Hepatolitiáza – vzácné onemocnění v naší populaci

Hepatolithiasis – A Rare Disorder in Our Population

Aim:
The authors describe diagnostic and therapeutic options of hepatolithiasis, which is a rare disorder in our population.

Methodology:
The authors present 3 case- reviews of patients operated for hepatolithiasis in the Plzeň Faculty Hospital Surgical Clinic during 2000–2008. In a single subject, the finding was related to a Caroli syndrome. All subjects suffered from symptomatic hepatolithiases (abdominal pains, cholangiogenic sepsis), which was complicated by advanced liver cirrhosis in one case. The diagnostic measures included ultrasonography, computer tomography, MRI cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography. In all the subjects, left-sided lobectomy was performed for findings located in the liver segments 2 and 3.

Results:
The 30-day postoperative mortality was nil. In a single female patient, liver resection (segment 4) was performed for segmental bile duct dilation, bile fistule and chilangiogenic sepsis.

Conclusion:
Resection of the affected liver region is the method of choice in the management of hepatolithiasis.

Key words:
hepatolithiasis – diagnostics – treatment

Autori: V. Třeška; T. Skalický; A. Sutnar; J. Kuntscherová ^*
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika FN v Plzni, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. ; Šiklův patologicko-anatomický ústav, přednosta: prof. MUDr. Michal Michal, Ph. D. ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 3, s. 115-118.
Kategória: Monothematic special - Original

Súhrn

Cíl:
Autoři popisují diagnostické a léčebné možnosti v naší populaci vzácné hepatolitiázy.

Metodika:
Prezentovány 3 kazuistiky nemocných operovaných pro hepatolitiázu na Chirurgické klinice FN v Plzni v období 2000–2008. Jedenkrát byl nález ve spojitosti s Caroliho syndromem. U všech případů se jednalo o symptomatickou hepatolitiázu (bolesti břicha, cholangiogenní sepse), v jednom případě již komplikovanou pokročilou jaterní cirhózou. V diagnostice využita ultrasonografie, výpočetní tomografie, magnetická rezonanční cholangiografie a endoskopická retrográdní cholangiografie.Ve všech případech provedena levostranná lobektomie pro nález lokalizovaný ve 2. a 3. jaterním segmentu.

Výsledky:
Třicetidenní pooperační mortalita byla nulová. U jedné nemocné provedena reresekce jater (4. segment) pro dilataci segmentárních žlučovodů, žlučovou píštěl a cholangiogenní sepsi.

Závěr:
Metodou léčebné volby hepatolitiázy je chirurgická resekce postiženého úseku jater.

Klíčová slova:
hepatolitiáza – diagnostika – léčba

_ÚVOD

Hepatolitiáza je definována nálezem nitrojaterních konkrementů nad soutokem obou hepatiků. Je často doprovázena strikturami a dilatacemi v průběhu intrahepatálních žlučovodů a v některých případech i vznikem vysoce maligního cholangiokarcinomu. Nejčastější výskyt hepatolitiázy je v oblastech východní Asie – Čína, Korea, Japonsko. V Evropě je její výskyt vzácný, nicméně v posledních letech stoupá současně s migrací obyvatel z výše uvedených destinací.

V letech 2000–2008 jsme měli možnost na Chirurgické klinice FN v Plzni řešit celkem 3 nemocné se symptomatickou formou hepatolitiázy.

