Ultrazvukové vyšetření u lůžka kriticky nemocného v chirurgii

Bedside Ultrasonographic Examination of a Critically Ill Surgical Patient

Introduction:
Bedside ultrasonography is a modern and progressive examinating method. During the past two decades, performing of bedside ultrasonography has repeteadly shown its clinical and economical advantages. Bedside ultrasonography appears to be cost-effective method which provides minimall patient and staff stress.

Aim and method:
132 critically ill patients were involved, regardless of basic diagnosis and surgical procedure they undervent. In these patients both bedside USG and CT were performed in order to prove a fluid collections in one of the following anatomical locations – pleural cavity, peritoneal cavity and abdominal wall. The prospective study assessed and compared sensitivity of bedside USG to CT. Results of the study should by further applied in hardly transportable critically ill, for that CT could be hazardous.

Results and conclusion:
Bedside USG had comparable sensitivity to CT in fluidothrorax and abdominal wall colections detection, in some cases even more. For intraabdominal fluid USG represent less accurate method to CT, benefit of CT should be then discussed in each patient individually considering general health condition and basic diagnosis.

Key words:
bedside ultrasound

Autori: J. Matek; J. Hořejš ^*; Z. Krška; J. Výborný
Pôsobisko autorov: I. chirurgická klinika 1 LF UK a VFN v Praze ; Radiodiagnostická klinika 1 LF UK a VFN v Praze ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 10, s. 586-589.
Kategória: Monothematic special - Original

Súhrn

Úvod:
Provádění ultrazvukového vyšetření u lůžka kriticky nemocného pacienta je moderní diagnostická metoda, jejíž význam a přínos během uplynulých dvou desetiletí prudce narůstá zejména pro svůj klinický a ekonomický přínos. Výhoda této vyšetřovací metody spočívá především v možnosti rychlé a relativně levné diagnostiky s minimální zátěží pro personál i samotného pacienta.

Cíl a metoda:
Do studie byli zařazeni celkem 132 kriticky nemocní pacienti bez ohledu na základní diagnózu v kompletním spektru chirurgických výkonů prováděných na našem pracovišti. Tito pacienti podstoupili vyšetření ultrazvukem u lůžka i CT vyšetření se zaměřením na průkaz tekutinové kolekce v jedné z následujících anatomických lokalit – pleurální dutina, peritoneální dutina a břišní stěna. Cílem prospektivní studie bylo porovnat výsledky obou vyšetření a stanovit, kdy je validita USG vyšetření srovnatelná s CT vyšetřením. Výsledky studie by pak měly být aplikovány u obtížně transportovatelných kriticky nemocných pacientů, pro které by převoz na CT představoval značné riziko.

Výsledky a závěr:
Ultrazvukové vyšetření u lůžka má srovnatelnou citlivost s CT při prokazování fluidotoraxu a tekutiny v břišní stěně. Pro průkaz volné tekutiny v peritoneální dutině a retroperitoneu je USG vyšetřením pouze orientačním, k učinění definitivní diagnózy má zásadní význam CT. Přínos CT by měl být u každého pacienta zvažován individuálně s ohledem na celkový zdravotní stav a základní diagnózu.

Klíčová slova:
bedside monitorace – sonografie

ÚVOD

Na počátku 70. let 20. století zaujalo vyšetření ultrazvukem pevné místo mezi paraklinickými vyšetřovacími metodami a rychle si získalo oblibu pro svou relativní jednoduchost, rychlost, snadnou dostupnost a nízké provozní náklady. Dalo by se říci, že v dnešní době neexistuje klinický medicínský obor, ve kterém by ultrazvuk nenašel uplatnění. Výjimkou samozřejmě nejsou ani chirurgické obory, zejména pak chirurgie břišní, hrudní a obory řešící problematiku polytraumat. V uplynulých dvou desetiletích, s prudkým rozvojem intenzivní medicíny a se zdokonalující se monitorační technikou, vznikla i koncepce ultrasonografické diagnostiky u lůžka kriticky nemocného pacienta.

