Oboustranný pleurální výpotek jako komplikace zavedení centrálního žilního katétru – kazuistika

Bilateral Pleural Effusion – A Complication of Central Venous Catheterization – A Case Review

The authors present a case review of a 30-year old patient, who developed central pleural effusion, a complication related to central venous catheterization and the consequent use of the central venous line. The authors aim to highlight potential complications of the method. The interesting feature of this case is the fact, that no apparent mistakes in the venous line introduction or its later use have been recorded.

Key words:
complications – central venous catheter/central venous line – pleural effusion

Autori: P. Novák ¹; M. Brabec ¹; I. Novák ²; M. Maňasová ³
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika FN Plzeň, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. ¹; I. interní klinika FN Plzeň, přednosta: doc. MUDr. M. Matějovič, Ph. D. ²; Radiodiagnostická klinika FN Plzeň, přednosta: doc. MUDr. B. Kreuzberg, CSc. ³
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 2, s. 65-67.
Kategória: Monothematic special - Original

Súhrn

Autoři prezentují kazuistiku 30letého nemocného, se vznikem pleurálního výpotku jako komplikací po zavedení a následném používání centrálního žilního katétru. Popisem případu chtějí autoři upozornit na možnou komplikaci této metody. Tento případ je zajímavý tím, že se nepodařilo zjistit žádnou zřejmou chybu v zavedení a pozdějším používání tohoto katétru.

Klíčová slova:
komplikace – centrální žilní katétr – pleurální výpotek

_ÚVOD

Zavedení centrálního žilního katétru (CŽK) je v současné době standardním výkonem v podmínkách intenzivní péče. Jedná se o invazivní lékařský výkon, který je zatížen určitým procentem komplikací, které mohou mít vážné následky a někdy mohou přímo ohrozit nemocného na životě. Přehled indikací a komplikací je uveden v tabulkách 1 a 2 [5, 6].

Indikace
Tab. 1. Indications — **Tab. 1. Indikace Tab. 1. Indications**

Komplikace
Tab. 2. Complications — **Tab. 2. Komplikace Tab. 2. Complications**

_KAZUISTIKA

Muž, 30 let, bez vedlejších závažnějších onemocnění byl opakovaně operován na spádovém chirurgickém pracovišti pro peritonitidu nejasné etiologie. Při operačních výkonech byla provedena postupně apendektomie, resekce asi 30 cm ilea, opakovaně drenáž břišní dutiny. Po necelých 3 měsících, kdy se stav nelepšil a opět se v dolním pólu jizvy objevila střevní sekrece, byl nemocný přeložen na naši kliniku a posléze operován s nálezem mezikličkových abscesů a makroskopických známek zánětu levého tračníku. Provedena subtotální kolektomie s resekcí asi 60 cm tenkých kliček a byla založena terminální ileostomie. Histologický nález na tračníku nepotvrdil podezření na kolitidu, ale byly popsány změny na seróze, zřejmě v důsledku adhezí a probíhajícího fekálního chronického zánětu, místy až hnisavého. Pooperační průběh byl bez komplikací a nemocný byl 12. pooperační den propuštěn do domácího ošetřování.

S odstupem 5 měsíců byl nemocný přijat zpět na naše pracoviště k obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu (GIT). Během výkonu bylo nutné rozrušit četné nitrobřišní srůsty a provést resekci části tenkého střeva pro jizevnaté zúžení. Ileorektoanastomóza byla provedena za pomoci cirkulárního stapleru. Vzhledem k délce operace a většímu riziku komplikací byl nemocný po operaci přijat na jednotku intenzivní péče (JIP). Zavedení CŽK bylo indikováno z důvodu potřeby dlouhodobé totální parenterální nutrice (TPN). První pooperační den byl zaveden trojcestný CŽK cestou levé podklíčkové žíly, a jeho zavedení proběhlo zcela bez komplikací. Kontrolní RTG vyšetření (Obr. 1) potvrdilo správné uložení katétru v oblasti horní duté žíly. Rovněž krevní návrat byl ze všech kanálů CŽK dostatečný. Do CŽK byla zahájena infuzní terapie s celkovým parenterálním příjmem 3800 ml tekutin denně. Pooperační průběh byl bez komplikací a pacient byl čtvrtý pooperační den přeložen na standardní oddělení. Bezprostředně po překladu došlo náhle ke vzniku dušnosti s tachykardií. Nemocný byl okamžitě přeložen zpět na JIP, byla zahájena oxygenoterapie a zároveň byl proveden rentgen plic. Pro podezření na plicní embolizaci byl nemocný přeložen na JIP interní kliniky. Následný popis RTG plic prokázal oboustranný fluidotorax, vpravo významný s kompresí plicního parenchymu. Podle sonografíe pleur se jednalo oboustranný masivní fluidotorax. Echokardiografické vyšetření srdce neprokázalo známky přetížení pravého srdce (bez dilatace a dysfunkce komor), perikard bez výpotku a opět byl potvrzen oboustranný rozsáhlý fluidotorax. Při počítačové tomografii hrudníku (Obr. 3) nebyla prokázána embolie plicnice, bylo popsáno prosáknutí mediastina s přítomností tekutiny v jeho horní přední části. Byla provedena drenáž obou hemitoraxů pod sonografickou kontrolou. Z obou drénů byla odsáta mléčná tekutina a následně potvrzeno podezření, že se jedná o parenterální výživu. Po evakuaci asi 900 ml výpotku zleva došlo k ústupu dušnosti. Po chirurgickém konziliu byla provedena výměna hrudních drénů za silnější průměr (Obr. 4). Kontrolní nástřik všech kanálů CŽK neprokázal známky extravazálního úniku kontrastní látky. Rovněž se nepotvrdila komunikace s mediastinem ani pleurálními dutinami (Obr. 5). Po extrakci CŽK nebylo prokázáno porušení celistvosti katétru. Drény do dalšího dne odvedly 2500 ml zleva a 1500 ml zprava. Stav nemocného se postupně stabilizoval. Z chirurgického hlediska byl pooperační průběh bez komplikací a šestý den byla zahájena enterální výživa. Sedmý pooperační den byly odstraněny hrudní drény a nemocný byl přeložen na standardní oddělení. Pacient byl propuštěn do domácího ošetřování devatenáctý den po operaci. RTG plic před propuštěním bez patologického nálezu.

