Poranění růstové zóny proximální tibiální epifýzy v dětském věku a možnosti její léčby

Proximal Tibial Growth Plate Trauma in Childhood and Options for its Management

Aim:
Traumas to the proximal tibial epiphyseal growth plate account for less than 2% of all physeal injuries, therefore, it may cause diagnostic or therapeutic difficulties. The authors studied a group of patients treated in the Clinic of pediatric surgery, orthopedics and traumatology of the Brno Faculty Hospital (FN Brno) during past 11 years, in order to assess its treatment outcomes and complication rates.

Methodology:
Based on the Salter-Harris (SH) classification, the studied patients with proximal tibia epiphyseolyses were assigned to groups using the following criteria: type of epiphyseolysis and treatment approach, and the authors identified associated complications in individual patients. The follow up assessment of the treatment course and results were performed for each of the groups. The studied parametres included: fixation duration, duration of subsequent rehabilitation care, knee joint mobility and complication rates (angulation, limb shortening, skeletal porosis and eventual reoperation).

Results:
The studied complications were recorded in 2 subjects in the undislocated epiphyseolysis group treated conservatively, and a single complication was recorded in the traumatic fragment dislocation group. Out of the total of 19 patients, complications were recorded in 3 subjects (16%) and the remaining 16 patients (84%) had no complications or posttraumatic effects recorded.

Conclusion:
The study results correspond to the literature data. Therefore, minimum complication rates and high treatment success rates using standard treatment procedures were demonstrated.

Key words:
proximal tibial epiphysis – epiphyseolysis – complications – osteosynthesis

Autori: J. Škvařil; L. Plánka; J. Jochymek; P. Gál
Pôsobisko autorov: Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno, přednosta: prof. MUDr. P. Gál, Ph. D., MBA
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 11, s. 605-608.
Kategória: Monothematic special - Original

Súhrn

Cíl:
Poranění růstové zóny proximální tibie tvoří méně než 2 % všech fyzárních poranění, a proto může působit diagnosticko-terapeutické obtíže. Zhodnocením skupiny pacientů posledních 11 let ošetřených na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie Fakultní nemocnice Brno (FN Brno) chtějí autoři zpracovat výsledky léčby a výskyt komplikací za široké období.

Metodika:
Celý soubor pacientů s diagnózou epifyzeolýzy proximální tibie jsme rozdělili podle Salter-Harrisovy (SH) klasifikace na jednotlivé typy epifyzeolýz, dle způsobu léčby a vyhledali vzniklé komplikace pro jednotlivé pacienty. Následné hodnocení průběhu léčby a výsledků bylo provedeno pro každou skupinu zvlášť. Sledované parametry byly: délka fixace, délka následné rehabilitační péče, hybnost v kolenním kloubu a zastoupení komplikací (angulace, zkrácení končetiny, poróza skeletu a případná reoperace).

Výsledky:
Ze sledovaných komplikací jsme zaznamenali 2 případy ze skupiny úrazově nedislokovaných epifyzeolýz léčených konzervativně a 1 komplikaci u pacientů s úrazovou dislokací fragmentů. V celém souboru 19 pacientů jsou tedy 3 pacienti s komplikacemi (16 %) a zbylých 16 pacientů (84 %) je bez jakékoliv komplikace či poúrazových následků.

Závěr:
Zjištěné výsledky jsou srovnatelné s odbornou literaturou a byl tak prokázán minimální výskyt komplikací a vysoké procento úspěšné léčby při standardním léčebném postupu.

Klíčová slova:
proximální epifýza tibie – epifyzeolýza – komplikace – osteosyntéza

_ÚVOD

Růstová zóna proximální epifýzy tibie je díky anatomickým poměrům poměrně dobře chráněná – laterálně proximální epifýzou fibuly, ventrálně masivním tuberositas tibiae, mediálně vnitřním kolaterálním vazem, který se upíná až k metafýze a dorzomediálně úponem semimembranózního svalu. To je hlavní důvod, proč tvoří epifyzeolýzy proximální tibie méně než 2 % všech fyzární poranění [1].

