Dvojitý průstřel hrudní stěny u afghánského vojenského policisty

A Double Penetration Wound of the Thoracic Wall in an Afghan Military Policeman

Authors present a case report of the young man, Afghan military policeman, who was with gunshot injury referred to treatment to the Czech field hospital stationed in Kabul international airport at the time of the 4^th contingent of the field hospital and chemical unit in international operation ISAF Afghanistan. The patient suffered from a double gunshot of the chest wall that caused open compound fracture of the left collar bone, fracture of the sternal bone and the right scapula and hemorhagic contusion of the left apical lung although it was not a penetrating injury of the chest. Left side posterolateral thoracotomy was performed and non-anatomical resection of the apical lung and further drainage of the pleural cavity were done. Revision of both the gunshot canals with debridements was further performed, of course. Postoperative course was without any complications and patient was sent to local Afghan hospital on the sixth postoperative day.

Key words:
gunshot injury – chest wall – non-penetrating injury – pulmonary resection

Autori: P. Lochman ^1,2; M. Frank ²; A. Kopřiva ³; J. Závada ⁴; J. Kuca ⁵
Pôsobisko autorov: Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové vedoucí katedry: doc. MUDr. L. Klein, CSc. ¹; Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta kliniky: doc. MUDr. A. Ferko, CSc. ²; Chirurgické oddělení, Vojenská nemocnice Brno, primář oddělení: mjr. MUDr. M. Stračár ³; Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Vojenská nemocnice Olomouc, primář oddělení: pplk. MUDr. P. Pokorný ⁴; Radiodiagnostické oddělení, Letecká vojenská nemocnica Košice, Slovenská republika, primář oddělení: MUDr. P. Kešelák ⁵
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 2, s. 62-64.
Kategória: Monothematic special - Original

Súhrn

Autoři předkládají kazuistiku mladého muže, afghánského vojenského policisty, který byl se střelným poraněním přivezen k ošetření do české polní nemocnice na mezinárodním letišti v afghánském hlavním městě Kábulu v době působení 4. kontingentu polní nemocnice a chemické jednotky v mezinárodní misi ISAF Afghánistán. Jednalo se o dvojitý průstřel hrudní stěny, který způsobil otevřenou tříštivou zlomeninu levé klíční kosti, zlomeninu sterna, pravé lopatky a těžkou hemoragickou infarzaci apexu levé plíce, ačkoli se nejednalo o penetrující poranění hrudníku. Byla provedena levostranná torakotomie, neanatomická resekce apexu levé plíce, drenáž levé pohrudniční dutiny a dále byly revidovány oba střelné kanály v podkoží a bylo provedeno debridement vstřelů a výstřelů. Pooperační průběh byl bez komplikací a pacient byl přeložen do místní nemocnice šestý den po operaci.

Klíčová slova:
střelné poranění – hrudní stěna – nepenetrující poranění – resekce plic

ÚVOD

Balistická poranění jsou v našich zeměpisných šířkách málo častým poraněním v civilním prostředí, i když v poslední době se jejich incidence i v České republice zvyšuje. Jinak je tomu ve válečných konfliktech, kde jsou hlavním druhem poranění. Vzhledem k zapojení Armády České republiky a její zdravotnické služby do mezinárodních vojenských operací mají i čeští zdravotníci, zejména vojenští chirurgové, možnost setkat se s tímto typem poranění ve větší míře.

KAZUISTIKA

Do české polní nemocnice umístěné na kábulském mezinárodním letišti byl v době působení 4. kontingentu polní nemocnice a chemické jednotky v misi ISAF Afghánistán přivezen k ošetření mladý muž se střelným poraněním hrudníku. Jednalo se o 19letého vojenského policistu afghánské národní armády, který byl zraněn 36 hodin před příjezdem do naší nemocnice. Podle původních zpráv se mělo jednat o trojitý průstřel hrudníku blíže neurčenou zbraní. Při příjezdu byl pacient při vědomí, GCS 15, spontánně ventilující s obličejovou maskou (kyslík 12 l/min) a zavedeným hrudním drénem do levé pohrudniční dutiny. Levá přední hrudní stěna byla kryta kompresivním obvazem.