RTG plic – poloha CŽK po zavedení
Fig. 1. Pulmonary x-ray – the venous line localization following its introduction — **Obr. 1. RTG plic – poloha CŽK po zavedení Fig. 1. Pulmonary x-ray – the venous line localization following its introduction**

RTG plic – oboustranný fluidotorax
Fig. 2. Pulmonary x-ray – bilateral fluidothorax — **Obr. 2. RTG plic – oboustranný fluidotorax Fig. 2. Pulmonary x-ray – bilateral fluidothorax**

CT – oboustranný fluidotorax, prosáknutí mediastina
Fig. 3. CT scan – bilateral fluidothorax, mediastinal effusion — **Obr. 3. CT – oboustranný fluidotorax, prosáknutí mediastina Fig. 3. CT scan – bilateral fluidothorax, mediastinal effusion**

RTG plic – po drenáži obou hemitoraxů
Fig. 4. Pulmonary x-ray – following drainage of the both hemithoraces — **Obr. 4. RTG plic – po drenáži obou hemitoraxů Fig. 4. Pulmonary x-ray – following drainage of the both hemithoraces**

5 CT – nástřik CŽK bez úniku k.l.
Fig. 5. 5 CT scan – a contrast view of the central venous line – no leakage of the contrast matter is detectable — **Obr. 5. 5 CT – nástřik CŽK bez úniku k.l. Fig. 5. 5 CT scan – a contrast view of the central venous line – no leakage of the contrast matter is detectable**

_DISKUSE

V dostupné literatuře je uváděna incidence podobných komplikací přibližně 0,4–1,0 % případů [4]. Na našem pracovišti je zaváděno přibližně 500–600 CŽK ročně. Za posledních 5 let se jednalo o druhý případ, kdy došlo k extravazaci parenterální výživy do obou pleurálních dutin. Že se jedná o poměrně vzácnou komplikaci odráží fakt, že podobný případ jsme našli pouze ve 3 publikovaných sděleních [1, 2, 3]. Náš případ je zajímavý tím, že se na rozdíl od těchto prací nepodařilo objasnit příčinu úniku parenterální výživy do obou pleurálních dutin. CŽK byl zaveden zcela hladce bez jakýchkoliv komplikací. Kontrolní RTG plic potvrdil dobrou polohu tohoto katétru. Asi dva dny se do katétru podávaly roztoky v množství větším než 3000 ml/den. Tyto dva dny nedošlo u nemocného k žádným subjektivním nebo objektivním příznakům, svědčícím pro přítomnost tekutinu v pleurálních dutinách. Spekulativně se můžeme domnívat, že mohlo dojít k chybné pozici lehkým povytažením CŽK a TPN byla aplikována do proximálního lumen, které mohlo ústit mimo venózní řečiště a tento fenomén mohl být důvodem extravazace parenterální nutrice. Kontrolní grafické metody však neprokázaly dislokaci tohoto katétru, neprokázaly únik kontrastní látky mimo venózní řečiště a nebyla zjištěna ani vada materiálu tohoto katétru.

_ZÁVĚR

Centrální žilní katétry představují dnes už neodmyslitelnou součást moderní medicíny. Jejich časté používání podtrhuje nutnost důrazného upozorňování na všechny možné komplikace. Komplikacím lze předcházet správným zaváděním a patřičným ošetřováním katétru [6]. Ale i při striktním dodržování standardních postupů, jak při zavádění tak i ošetřování CŽK, může dojít k závažné komplikaci, na což jsme chtěli tímto případem upozornit.

MUDr. P. Novák

Chirurgická klinika FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

Zdroje

1. Paw, H. G. W. Bilateral pleural effusions: unexpected complication after left internal jugular venous catheterization for total parenteral nutrition. Br. Journal Anaesth., 2002.

2. Campagnuta, E., Segatto, A., Aaesano, A., Sopracordevole, F., Viscentin, M. C., Scarabelli, C. Bilateral hydrothorax and hydromediastinum after cannulation of the left internal jugular vein. Minerva Ginecol., 1989.

3. Simmons, T. C., Henderson, D. R. Bilateral pleural and pericardial effusions because of mediastina placement of a central venous catheter. J. Parenteral. Enteral. Nutr., 1991.

4. Pezhman, K. Right Sided Pleural Effusion After Central Venous Catheterization. The internet Journal of Surgery, 2006.

5. Drábková, J. Centrální žilní katétry – funkce, základy zavádění a ošetřování. MSM 2004.

6. Ševčík, P., Černý, V., Vítovec, J. Intenzivní medicína. Praha, Galén-Karolinum, 2000. Kap. 3., odst. 3.3.3 Přístupy do centrálního žilního řečiště, s. 14–15.

7. Mališová, J., Cvachovec, K., Mališ, J., Koutecký, J., Tax, P., Tůma, S. Akutní komplikace související se zaváděním centrálního žilních katétrů. Anest. Neodklad. Péče, 8, 1997.