Prvním nemocným byl 58letý muž, kardiak s cystózou ledvin, u kterého byla dne 31. 5. 2006 pro obstrukční ikterus při choledocholitiáze provedena na I. interní klinice FN v Plzni papilosfinkterotomie s extrakcí zaklíněného konkrementu nad Vaterskou papilou pomocí endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) a zaveden plastikový stent do ductus hepaticus vpravo. Při výkonu zjištěn objemný konkrement (25x15 mm) v levém ductus hepaticus s dilatací intrahepatálních žlučovodů levého laloku jater. Vzhledem k nálezu byla plánována cholangioskopie ve FN Ostrava s litotrypsí, kde nejprve provedena zevně vnitřní drenáž levého ductus hepatikus, avšak pro poruchu cholangioskopu k plánované litotrypsi nedošlo. Nemocný byl sledován ambulantně, prováděny výměny zevně-vnitřního drénu a připravován k litotrypsi pomocí cholangioskopu. Dne 17. 8. při výměně zevně-vnitřní drenáže došlo k hemobilii, kdy na ERCP byla patrná koagula v celém průběhu levého ductus hepaticus s následným rozvojem septického stavu a nemocného jsme indikovali k neodkladnému chirurgickému výkonu. Při operaci jsme nalezli velký levý lalok jater, pravý lalok jater s pokročilou steatofibrózou až cirhózou (Obr. l), tkáně septicky aktivované, značně krvácivé. Provedli jsme levostrannou jaterní lobektomii a cholecystektomi. Na řezech z preparátu (Obr. 2) vytékal z levostranných žlučovodů šedavý hnis (bakteriologie: Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecium), žlučovody byly vyplněny tmavými konkrementy. Nemocný v pooperačním průběhu hospitalizován do 24. 8. 2006 na Anesteziologicko-resuscitační klinice FN v Plzni, kde došlo k úpravě klinického stavu, zlepšení hodnot jaterních testů a byl přeložen na Jednotku intenzivní péče a poté na standardní oddělení Chirurgické kliniky FN v Plzni. Zde došlo k postupné normalizaci jaterních testů, hemokoagulačních parametrů, na kontrolní výpočetní tomografii (CT) byla patrná cca 6 cm kolekce tekutiny při resekční ploše jater, pravý lalok jater s mapovitou hrubou strukturou charakteru cirhózy, na kontrolní ERCP pravostranný žlučový strom bez dilatace, extrahepatální žlučové cesty štíhlé, odebrána bakteriologie ze žluči s průkazem Pseudomonas aeruginosa. Po domluvě s Antibiotickým střediskem jsme změnili antibiotickou terapii podle citlivosti a nemocný byl dne 23. 10. 2008 propuštěn do domácí péče v celkově uspokojivém stavu. Nicméně již 26. 10. byl opět přijat s projevy cholangiogenní sepse, byla provedena punkce kolekce při resekční ploše jater pod CT – starý zkalený hematom (bakteriologie: Proteus mirabilis, Corynebacterium species, Klebsiella pneumoniae), nasazena antibiotika podle citlivosti, provedena extrakce vnitřní drenáže žlučových cest. Opět došlo rychle k úpravě celkového stavu, nicméně vzhledem k pokročilému nálezu na játrech s vysokými jaterními testy jsme stav konzultovali ohledně možnosti zařazení nemocného do čekací listiny na transplantaci jater s Transplantačním centrem IKEM Praha, kam byl nemocný předán v celkově příznivém stavu dne 5. 12. 2006.

Těžká cirhóza jater s hepatolitiázou v levém laloku
Fig. 1. Severe liver cirrhosis with hepatolithiasis in the left liver lobe — **Obr. 1. Těžká cirhóza jater s hepatolitiázou v levém laloku Fig. 1. Severe liver cirrhosis with hepatolithiasis in the left liver lobe**

Preparát resekovaných jater na řezu s hepatolitiázou, těžkou cirhózou a hnisáním v segmentárních žlučovodech
Fig. 2. Preparation of the resected liver, the section revealing hepatolithiasis, severe cirrhosis and suppuration in the segmental bile ducts — Obr. 2. Preparát resekovaných jater na řezu s hepatolitiázou, těžkou cirhózou a hnisáním v segmentárních žlučovodech Fig. 2. Preparation of the resected liver, the section revealing hepatolithiasis, severe cirrhosis and suppuration in the segmental bile ducts