MATERIÁL A METODA

Ačkoliv je systematické provádění ultrazvukového vyšetření u lůžka na I. chirurgické klinice VFN relativně nověji zaváděnou metodou, bylo toto vyšetření provedeno jen v letech 2006–2008 celkem u 226 pacientů. Z toho 45 rizikových pacientů bylo vyšetřeno i na operačním sále během operace, u osmatřiceti byla provedena transezofageální echokardiografie při laparoskopickém výkonu, u zbylých sedmi se jednalo o peroperační USG navigaci v nepřehledném operačním poli.

Naši prospektivní studii, do které byli zahrnuti celkem 132 pacienti z celkového počtu (226), jsme zaměřili na porovnání výsledků u lůžka prováděného ultrazvuku s CT vyšetřením u téhož pacienta, přičemž u každého pacienta jsme se při vyšetřování zaměřili na určitou oblast (pleurální dutina, peritoneální dutina, operační rána – břišní stěna). Do studie byli zahrnuti pacienti z jednotek intenzivní péče I. chirurgické kliniky bez ohledu na základní diagnózu a v kompletním spektru u nás prováděných chirurgických výkonů v břišní chirurgii, hrudní chirurgii a traumatologii.

Naší snahou bylo zjistit míru senzitivity USG u lůžka v porovnání s CT při odhalování volné tekutiny či tekutinových kolekcí v pleurální dutině, peritoneální dutině a v břišní stěně nebo operační ráně. Cílem studie bylo stanovit, v kterých případech má USG vyšetření u lůžka srovnatelnou validitu s CT vyšetřením, což by mohlo být výrazně prospěšné zejména u obtížně transportovatelných kriticky nemocných, pro které převoz na CT představuje riziko.

VÝSLEDKY

Se zaměřením na výpotek v pohrudniční dutině bylo vyšetřeno celkem 47 pacientů. Ultrazvukem u lůžka (bUSG) byl diagnostikován výpotek u 15 pacientů, pomocí CT v téže skupině u 13 pacientů (Tab. 1). Peritoneální dutina byla vyšetřena u 63 pacientů, ultrazvukem se podařilo prokázat volnou tekutinu u 16 pacientů, naproti tomu při CT vyšetření byl pozitivní výsledek ve stejné skupině u 47 pacientů (Tab. 2). Při vyšetřování břišní stěny, eventuálně operační rány, bylo při USG vyšetření celkem 19 pozitivních nálezů, oproti 12 pozitivním nálezům při CT vyšetření (Tab. 3).

DISKUSE

Ultrazvuk na jednotkách intenzivní péče významně a rozšiřuje diagnostiku a prokazatelně zefektivňuje péči o kriticky nemocné. Přibývající množství publikací v tuzemské i zahraniční literatuře potvrzuje fakt, že kvalifikovaní lékaři různých oborů (nejen intenzivisté) mohou zajistit relativně přesnou a bezpečnou diagnostiku pomocí ultrazvuku.

Aplikace echokardiografie v intenzivní medicíně významně rozšiřuje diagnostické a následně terapeutické možnosti poruch hemodynamiky. Vyšetření může být prováděno u každého hemodynamicky nestabilního pacienta nebo v diferenciální diagnostice srdečního selhání, bolestí na hrudi, arytmií, šelestů, kardiomegalie nebo u podezření na centrální či periferní embolizace. Na naší klinice se echokardiografické vyšetření jednoznačně osvědčilo v rámci hemodynamického peroperačního monitorování u vysoce rizikových pacientů, zejména při provádění laparoskopických výkonů. V letech 2006–2008 bylo takto provedeno 38 vyšetření, u některých pacientů pak vedlo toto vyšetření k včasné indikaci konverze laparoskopického výkonu na výkon otevřený. Předešlo se tak závažným hemodynamickým peroperačním komplikacím. V literatuře je rutinní echokardiografické monitorování uváděno jako nejpřínosnější pro diagnostiku nejasné hemodynamické nestability, u které je možno takto objasnit až 70 % příčin hypotenze neznámé etiologie [1].

