Závislost úbytku hmotnosti na velikosti neožaludku po laparoskopické bandáži žaludku

Súhrn

Úvod:
V současnosti je lékařskou veřejností obecně přijat názor, že část nemocných trpících morbidní obezitou, u kterých selhala konzervativní léčba, je indikována k chirurgickému zákroku. Bariatrická chirurgie nabízí indikovaným pacientům účinný, standardizovaný a bezpečný způsob zásadního a dlouhodobého snížení nadváhy. Nejčastěji prováděným výkonem u pacientů s morbidní obezitou je laparoskopická gastrická bandáž.

Cíl práce:
Posoudit zda existuje statisticky významná závislost mezi váhovým úbytkem u pacientů po bandáži žaludku a velikostí neožaludku či šíři kanálu mezi neožaludkem a zbylou částí žaludku vytvořeného během bandáže.

Metodika:
Od 1. 1. 2001 do 30. 7. 2006 bylo na našem pracovišti provedeno 246 bandáží žaludku. Po výkonu jsme provedli měření velikosti neožaludku a šíře kanálu v místě bandáže. Pacienty jsme podle velikosti neožaludku a šíře kanálu rozdělili do 3 skupin. Poté jsme sledovali po dobu 2 let v pravidelných intervalech jejich hmotnostní úbytek. Výsledky jsme statisticky zpracovali za použití kovariačních a korelačních koeficientů.

Výsledky:
Byly vypočítány odpovídající kovariační a korelační koeficienty mezi úbytkem hmotnosti a objemem neožaludku a mezi úbytkem hmotnosti a šíří kanálu v místě bandáže. Statistické porovnání ukázalo, že neexistuje statisticky významná závislost mezi zkoumanými veličinami.

Závěr:
Studie ukázala, že úspěšnost bandáže žaludku nezávisí na velikosti neožaludku vytvořeného během operace ani na šíři kanálu v místě bandáže, ale na disciplinovanosti nemocných ve smyslu dodržování dietních a stravovacích omezení a doporučení.

Klíčová slova:
obezita – body mass index – bariatrická chirurgie – bandáž žaludku – velikost neožaludku

_ÚVOD

Obezita jako onemocnění byla donedávna podceňována jak laickou veřejností, tak zdravotníky. Na obezitu se mnohdy pohlíželo jen jako na kosmetickou záležitost i když bylo známo, že s obezitou, zejména při nitrobřišním hromadění tuku, souvisí řada závažných civilizačních chorob, jako jsou například diabetes mellitus 2. typu, ischemická choroba srdeční, cévní mozkové příhody, hypertenze, poruchy krevních tuků a některé nádory.

Nejnovější epidemiologická data podtrhla závažnost nadváhy a obezity. Analýzy International Obesity Task Force (IOTF) a Světové zdravotnické organizace (WHO) založené na sběru dat ze 191 zemí zjistily, že na světě je 1,1 miliardy dospělých jedinců s nadváhou a obezitou. K nárůstu prevalence obezity a nadváhy dochází v poslední době nejen v rozvinutých zemích, ale i v rozvojovém světě, na který dnes připadá z celosvětového počtu 54 % jedinců s nadváhou a 46 % jedinců s obezitou. Téměř 10 % dětí na světě trpí nadváhou či obezitou. Předpokládá se, že v roce 2015 bude asi 30 % obyvatel obézních a v roce 2040 dokonce až 40 % obyvatel naší planety [1]. V České republice je jedna pětina až jedna čtvrtina dospělé populace obézní, takže se co do prevalence obezity řadíme na jedno z předních míst v Evropě. Úmrtnost v souvislosti s obezitou záhy předstihne úmrtnost na následky kouření [2].

Obezita je definována jako nadměrná vrstva podkožního tělesného tuku. Jako kritérium ke stanovení obezity se dnes používá body mass index (BMI): hmotnost v kg/výška v m² . Za normální hmotnost bývá udávána hodnota BMI 18,5–25 kg/m². Zdravotní rizika jasně stoupají od BMI 25. Morbidní obezita je pak od roku 1963 definována jako dvojnásobek ideální hmotnosti, což odpovídá BMI > 40. BMI je celosvětově uznávaným měřítkem pro stanovení diagnózy obezity, zároveň může sloužit i jako ukazatel životní prognózy a rizika většiny komplikací obezity [3].

