální transplantace a potencionálních rizicích spojených s operačním a pooperačním průběhem.

_{PRŮBĚH PRVNÍ DUÁLNÍ TRANSPLANTACE LEDVIN – KAZUISTIKA}

Odběr ledvin byl proveden v NsP Liberec chirurgickým týmem z IKEM Praha. Dárkyní byla 72letá žena se spontánním krvácením do mozku, která splňovala výše uvedená kritéria pro odběr ledvin určených k duální transplantaci. Dárce byl po panangiografickém průkazu mozkové smrti indikován k izolovanému odběru ledvin. Makroskopicky byly ledviny bez patologického nálezu (Obr. 2). Chirurgicky byl odběr standardně proveden s perfuzí 4L konzervačního 4°C roztoku Histidin-Tryptofan-Ketoglutarátu (Custodiol^©)přes abdominální aortu. Po explantaci byla provedena biopsie z obou ledvin. Histologický nález podle hodnocení Remuzziho systémem vykazoval 5 bodů pro pravou ledvinu a 6 bodů pro levou ledvinu. Na základě zhodnocení všech tří skupin kritérií (funkce ledvin, makroskopie, histologie) bylo rozhodnuto o použití ledvin k duální transplantaci.

K duální transplantaci byl indikován nemocný s chronickým selháním ledvin na podkladě vaskulární nefrosklerózy s podílem diabetické nefropatie s anamnézou hypertenze, diabetu a ischemické choroby srdeční. Imunologicky HLA neshody A0, B1, DR1, PRA 2/2 %, CMV IgG D+/P+. Transplantace byla provedena bilaterální technikou s jednoduchou ureteroneocystoanastomózou bez použití JJ stentu (Obr. 3). Akcesorní ledvinná tepna pravé ledviny byla implantována do kmenové tepny. Délka operačního výkonu byla 3 hod. 20 min. a časy studené ischemie byly pro pravou ledvinu 15 hod. 8 min., pro levou 15 hod. 40 min. Reperfuze obou orgánů byla nehomogenní, bez peroperačního nástupu diurézy. Po transplantaci dochází k okamžitému rozvoji funkce štěpů. Byl použit modifikovaný imunosupresivní režim s indukcí monoklonální protilátkou daclizumabem (Zenapax^®), třetí pooperační den (POD) byl k terapii přidán cyklosporin A (CsA). Pooperační průběh byl komplikován rozvojem psychotického stavu pravděpodobně po intravenózním podání kortikoidů, stav vyžadoval aplikaci neuroleptik. Šestý POD dochází k stabilizaci psychického stavu. Sonograficky opakovaně prokázána dobrá symetrická perfuze obou štěpů, která  také potvrzena scintigrafií ledvin (Obr. 4). Pacient 16. POD se S-Cr 142 μmol/l a hladinou CsA 226 ng/ml propuštěn do ambulantní péče. Tři měsíce po duální transplantaci je pacient subjektivně v dobrém stavu s per primam zhojenými ranami a s dobrou vylučovací funkcí ledvin (S-Cr 162 μmol/l ).

_DISKUSE

Pozvolný, ale neustálý pokles vhodných dárců vede k hledání nových možností jak tento stav pozitivně ovlivnit. Kromě využití žijících dárců a dárců s nebijícím srdcem se rozšiřují i kritéria pro dárce. Jedná se o marginální dárce, tzn. dárce, jejichž orgány jsou pro sníženou funkci rizikové k transplantaci z různých příčin. Mezi tyto dárce patří i dárci, u kterých se předpokládá, že funkce jedné ledviny nebude dostatečná pro potřeby příjemce. Jde o pacienty, jejichž renální funkce jsou natolik poškozené, že při solitární transplantaci ledvinný štěp nezabezpečí dostatečnou vylučovací funkci. Řešením, je duální transplantace ledvin. Jedná se o využití obou ledvinných štěpů k transplantaci jednomu příjemci, kdy je masa transplantovaných nefronů znásobena použitím dvou ledvin. U těchto ledvin se předpokládá, že po duální transplantaci zabezpečí dostatečnou funkci jednomu příjemci. Program duálních transplantací ledvin je rozšířený v USA a některých evropských centrech, hlavně v Itálii a Španělsku. V roce 2006 bylo podle mezinárodního transplantačního registru (International registry of organ donation and transplantation) [1] v Evropě provedeno 235 duálních transplantací v 13 centrech. V zemích východní a střední Evropy byla provedena jedna duální transplantace v Polsku.