Vyšetření pleurální dutiny by mělo být integrální součástí transtorakálního USG vyšetření. Kvantifikace pleurální tekutiny je důležitá pro adekvátní indikaci vhodné drenážní techniky i taktiky a může být velmi efektivně iniciována a provedena na podkladě ultrazvukového vyšetření [2, 3, 4]. Prevalence výpotků v pleurální dutině u pacientů na lůžkách intenzivní péče je vysoká, například u interních pacientů se pohybuje mezi 15–62 %. U pacientů na chirurgických JIPech bývá prevalence nižší, ale přesto významná. Hrudní sonografie vykazuje lepší senzitivitu a specificitu pro diagnostiku pleurální tekutiny než rentgenové vyšetření hrudníku, které má senzitivitu okolo 80 %. Je známo, že na nativním snímku hrudníku nemusí být vidět 300–500 ml tekutiny [5]. Ultrazvuk navíc vylučuje atelektázu, konsolidaci a zvýšený stav bránice. Zobrazení bránice, jater a sleziny před punkcí a určení tloušťky hrudní stěny má význam pro výběr kanyly či interkostálního drénu stejně, jako pro bezpečnost punkce. Při tomto postupu se procento úspěšnosti punkce či drenáže blíží 100 %, přičemž frekvence komplikací je téměř 0 % [6, 7]. Zručný sonografista by měl být schopen odhadnout i povahu výpotku (například transudát, hnis, krev). Podle našich zkušeností je senzitivita u lůžka prováděného USG se zaměřením na pleurální výpotek přinejmenším srovnatelná s CT vyšetřením, v některých případech (zejména velmi malé a ohraničené výpotky) i přesnější.

Vyšetření břicha u sepse nejasné etiologie, náhlých příhod břišních či u renálního selhání může významně modulovat diagnostický i léčebný postup. Detekce volné tekutiny v peritoneální dutině či v podkoží umožňuje její nekomplikovanou drenáž či v indikovaných případech umožňuje adekvátně indikovat operační revizi, což může zásadně změnit další diagnosticko-terapeutický algoritmus. Z námi provedených vyšetření vyplývá, že ultrazvuk je jednoznačně nejpřínosnější v diagnostice tekutinových kolekcí v podkoží či v břišní stěně. Dokáže odhalit i drobné kolekce, které CT odhalilo jen stěží nebo vůbec. Ve vlastní dutině břišní záchytnost tekutiny ultrazvukem klesá přímo úměrně hloubce uložení kolekce. Podobně jako s tekutinou je tomu s orgány břišní dutiny. Za příznivých podmínek a s dostatkem zkušeností lze například diagnostikovat sekundární peritonitidu u kryté střevní perforace či při dehiscenci anastomózy. Podobně lze diagnostikovat například hemoperitoneum nebo poranění jater a sleziny, nicméně negativní nález, podobně jako u jiných nitrobřišních afekcí (například akutní pankreatida), ultrazvuk rozhodně nevylučuje. USG vyšetření peritoneální dutiny lze podle některých autorů využít i pro časnou diagnostiku pneumoperitonea. Pneumoperitoneum je klasicky diagnostikováno na nativním snímku či CT jako vzduch v nejvýše se nacházející části peritoneální dutiny. Přesnost RTG se udává mezi 55–85 % v závislosti na poloze pacienta [8, 9]. Volný plyn je někdy USG detekovatelný na vrcholu peritoneální dutiny, tedy u ležícího pacienta typicky supraumbilikálně či okolo jater. Senzitivita tohoto vyšetření dosahuje podle některých literárních pramenů až 90 % a specificita 64 % [10, 11]! Námi ověřeným faktem ovšem zůstává, že suverénní metodou pro zachycení tekutiny i vzduchu v peritoneální dutině a retroperitoneu je CT.