Bylo indikováno CT vyšetření hrudníku a břicha, které prokázalo minimálně dislokovanou zlomeninu pravé lopatky, sterna a zejména otevřenou tříštivou zlomeninu levé klíční kosti. V obou pohrudničních dutinách byl malý fluidotorax do 1,5 cm šíře, vlevo navíc malý pneumotorax. Hlavním nálezem byla těžká hemoragická kontuze a suspektní ruptura apexu levé plíce o velikosti 8x5x7 cm (Obr. 1). Hrudní drén zavedený v 6. mezižebří v přední axilární čáře směřoval do kupole levé pohrudniční dutiny, CT neprokázalo přítomnost cizích těles (projektilů) v hrudní dutině a v břišní dutině nebyla nalezena žádná patologie. Po telefonické konzultaci s hrudním chirurgem v republice jsme se rozhodli pro operační revizi, ke které jsme přistoupili následující den. Po sejmutí obvazu na operačním sále jsme zjistili 2 vstřely o průměru 1 cm – první asi 2 cm mediálně od pravé prsní bradavky a druhý ve střední axilární čáře vpravo a 2 výstřely – jeden v oblasti levé klíční kosti, přičemž tato z mediálních dvou třetin zcela chyběla i s kožním krytem a druhý laterálně od pravé lopatky. Sondáží obou střelných kanálů jsme zjistili, že se jedná o nepenetrující poranění hrudníku, kdy kanály procházely pouze podkožím. První projektil pronikl přední stěnou hradní, směřoval mediálně od pravé prsní bradavky do oblasti levého klíčku a způsobil zlomeninu sterna a tříštivou ztrátovou zlomeninu levé klíční kosti (Obr. 2). Druhý pak směřoval z pravé axily dozadu laterálně od pravé lopatky a způsobil její nedislokovanou zlomeninu (Obr. 3). Byla provedena levostranná posterolaterální torakotomie v 6. mezižebří. V levé pohrudniční dutině bylo nalezeno asi 150 ml krve a dále těžká hemoragická infarzace apexu levé plíce v rozsahu asi 4x3x12 cm. Za použití lineárního stapleru byla při selektivní ventilaci pravé plíce provedena neanatomická resekce postižené části (Obr. 4). Do pohrudniční dutiny byly zavedeny 2 drény a torakotomie byla po rozepjetí plíce a provedení vodní zkoušky uzavřena. Poté bylo provedeno debridement vstřelů a výstřelů a rány byly ponechány k otevřenému hojení. Pacient byl extubován a předán k další péči na JIP spontánně ventilující a hemodynamicky stabilní. Druhý pooperační den byl proveden převaz rány v oblasti levé klíční kosti. Rána byla bez známek infektu s čistými granulacemi na spodině. Odpad z hrudních drénů byl minimální, proto byly oba klampovány a další den po provedení kontrolního RTG hrudníku odstraněny. Čtvrtý den byla provedena primární odložená sutura kožního defektu v oblasti levé klíční kosti (Obr. 5 a, 5b).

CT s nálezem těžké kontuze apexu levé plíce a zlomeninou sterna
Fig. 1. CT picture with serious contusion of apex of the left lung and sternal fracture — **Obr. 1. CT s nálezem těžké kontuze apexu levé plíce a zlomeninou sterna Fig. 1. CT picture with serious contusion of apex of the left lung and sternal fracture**

Vstřel a výstřel na přední stěně hrudníku a vstřel v pravé axile
Fig. 2. Gunshots of the anterior chest wall and in the right axilla — **Obr. 2. Vstřel a výstřel na přední stěně hrudníku a vstřel v pravé axile Fig. 2. Gunshots of the anterior chest wall and in the right axilla**