Výběr vhodného dárce pro duální transplantaci není nijak jednoduchou záležitostí, protože snaha o transplantaci dvou příjemců místo jednoho je veliká a kritéria k darování ledvin k duální transplantaci jsou velice přísná. V současné době neexistuje uniformita v indikačních dárcovských kritériích mezi jednotlivými centry. Podle kritérií UNOS se k duální transplantaci indikují dárci podle rozšířených kritérií, kteří splňují clearance kreatininu (ClCr) 0,6–1,1 ml/s [6]. Centra, která se řídí i kritériem OPTN indikují k duální transplantaci dárce, jestliže splňují dvě z následujících kritérií: věk > 60 let, ClCr < 1,0 ml/s, Cr > 221 mmol/l, anamnéza hypertenze, diabetu a nepříznivý histologický nález (> 15% a < 50% sklerotických glomerulů). V Itálii, kde se provádí nejvíc duálních transplantací v Evropě (117 v roce 2006), se většina center řídí Remuzziho kritériem. Když dárce splňuje dvě z kritérií (věk > 60 let, anamnéza hypertenze a/nebo diabetes, proteinurie < 3 g/24 h) s nepříznivým makroskopickým nálezem ledvin při odběru a současně je histologický nález podle Remuzziho 4–6 bodů [7], je indikována duální transplantace. V našem centru je hlavním kritériem pro indikaci k duální transplantaci výpočet glomerulární filtrace podle Cockrofta-Gaulta na základě hodnoty vstupního sérového kreatininu. Makroskopický obraz odebraných ledvin může při anatomických variacích či výrazné asymetrii ledvin transplantaci kontraindikovat. V našem centru využíváme histologického zhodnocení Remuzziho systémem k potvrzení indikace duální transplantace nebo jsou na základě výsledku ledviny k transplantaci kontraindikovány (Tab. 1).

Chirurgicky je technika duální transplantace obdobná transplantaci solitární, s rozdílem, že příjemce je vystaven dvojnásobnému riziku chirurgických komplikací. Kromě bilaterální techniky transplantace je užívána i metoda unilaterální transplantace (obou ledvin do jedné jámy kyčelní s izolovanou implantací renálních tepen a žil). Variací unilaterální transplantace je využití Y štěpu pánevních tepen a žil, do kterého jsou cévy obou ledvin implantované. U příjemce je provedena pouze anastomóza Y štěpu na pánevní cévy příjemce. Když bereme na vědomí suboptimální ledviny, vyšší věk a komorbidity příjemce, dá se předpokládat, že operace je zatížena vyšším rizikem chirurgických komplikací, jak peroperačních, tak pooperačních. V souboru Bertelliho byly u duální transplantace zaznamenány močové komplikace u 31 % příjemců, u 12 % byla popsána trombóza žíly a u 8 % došlo k spontánní perforaci trávicího ústrojí.

Předmětem mnoha studií je srovnání potransplantačních výsledků funkce solitárních vs. duálních transplantací. Hodnocené jsou zejména přežívaní štěpu, výskyt primární afunkce (primary non function, PNF) a opožděný nástup funkce štěpu (graft delayed function, GDF). Bunnapradise popsal ve své studii vyšší výskyt PNF, avšak GDF, akutní rejekce (acute rejection, AR) a trombóza štěpu byly srovnatelné se skupinou solitárních transplantací [9]. Moore popisuje nesignifikantní rozdíl v GDF, AR a přežívání štěpů při srovnání se solitárními transplantacemi [6]. V práci Remuzziho s velkým souborem pacientů bylo potvrzeno, že ledviny dárců nad 60 let které byly vybrány podle histologického vyšetření k duální transplantaci vykazují vynikající dlouhodobé přežívání (90% tříleté přežívání štěpů) [7]. Obecně lze shrnout, že pečlivě vybrané štěpy k duální transplantaci mohou vykazovat dobrou potransplantační funkci.

V IKEM byla provedena retrospektivní analýza dárců ledvin za rok 2006, jejichž ledviny by podle námi uváděných kritérií byly použity pro duální transplantace. Současně byla provedena analýza příjemců se zhodnocením potransplantační funkce (Tab. 3).

Z tabulky vyplývá, že podle našich kritérií by bylo v roce 2006 indikováno 12 ledvin k 6 duálním transplantacím. Jak je uvedeno v tabulce, jen 4 solitárně transplantované štěpy vykazovaly dobrou potransplantační funkci. Z 12 ledvin 8 vykazovalo PNF, DGF a nebo byla provedena graftektomie do 1 roku.

Závěrem lze říci, že program duálních transplantací nabízí možnost využití většího počtu dárců, kteří by jinak byli z transplantačního programu vyloučeni. Dalším významem uvedeného programu je zlepšit efektivitu transplantací ledvin od marginálních dárců a snížit tak výskyt primární afunkce a opožděný nástup funkce.

MUDr. P. Baláž, Ph.D.

Klinika transplantační chirurgie IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4,

e-mail: peter.balaz@ikem.cz