Provádění ultrazvuku u lůžka může být za určitých okolností přínosná i u pacientů s polytraumatem. Jde především o rychlé provedení echokardiografie včetně vyšetření perikardu, dále vyšetření obou pleurálních dutin pro hemotorax a pneumotorax a diagnostiku hemoperitonea. V závislosti na objemu krve v drénech a dynamice krvácení může být bez dalšího prodlení indikována torakotomie, v případě nálezu masivního hemoperitonea laparotomie. Toto vyšetření je v anglosasky psané literatuře známé jako Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) [12]. Ve shodě se zahraničnímu publikacemi lze říci, že čím těžší trauma, tím je výtěžnost bedside USG vyšetření větší [13]. Ovšem je třeba si uvědomit, že se zvyšující se tíží traumatu se nadále zvyšuje pouze pravděpodobnost záchytu patologie. K učinění definitivní validní diagnózy, pokud není indikován emergentní chirurgický zákrok, má u polytraumatismů stále nespornou prioritu provedení vstupního spirálního celotělového CT!

Velice dobré výsledky vykazuje ultrazvuk při dopplerovském vyšetření cév se zaměřením na trombózu či embolii [6, 14]. Tromby obvykle hledáme v oblasti dolních končetin, dolní duté žíly, jater a zkušený sonografista v oblasti pánve. V prostředí intenzivní péče nacházíme významné procento trombóz i v oblasti horní hrudní apertury související s kanylacemi centrálního žilního systému.

Provádění bedside ultrasonografických vyšetření jistě klade v některých směrech vyšší nároky na vyšetřujícího lékaře, který by měl být v technice práce s ultrazvukem nejen dobře vyškolen, ale měl by mít i dostatek zkušeností s nálezy a jejich interpretací. Toto bezesporu vyžaduje nejen intenzivní školení, ale i návaznou každodenní praxi v práci s ultrazvukem. V zahraniční literatuře jsou opakovaně citovány zkušenosti z bedside USG diagnostikou náhlých příhod břišních prováděnou chirurgem. Publikované výsledky naznačují, že se signifikantně zkrátil čas k učinění definitivní diagnózy. Diagnostický závěr by měl pak být nejen rychlejší, ale i přesnější, přestože vyšetření byla prováděna chirurgy, kteří měli za sebou pouze krátkodobý sonografistický výcvik [13, 15, 16].

Na tomto místě je nezbytné podotknout, že zkušenosti radiologů se specializací na ultrasonografii již tak optimistické nejsou. Za největší nevýhody právem považují nedostatečnou erudici vyšetřujících lékařů, zejména malé zkušenosti s interpretací výsledků. Dalším významným negativem jsou nevyhovující prostory s nedostatečným zatemněním a nevhodná lůžka, ve kterých často pacient zaujímá nepříznivou polohu. Za těchto podmínek je validní diagnostika do značné míry obtížná i pro zkušeného sonografistu.

ZÁVĚR

Provádění ultrazvuku u lůžka kriticky nemocného pacienta je bezesporu slibná a velice užitečná neinvazivní diagnostická metoda, pro jejíž provádění není známa absolutní kontraindikace, v kontrastu s jinými paraklinickými vyšetřovacími metodami. Významným přínosem je, že vyšetřující lékař-chirurg je bezprostředně obeznámen se stavem a aktuálním nálezem pacienta a na dané výsledky vyšetření může adekvátně a prakticky ihned reagovat. Další nespornou výhodou je ušetření pacienta často komplikovaného transportu na CT, radiační i kontrastní zátěže. V rukou erudovaného lékaře, nehledě na klinickou specializaci, může ve správně indikovaných případech zachránit život pacienta, všeobecně však výrazně ušetřit čas, některé následné komplikace a někdy i zbytečnou práci a finanční náklady celému oddělení.

Ultrazvuk u lůžka se, kromě echokardiografických vyšetření, osvědčil především při diagnostice pleurálních výpotků a diagnostice tekutiny v břišní stěně či operační ráně (abscesy, hematomy). Hlouběji uložené kolekce bývá, vzhledem k technickým limitům USG, obtížné diagnostikovat. Obecně je možné říct, že pravděpodobnost záchytu tekutiny stoupá přímo úměrně velikosti kolekce a nepřímo úměrně hloubce uložení. Pro orgány platí totéž.