Výstřel laterálně od pravé lopatky
Fig. 3. Shot laterally from the right scapula — **Obr. 3. Výstřel laterálně od pravé lopatky Fig. 3. Shot laterally from the right scapula**

Resekát postižené části levé plíce
Fig. 4. Resected part of the affected left lung — **Obr. 4. Resekát postižené části levé plíce Fig. 4. Resected part of the affected left lung**

Obr. 5a. Otevřená tříštivá zlomenina levé klíční kosti
Fig. 5a. Open compound fracture of the left collar bone — **Obr. 5a. Otevřená tříštivá zlomenina levé klíční kosti Fig. 5a. Open compound fracture of the left collar bone**

Obr. 5b. Stav po primární odložené sutuře s Redonovou drenáží
Fig. 5b. Status after primary delayed suture with Redon‘s drain — **Obr. 5b. Stav po primární odložené sutuře s Redonovou drenáží Fig. 5b. Status after primary delayed suture with Redon‘s drain**

Pacient byl po celou dobu pobytu v naší nemocnici hemodynamicky stabilní, spontánně ventilující a afebrilní. Předoperačně byly aplikovány 2 TU ery masy pro vstupní anémii (Hb 78 g/l), v pooperačním období již nebyla hemosubstituce nutná. V celkově dobrém stavu s ranami hojícími se per primam intentionem byl přeložen do místní nemocnice k doléčení šestý den po operaci. Zlomeniny sterna a pravé lopatky byly s minimální dislokací a byly určeny ke konzervativní léčbě. Pacient se dostavil k ambulantní kontrole do naší nemocnice 14 dnů po operaci zcela bez obtíží, všechny rány byly zhojeny per primam.

DISKUSE

Poranění hrudníku tvoří asi 10 % všech válečných poranění a 25 % z nich končí smrtí raněného. V případě střelného poranění hrudníku jde v naprosté většině o penetrující poranění. Až 85–90 % poranění hrudníku lze léčit konzervativně, či pouhým provedením hrudní punkce nebo zavedením hrudního drénu. Pouze 10–15 % poranění hrudníku vyžaduje provedení torakotomie [1–4]. Námi popisovaný případ dvojitého průstřelu hrudní stěny je raritní a podle dostupných informací dosud nebyl podobný případ publikován. Ani jeden ze zraňujících projektilů neprošel pohrudniční dutinou či mediastinem a nepoškodil tak životně důležité struktury. Již při příjezdu do naší polní nemocnice měl pacient zaveden hrudní drén do levé pohrudniční dutiny pro pneumotorax. Provedené CT vyšetření ukázalo těžkou kontuzi a suspektní rupturu apexu levé plíce. Pacient byl kardiopulmonálně stabilní a za normálních okolností by byla hrudní drenáž definitivním ošetřením. Vzhledem k předpokládanému brzkému transportu pacienta k další péči do místní afghánské nemocnice jsme se však po konzultaci s hrudním chirurgem v republice rozhodli pro torakotomii a resekci postižené části plíce, abychom předešli vzniku plicního abscesu a potenciálně septickému stavu, což je postup, který je v literatuře uváděn při nálezu těžké kontuze plicního parenchymu [4]. Náš postup pacienta významně nezatížil, operace i celý pooperační průběh byly zcela bez komplikací.

Poděkování patří zdravotním sestřičkám a dalšímu nelékařskému personálu 4. kontingentu české polní nemocnice a chemické jednotky v misi ISAF v Afghánistánu, kteří se podíleli na léčbě pacienta. Dále děkujeme MUDr. Petru Habalovi z Kardiochirurgické kliniky FN Hradec Králové, který byl naším konzultantem v tomto případu.

MUDr. P. Lochman

Dolní 452

765 02 Otrokovice

e-mail: lochmpet@seznam.cz