V literatuře uváděné komplikace epifyzeolýzy proximální tibie jsou zejména vznik kostního můstku v poraněné fyzární chrupavce s následnou angulací nebo zkrácením postižené končetiny, poróza skeletu, poranění popliteální artérie, či redislokace během léčby [1, 2, 3].

Předkládaná práce podává souhrn problematiky poranění proximální tibie a její růstové zóny včetně výsledků léčby tohoto poranění za dobu 11 let na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno. Podnětem pro její vznik byla nízká incidence, což může činit potíže při rozhodování o správném diagnosticko-terapeutickém postupu. Očekávaným výsledkem je nízké procento komplikací léčby epifyzeolýzy proximální tibie při správně zvoleném terapeutickém postupu.

_{MATERIÁL
A METODA}

Zdrojem dat byly záznamy o pacientech v nemocničním informačním systému FN Brno včetně RTG dokumentace v systému PACS. Vyhledaný soubor pacientů s diagnózou epifyzeolýzy proximální tibie jsme rozdělili podle pohlaví, definovali věkové spektrum sledovaných pacientů a stanovili typ epifyzeolýzy podle Salterovy-Harrisovy klasifikace. Dalším krokem bylo ke každému pacientovi přiřadit způsob léčby, její výsledek a souhrn vzniklých komplikací.

V období od 1. 1. 1997 do 31. 12. 2007 bylo na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno léčeno s diagnózou epifyzeolýzy proximální tibie 19 pacientů. Z toho je 15 chlapců (79 %) a 4 děvčata (21 %) ve věkové skupině od 2 do 16 roků, přičemž 85 % pacientů bylo v době úrazu starší 10 let. Věkový průměr celé skupiny byl v době úrazu 12,3 roků.

Podle úrazového dislokačního postavení a léčebného postupu jsme soubor rozdělili na skupinu pacientů bez dislokace, u kterých bylo postupováno konzervativně (8 pacientů – 42 %) a skupinu pacientů s úrazovým dislokačním postavením fragmentů, u kterých bylo rozhodnuto o zákroku v celkové anestezii, ať už byla provedena repozice a sádrové fixace nebo fixace osteosyntetickým matriálem a sádrová fixace (11 pacientů – 58 %).

Následné hodnocení průběhu léčby a výsledků bylo provedeno pro každou skupinu zvlášť. Sledované parametry byly: délka fixace, délka následné rehabilitační péče, hybnost v kolenním kloubu a zastoupení komplikací (angulace, zkrácení končetiny, poróza skeletu a případná reoperace).

_VÝSLEDKY

Většina pacientů (12 – 63 %), byla podle Salterovy-Harrisovy klasifikace typu SH II, 4 pacienti (21 %) typu SH IV, 2 pacienti (11 %) typu SH III a 1 pacient (5 %) typu SH I (Tab. 1).

**Tab. 1. Četnost jednotlivých typů epifyzeolýz proximální tibie**

Skupina pacientů bez úrazové dislokace byla ve všech případech léčena ambulantně a postupováno konzervativně (sádrovou fixací). Délka fixace se pohybovala od 1 do 2 měsíců, kdy ve většině případů (63 %) byla 2 měsíce. Následná rehabilitace trvala v této skupině od 1 do 6 měsíců, průměrně 2,62 měsíců. Ve dvou případech (25%) došlo během léčby ke zhoršování postavení fragmentů a výsledkem byla valgozita postižené končetiny v kolenním kloubu. V prvním případě byla korigována pomocí Hohmannových dlah, ve druhém případě se přistoupilo ke korekční osteotomii a osteosyntéze Kirschnerovými dráty (Obr. 1) (Tab. 2). Ve všech ostatních případech (75 %) proběhla léčba bez komplikací a epifyzeolýzy byly zhojeny ve správném postavení a po následné rehabilitaci jsou pacienti bez klinických potíží. Hybnost v kolenním kloubu (flexe, extenze) byla ve dvou případech omezená (shodně u pacientů s nalezenou poúrazovou angulací), hlezenní kloub bez omezení hybnosti. V ostatních případech hybnost volná do krajních poloh.