Ultrazvukové vyšetření u lůžka kriticky nemocného pacienta je, přes nepopiratelný přínos, v mnohých oblastech nadále pouze orientační vyšetřovací metodu, která rozhodně nemůže být plnohodnotnou náhradou ostatních paraklinických vyšetřovacích metod, zejména pak počítačové tomografie. Vhodnost či nutnost transportu pacienta na CT je nutno posuzovat individuálně s ohledem na celkový zdravotní stav a základní onemocnění.

MUDr. Jan Matek

Dr. E. Beneše 965/45

277 11 Neratovice

e-mail: matek.jan@seznam.cz

Zdroje

1. Colreavy, F. B., Donovan, K., Lee, K. Y., Weekes, J. Transesophageal echocardiography in critically ill patients. Crit. Care Med., 2002, 30, p. 989–996.

2. Lichtenstein, D., Menu, Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding. Chest, 1995, 108, p. 1345–1348.

3. Balik, M., Plasil, P., Waldauf, P., Pazout, J., Fric, M., Otahal, M., Pachl, J. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med., 2006, 32, p. 318–321.

4. Jones, A. E., Kline, J. A. Pleural effusions in the critically ill: the evolving role of bedside ultrasound. Crit. Care Med., 2005, Aug; 33(8): 1874–1875.

5. Coppage, L., Jolles, H., Henry, D. A. Imaging of the chest in the intensive care setting. In: Shoemaker, W. C., Ayres, S. M., Grenvik, A., Holbrook, P. R. (eds) Textbook of critical care. Saunders: Philadelphia, 1995, p. 332–347.

6. Balík, M. Využití utrasonografie u kriticky nemocného. Anest. intenziv. Med., 19, 2008, č. 1, s. 54–61.

7. Mayo, P. H., Goltz, H. R., Tafreshi, M., Doelken, P. Safety of Ultrasound-Guided Thoracentesis in Patients Receiving Mechanical Ventilation. Chest, 2004, 125, p. 1059–1062.

8. Maull, K. I., Reath, D. B. Pneumogastrography in the diagnosis of perforated peptic ulcer. Am. J. Surg., 1984, 148, p. 340–345.

9. Roh, J. J., Thompson, J. S., Hamed, R. K., et al. Value of pneumoperitoneum in the diagnosis of visceral perforation. Am. J. Surg., 1983, 146, p. 830–833.

10. Chen, S. C., Yen, Z. S., Wang, H. P., et al. Ultrasonography is superior to plain radiography in the diagnosis of pneumoperitoneum. Br. J. Surg., 2002, 89, p. 351–354.

11. Chen, S. C., Wang, H. P., Chen, W. J., et al. Selective use of ultrasonography for the detection of pneumoperitoneum. Acad. Emerg. Med., 2002, 9, p. 643–645.

12. Scalea, T. M., Rodriguez, A., Chiu, W. C., et al. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): Results from an international consensus conference. J. Trauma, 1999, 46, p. 466–472.

13. Rozycki, G. S., Knudson, M. M., Shackford, S. R., Dicker, R. Surgeon-performed bedside organ assessment with sonography after trauma (BOAST): a pilot study from the WTA Multicenter Group. J. Trauma, 2005, Dec; 59(6): 1356–1364.

14. Stein, P. D., Sostman, H. D., Hull, R. D., Goodman, L. R., Leeper, K. V. Jr., Gottschalk, A., Tapson, V. F., Woodard, P. K. Diagnosis of pulmonary embolism in the coronary care unit. Am. J. Cardiol., 2009, Mar 15; 103(6): 881–886. Epub 2009 Jan 24.

15. Lindelius, A., Törngren, S., Sondén, A., Pettersson, H., Adami, J. Impact of surgeon-performed ultrasound on diagnosis of abdominal pain. Emerg. Med. J., 2008 Aug; 25(8): 486–4891.

16. Hillings, J. G., Svendsen, L. B., Nielsen, M. B. Focused bedside ultrasonography by clinicians: experiences with a basic introductory course. Scand. J. Gastroenterol., 2008; 43(2): 229–233.