Druhým nemocným byl 57letý muž, kardiak, hypertonik, po koronárních bypassech v roce 2000, který byl vyšetřován na I. interní klinice pro měsíce trvající bolesti v nadbřišku. USG, ERCP a CT vyšetřením byla stanovena diagnóza cholecystolitiázy s hepatikolitiázou a dilatací žlučových cest v levém laloku jater. Nemocný byl proto dne 11. 2. 2008 přeložen na Chirurgickou kliniku FN v Plzni k provedení cholecystektomie a levostranné jaterní lobektomie, výkon proveden 12. 2. 2008. Patolog popsal mnohočetnou hepatolitiázu s dilatací žlučových cest v levém laloku jater na podkladě v.s. Caroliho nemoci. Pooperační průběh byl bez komplikací a nemocný byl propuštěn dne 29. 2. 2008 do domácí péče.

Třetí nemocnou byla 65letá žena, která byla přijata dne 24. 8. 2008 pro opakované biliární koliky při cholecystolitiáze na Chirurgickou kliniku FN v Plzni k provedení laparoskopické cholecystektomie, která byla provedena následující den. Bezprostředně po operaci proběhla ataka bolestí na hrudi, byla vyloučena koronární či embolizační příhoda. Vzhledem k elevaci bilirubinu a alkaické fosfatázy v bezprostředním pooperačním průběhu jsme provedli ERCP, která prokazovala dilataci levostranných žlučových cest se zaklíněnými konkrementy v levém ductus hepaticus, které byly nevhodně lokalizované k endoskopické extrakci, proto bylo doporučeno chirurgické řešení. Operaci jsme uskutečnili 15. 9. 2008, kdy 2. a 3. jaterní segment byl atrofický s viditelnými konkrementy pod jaterním pouzdrem (Obr. 3). Peroperační ultrasonografie (USG) prokazovala výraznou dilataci žlučových cest ve výše popsaných segmentech s mnohočetnou hepatolitiázou. Provedli jsme levostrannou jaterní lobektomii. Bakteriologický nález ve žluči byl negativní. Patolog popsal výrazně dilatované žlučovody s cholestázou, ve stěně žlučovodů chronický, fibroproduktivní zánět, mnohočetnou drobnou hepatolitiázu (Obr. 4, 5). Pooperační průběh byl bez komplikací, nemocná zhojena a 20. 9. 2008 propuštěna do domácího ošetřování. Avšak 28. 10. 2008 byla opět přijata pro vznik bilomu při resekční ploše jater, který byl pod CT drénován a vysloveno podezření na dilatovaný segmentární (4. segment) žlučovod ústící do bilomu. ERCP a magnetická rezonanční cholangiografie (MRCP) byly s normálním nálezem na žlučovém stromu. V dalším průběhu došlo k vymizení kolekce žluči v oblasti resekční plochy a nemocná byla propuštěna do domácí péče. Přijata však opět 7. 12. 2008 pro známky cholangiogenní sepse, která zvládnuta konzervativní léčbou. Na CT bez známek kolekce při resekční ploše, ale prokázána dilatace segmentárních žlučovodů 4. jaterního segmentu. Vzhledem k tomuto nálezu jsme se rozhodli pro reresekci – segmentektomii 4. segmentu jater, kterou jsme bez komplikací provedli dne 29. 12. 2008. Operačním a histologickým nálezem byly dilatované segmentární žlučovody, bez známek zánětu a bez konkrementů. Pravý lalok jater byl makroskopicky i USG bez patologického nálezu. Pooperační průběh byl bez komplikací a nemocnou jsme propustili do domácí péče 5. 1. 2009.