**Obr. 1. a, b, c. Pacient (č. 16) žena, věk v době úrazu 2, podle rentgenu SH II bez dislokace, během konzervativní léčby valgozita, proto korekční osteotomie a fixace K-dráty**

**Tab. 2. Komplikace u pacientů bez dislokace fragmentů při úrazu**

Ve skupině pacientů s úrazovou dislokací fragmentů bylo 8 z 11 pacientů (73 %) reponováno a provedena osteosyntéza Kirschnerovýni dráty (Obr. 2) nebo kanalizovanými šrouby. Ve 3 případech (27 %) byla provedena jen repozice v celkové anestezii a přiložena sádrová dlaha (Obr. 3). U těchto pacientů se délka fixace pohybovala od 1 do 2 měsíců, kdy ve většině případů (73 %) byla 1 měsíc. Následná rehabilitace trvala v této skupině od 1 do 6 měsíců, průměrně 2,18 měsíců. Pouze v jednom případě (9 %) došlo během léčby ke zhoršování postavení fragmentů a výsledkem byla valgozita postižené končetiny v kolenním kloubu a dislokace ad latus cca 10 mm. V současné době je pacient sledován na ortopedii (Tab. 3). Ve všech ostatních případech (91 %) proběhla léčba bez komplikací a epifyzeolýzy byly zhojeny ve správném postavení. Po následné rehabilitaci jsou pacienti bez klinických potíží. Hybnost v kolenním kloubu (flexe, extenze) byla v jednom případě omezená, hlezenní kloub bez omezení hybnosti. V ostatních případech hybnost volná do krajních poloh.

**Obr. 2. a, b, c. Pacient (č. 16) muž, žena, věk v době úrazu 15, podle rentgenu SH II a dislokací, 2x K-dráty + SF, léčba bez komplikací**

**Obr. 3. a, b, c. Pacient (č. 17), žena, věk v době úrazu 14, podle rentgenu SH II s distrakcí 6 mm, REP + SF, léčba bez komplikací**

**Tab. 3. Komplikace u pacientů s dislokací**

Celkově lze říci, že námi běžně používaný terapeutický postup vedl v posledních 11 letech ke srovnatelným výsledkům s odbornou literaturou (84 % bez komplikací) [7, 8].

_DISKUSE

Traumata v dětském věku přináší řadu odlišností, mezi která patří i samotná diagnóza epifyzeolýzy. Nejčastější mechanismus úrazu u epifyzeolýzy proximální tibie je tah bérce do abdukce nebo hyperextenze proti fixovanému koleni. V adolescentním věku jsou příčinou úrazu především sportovní aktivity, nehody na motocyklech nebo pády [1, 7, 8].

Faktory, které se mohou podílet na volbě správného léčebného postupu jsou věk v době úrazu, typ epifyzeolýzy podle Salterovy-Harrisovy klasifikace a stupeň úrazové dislokace, což dokládají i výše uvedené výsledky. Exaktní repozice dislokované epifyzeolýzy, správná fixace a typ použitého osteosyntetického materiálu při první operaci jsou také faktory úspěšné léčby. Opakovaná repozice může prognózu zhoršovat a přispívat tak k tvorbě kostního můstku, a tím ke vzniku sledovaných komplikací [1, 5].

Oblast epifýzy obecně se rovněž vyznačuje výraznou schopností remodelace v závislosti na věku pacienta v době úrazu, typu epifyzeolýzy a vzdálenosti od fyzární štěrbiny kam lomná linie zasahuje, což může výrazně přispět k úspěšnosti léčby a snížení procenta komplikací [6].