V současnosti je lékařskou veřejností jednoznačně a obecně přijat názor, že část nemocných trpících morbidní obezitou, u kterých selhala konzervativní léčba, je indikována k chirurgickému zákroku. Bariatrická chirurgie totiž nabízí indikovaným pacientům účinný, standardizovaný a poměrně bezpečný způsob zásadního a dlouhodobého snížení nadváhy.

Nejčastěji prováděným výkonem u pacientů s morbidní obezitou je gastrická bandáž žaludku, která se rozšířila zejména při vzniku možnosti provedení tohoto zákroku laparoskopicky. První laparoskopicku neadjustabilní gastrickou bandáž na světě provedli v roce 1993 Fried a Pešková na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK v Praze [4]. Principem operace je vytvoření tzv. neožaludku o objemu 15–50 ml, který je spojen s zbytkem žaludku kanálem o šíři cca 12 mm vzniklým v místě naložené bandáže.

Nemocní po gastrické bandáži dosahují výrazného poklesu hmotnosti s dlouhodobým efektem, mají časný pocit sytosti a nemají výrazné gastrointestinální obtíže. Pokles hmotnosti je srovnatelný s jinými bariatrickými výkony na žaludku, např. s gastroplastikou, avšak výhoda gastrické bandáže je v její plné reverzibilitě a nízké pooperační mortalitě, kterou udávají různí autoři v rozmezí 0–2,1 %, s průměrem kolem 0,14 %. Ze dvou třetin jde o komplikující plicní embolizaci. Ve specializovaných centrech představuje operační mortalita jenom zlomek mortality pozorované u neoperovaných, eventuálně na operaci čekajících pacientů [5, 6].

_{MATERIÁL A METODA}

K chirurgické léčbě morbidní obezity v podobě gastrické bandáže jsou indikováni především nemocní s těžkým stupněm nadváhy, u nichž selhala konzervativní léčba. Indikační kritéria pro bandáž žaludku [7].

1. BMI > 40 nebo BMI > 35, je-li přítomna komorbidita související s obezitou.
2. Obezita trvající déle než 5 let.
3. Neúspěšná konzervativní léčba pod lékařským dohledem trvající více než jeden rok.
4. Věk 18–60 let.
5. Nezávislost na alkoholu, drogách a medikamentech.
6. Spolupráce a jistá mentální úroveň pacienta.
7. Uvědomění si rizika operace.

Indikaci ke gastrické bandáži provádějí na základě podrobného klinického a laboratorního vyšetření společně internista – obezitolog, psycholog (je životně důležité vyloučit sklony k bulimii) a chirurg, specializující se na bariatrickou chirurgii [8, 9]. Principy a provedení gastrické bandáže jsou dnes již všeobecně známy. Relativní technická jednoduchost a neinvazivnost ke gastrointestinálnímu traktu, snadná pooperační kontrola a zvláště její plná reverzibilita předurčují gastrickou bandáž jako metodu první volby v oblasti bariatrické chirurgie [5, 10, 11, 12].

Od 1. 1. 2001 do 30. 7. 2006 jsme na našem pracovišti provedli 246 bandáží žaludku (Tab. 1). Více než 99 % výkonů bylo provedeno laparoskopicky (Tab. 2).

Po založení bandáže byli nemocní průběžně sledování 1, 3, 6, 12 a 24 měsíců po operaci. Průměrný pokles hmotnosti u námi sledovaných pacientů byl po roce 26,5 kg, po dvou letech pak 29,5 kg (Tab. 3). Naše výsledky jsou plně srovnatelné s literárními údaji o redukci hmotnosti po bandáži žaludku [14, 15].

Cílem naší prospektivní studie bylo zjistit, zda existuje statisticky významná závislost mezi velikosti neožaludku či šíři kanálu mezi neožaludkem a zbylou částí žaludku vytvořeného během operace a váhovým úbytkem u pacientů po operaci. Soubor pacientů jsme rozdělili do 3 skupin podle velikosti neožaludku a podle šíře kanálu po operaci (Tab. 4, 5). Objem neožaludku jsme měřili standardizovaným rentgenologickým vyšetřením, které bylo prováděno vždy stejnou kontrastní látkou 1. nebo 2. pooperační den. Na vyšetření se podíleli 3 rentgenologové. Standardně byly provedeny snímky ve dvou na sebe kolmých projekcích. Poté jsme změřili 3 průměry neožaludku a z těchto 3 údajů jsme vypočítali výsledný průměr. Objem neožaludku jsme vypočítali jako objem koule podle vzorce V = 4/3 Ļr³. Šíři kanálu v místě naložené bandáže jsme vypočítali jako průměr předozadního a bočního RTG zobrazení. Ze statistického zpracování byli vyřazeni pacienti, u kterých nebyla po výkonu provedena RTG pasáž, nebo ti pacienti, u kterých nebyl neožaludek po výkonu ještě vytvořen. Velikost neožaludku byla na RTG popsána u 165 (67,1 %) pacientů, ze studie bylo vyřazeno 81 (32,9 %). Šíře kanálu v místě bandáže pak byla popsána u 212 (86,2%) pacientů, ze studie vyřazeno 34 (13,8 %) pacientů.