Atrofie levého laloku jater s prosvítajícími konkrementy
Fig. 3. The left liver lobe atrophy, with concrements showing through — **Obr. 3. Atrofie levého laloku jater s prosvítajícími konkrementy Fig. 3. The left liver lobe atrophy, with concrements showing through**

Dilatované žlučovody s hepatolitiázou, HE 20x
Fig. 4. Dilated bile ducts with hepatolithiasis, HE 20x — **Obr. 4. Dilatované žlučovody s hepatolitiázou, HE 20x Fig. 4. Dilated bile ducts with hepatolithiasis, HE 20x**

Dilatované žlučovody s cholestázou a hepatolitiázou, HE 20x
Fig. 5. Dilated bile ducts with cholestasis and hapatolithiasis, HE 20x — **Obr. 5. Dilatované žlučovody s cholestázou a hepatolitiázou, HE 20x Fig. 5. Dilated bile ducts with cholestasis and hapatolithiasis, HE 20x**

_DISKUSE

Nejčastějšími nitrojaterními konkrementy jsou hnědé pigmentované kameny z kalcium bilirubinátu, které vznikají na podkladě stagnace žluči, infekce a nadprodukce mucinu v nitrojaterních žlučovodech, v nichž dochází k rozvoji chronických proliferativních zánětlivých změn [1, 2]. Tyto změny pak pravděpodobně vedou ke vzniku cholangiokarcinomu, jehož incidence je udávána v rozmezí 1,4–13 % [3]. Předchozí operace na žlučovém stromu pro litiázu jsou predisponujícím faktorem, především v důsledku pooperačních stenóz, pro vznik nitrojaterních konkrementů. Rovněž vrozená malformace žlučových cest spojená s mnohočetnými dilatacemi segmentálních žlučovodů (morbus Caroli) je často doprovázena vznikem nitrojaterních konkrementů. Hepatolitiázou může být postižena jakákoli část jater, v nejzávažnějších případech pak oba jaterní laloky. Postižená část jater obyčejně atrofuje, při výskytu výše uvedených změn v obou lalocích pak dochází k rozvoji biliární cirhózy a portální hypertenze.

Hepatolitiáza může být zcela asymptomatická, u většiny (asi 70 %) nemocných se projevuje dyskomfortem až bolestivostí v nadbřišku, nauzeou, zvracením. Teplota a žloutenka přichází asi u 10–30 % nemocných. Prvním příznakem může být sepse při akutní cholangoitidě s rozvojem nitrojaterních abscesů [4].

USG, CT, MRCP, nebo ERCP jsou nejdůležitějšími diagnostickými metodami pro hepatolitiázu. Nicméně všechny tyto metody jsou poměrně málo výtěžné u nemocných, kteří mají nitrojaterní konkrementy lokalizované do segmentárních žlučovodů. Zde pak výhodnou metodou nejen k diagnostice, ale i symptomatické léčbě (drenáži) může být perkutánní transhepatická cholangioskopie. Problémem však zůstává předoperační diagnostika cholangiokarcinomu, která je obtížná vzhledem k množství stenóz, zánětlivých změn a konkrementů v postižených oblastech, což značně ztěžuje diagnostiku maligního ložiska [5].

Při rozvoji akutní cholangoitidy je léčebnou metodou drenáž ložisek nejčastěji transparietální nebo endoskopickou cestou (ERCP). Metodou konzervativní léčby hepatolitiázy je tzv. transhepatální cholangioskopická lito-trypse [6], která dosahuje primární úspěšnosti 73–96 %, nedokáže však zabránit časté recidivě onemocnění především proto, že neřeší postižení žlučových cest zánětem a stenózami. Rovněž je u této metody nebezpečí z nepoznání vývoje cholangiokarcinomu v postižených žlučovodech. U nemocných, kde jsou konkrementy lokalizovány v oblasti junkce obou hlavních žlučovodů lze s výhodou využít pro jejich odstranění ERCP.