Riziko vzniku komplikací je vyšší u epifyzeolýz typu SH III a IV, u dislokovaných epifyzeolýz a při předčasném sejmutí fixace a zatížení končetiny. Ze sledovaných komplikací jsme zaznamenali 2 případy ze skupiny úrazově nedislokovaných epifyzeolýz léčených konzervativně a 1 komplikaci u pacientů s úrazovou dislokací fragmentů. V celém souboru 19 pacientů jsou tedy 3 pacienti s komplikacemi (16 %) a zbylých 16 pacientů (84 %) je bez jakékoliv komplikace či poúrazových následků (Graf 1). Angulace (valgozita) je pravděpodobně způsobena vznikem kostního můstku v periferii růstové chrupavky a to zejména u epifyzeolýzy typu SH II, kdy lomná linie zaujímá větší část růstové chrupavky. V obou skupinách nebyl žádný pacient, u kterého bychom prokázali zkrácení postižené končetiny a tím diskrepanci v délce končetin, která by byla v tomto případě způsobená kostním můstkem v centrální části růstové zóny [4, 5]. V jednom případě ve skupině bez úrazové dislokace je popisovaná poróza skeletu. Ve skupině s úrazovou dislokací takový pacient není žádný, což lze zřejmě přisuzovat i časnější mobilizaci.

**Obr. 1. Podíl komplikací léčby u pacientů s epifyzeolýzou proximální tibie**

Ať už jsou terapeutické standardy jednotlivých pracovišť ve smyslu upřednostnění konzervativního či operačního přístupu u hraničních typů fraktur rozdílné, při správně vedené terapii je prognóza epifyzeolýzy proximální tibie většinou dobrá. Dokládají to nejen naše výsledky ale i zahraniční odborná literatura (Shelton a Canale 86 %, Burkhart a Peterson 76 %) [7, 8].

_ZÁVĚR

Desetileté sledování průběhu a výsledků léčby epifyzeolýzy proximální tibie na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno potvrdilo nízký výskyt této diagnózy ve srovnání s ostatními fyzárními poraněními. Při běžně užívaném terapeutickém postupu byl prokázán minimální výskyt komplikací a vysoké procento úspěšné léčby, proto budou nadále tyto postupy používány jako standardní léčebná metoda.

MUDr. J. Škvařil

Elplova 2

628 00 Brno

e-mail: skvaraho@seznam.cz

Zdroje

1. Rockwood, Ch. A., Wilkins, K. E., King, R. E. Fractures in children, volume 3, Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1984.

2. Benson, M. K. D., Fixsen, J. A., Macnicol, M. F., Parsch, K. Children’s orthopaedics and Fractures, second edition, London, Harcourt Publichers Limited, 2002.

3. Šnajdauf, J., Cvachovec, K., Trč, T. Dětská traumatologie, 1. vydání, Praha, Galén, 2002.

4. Dungl, P. Ortopedie. 1. vyd., Praha, Grada, 2005.

5. Plánka, L., Nečas A., Gál, P., Kecová, H., Křen, L., Krupa, P. Prevention of bone bridge formation using transplantation of the autogenous mesenchymal stem cells to physeal defects: an experimental study in rabbits. Acta Vet. Brno, 2007; 76: 253–263.

6. Plánka, L., Chalupová, P., Škvařil, J., Poul, J., Gál, P. Schopnost remodelace distálního radia při hojení zlomenin v dětském věku. Rozhl. Chir., 2005; Oct 84(10): 505–510.

7. Burkhart, S. S., Peterson, H. A. Fractures of the proximal tibial epiphysis. J. Bone and Joint Surg., 1979; 61: 996–1002.

8. Shelton, W. R., Canale, S. T. Fractures of tibia through the proximal tibiae epiphyseal cartilage. J. Bone and Joint Surg., 1979, 61: 167–173.