_VÝSLEDKY

Výsledky jsme statisticky zpracovali za použití kovariačních a korelačních koeficientů, které lze použít k testování jednotlivých dvojic měřených proměnných a které určují eventuální závislost mezi testovanými dvojicemi parametrů. Závislost znamená, že vysoké hodnoty jedné proměnné odpovídají vysokým hodnotám druhé proměnné, nebo, že nízké hodnoty jedné proměnné odpovídají vysokým hodnotám proměnné druhé. Pokud jsou hodnoty obou proměnných nezávislé, bude kovariace a korelace blízká nule. Hodnoty koeficientu korelace nabývají hodnoty v rozmezí -1 až 1. Ze statistického zpracování jsme vyloučili pacienty s neúplnými údaji.

Na základě kovariačních a korelačních koeficientů lze konstatovat, že mezi sledovanými veličinami není statisticky významná závislost (Tab. 6, 7). Ze statistického porovnání je tedy zřejmé, že neexistuje závislost úbytku hmotnosti na šíři kanálu v místě naložené bandáže či na velikosti neožaludku.

_DISKUSE

Laparoskopická bandáž žaludku se stala uznávanou metodou chirurgické léčby obezity u pacientů, u kterých selhala konzervativní léčba obezity. Jedná se o metodu jednoduchou, bezpečnou, ekonomicky výhodnou a plně reverzibilní. Po bandáži žaludku odpadá riziko vedlejších účinků farmakoterapie používané při konzervativní léčbě obezity. Hmotnostní úbytek po bandáži žaludku je trvalejší a výraznější ve srovnání s konzervativně léčenými, kde se dlouhodobá úspěšnost léčby pohybuje kolem 10 % [16].

V současné době patří bariatrická operace k nejlepším způsobem léčby morbidní obezity. Je však třeba si uvědomit, že samotný chirurgický zákrok nevede k úbytku hmotnosti, ale že pouze napomáhá morbidně obézním pacientům dodržovat přísnou redukční dietu bez obtěžujícího pocitu hladu. Je nezbytně nutné, aby nemocní principu fungování bandáže porozuměli a aby dodržovali stravovací doporučení.

V naší práci jsme neprokázali závislost úspěšnosti chirurgické léčby obezity na velikosti neožaludku či šíři kanálu v místě bandáže, proto se domníváme, že rozhodujícím faktorem, který se podílí na úspěšnosti léčby pacienta je právě jeho spolupráce a stravovací kázeň. Proto je důležité dlouhodobé sledování pacientů po bandáži žaludku jak na chirurgickém pracovišti, tak i u indikujícího obezitologa. Bariatrická operace by neměla být jediným způsobem léčby morbidně obézního nemocného, ale jakýmsi dalším krokem či mezníkem v komplexním léčebném algoritmu tohoto závažného medicínského problému [17].

_ZÁVĚR

Laparoskopická bandáž žaludku je nejčastěji prováděná bariatrická operace. Dosahuje výborných výsledků u spolupracujících pacientů, kteří si plně uvědomují rizika své obezity. U těchto pacientů je úspěšnost metody téměř 100%. Pokud však pacient selže, selže i metoda jako taková. Zlepšení výsledků na poli bariatrické chirurgie vidíme v multioborové spolupráci, v pečlivé selekci a předoperační edukaci pacientů, v bezchybně provedeném operačním výkonu a v dlouhodobé dispenzarizaci pacientů. Pokud se dopustíme chyby v kterékoli etapě léčby pacienta a ten selže, byla naše chirurgická intervence zbytečná. O konečném úspěchu léčby tak rozhoduje mnoho faktorů a chirurgický výkon je jenom jedním z mnoha kamínků mozaiky, což potvrdily i výsledky naší studie.

MUDr. A. Foltys

Chirurgická klinika FNO

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: ales.foltys@fnspo.cz