Radikální metodou léčby je chirurgická resekce postižených segmentů, nebo laloků jater s jejich atrofíí [7, 8]. Resekce jater odstraňuje nejen hepatolitiázu, stenózy žlučových cest a ložiska infekce, ale zároveň i cholangiokarcinom, pokud je v terénu hepatolitiázy přítomen. Někteří autoři doplňují jaterní resekce ještě pooperační cholangioskopickou litotomií především u nemocných, kde jaterní resekce je doplňována drenážní operací ve smyslu hepatikojejunoanastomózy. Tato je často u hepatolitiázy konstruována tak, že slepé raménko Rouxovy kličky je vyvedeno do podkoží a lze tak opakovaně provádět cholangioskopie s event. litotrypsí v pooperačním období. U nemocných s mnohočetnou hepatolitiázou, která je lokalizovaná v obou lalocích jater s atrofizací jaterního parenchymu, je pak metodou volby transplantace jater [9, 10].

Recidíva nitrojaterních konkrementů po resekci jater je udávána mezi 3,1–9,3 % nemocných [11, 12, 13] a toto číslo se výrazně snižuje pod 2 % u nemocných, u kterých bylo pooperačně využito cholangioskopie. Přežití nemocných po resekci jater pro hepatolitiázu s cholangiokarcinomem je velmi nízké a podle japonských autorů 48 % nemocných se nedožije jednoho roku.

Hepatolitiáza je v naší populaci vzácné onemocnění. Metodou léčebné volby je chirurgická resekce, v komplikovaných případech pak i transplantace jater.

*Práce vznikla s podporou grantu IGAMZ NS 9727-4.

Prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.

U Českého dvora 11

326 00 Plzeň

e-mail: treska@fnplzen.cz

Zdroje

1. Huang, M. H., Chen, Ch., Yen, C. M., Yang, J. C., Yang, C. C., Yeh, Y. H., Chou, D. A., Yueh, S. K., Yang, Y. Y., Nien, C. K. Relation of hepatolithiasis to helminthic infestation. J. Gastroenterolog. Hepatol., 2005, č. 20, s. 141–146.

2. Mori, T., Sugiyama, M., Atomi, Y. Gallstone disease: Management of intrahepatic stones. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2006, č. 20, s. 1, s. 1117–1137.

3. Lee, C. C, Wu, C. Y., Chen, A. G. What is the impal of koexistence of hepatolithiasis on cholangiocarcinoma? J. Gastroenterol. Hepatol., 2002, č. 17, s. 1015–1020.

4. Kamiya, J., Kitagawa, Y., Nimura, Y. Intrahepatic stones. In: L. H. Blumgart, Surgery of the liver, biliary tract and pancreas. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2006, s. 586–596.

5. Sakai, Y., Tsuyuguchi, T., Yukisawa, S., Tsuchiya, S., Sugiyama, H., Miyakawa, K., Fukuda, Y., Ebara, M., Nonaka, H., Ikehira, H., Obata, T., Miyazaki, M., Yokosuka, O. A new approach for diagnosis of hepatolithiasis: magnetic resonance cholangiopancreatography: potential usefulness of dehydrocholic acid (DHCA) administrativ in the evaluation of hepatolithiasis. Hepatogastroenterology, 2008, č. 55, s. 1801–1805.

6. Huang, M. H., Chen, Ch., Yang, J. C, Yeh, Y. H., Chou, D. A., Mo, L. R., Yueh, S. K., Nien, C. K. Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis. Am. J. Gastroenterol., 2003, č. 98, s. 2589–2590.

7. Chen, Ch., Huang, M. H., Yang, J. C., Yang, C. C., Yeh, Y. H., Mo, L. R., Wu, H. S., Chou, D. A., Yueh, S. K., Nieh, C. K. The treatment of isolated left-sided hepatolithiasis. Hepatogastroenterology, 2008, č. 55, s. 600–604.

8. Huang, Z. Q., Huang, X. Q., Zhang, W. Z., Xu, L. N., Yang, T., Zhang, A. Q., Dong, J. H. Liver resection in hepatolithiasis: 20-year’s evolution. Zhonqhua Wai Ke Za Zhi, 2008, č. 46, s. 1450–1452.

9. Chen, Z. Y., Yan, L. N., Zeng, Y., Wen, T. F., Li, B., Zhao, J. C., Wang, W. T., Yang, J. Y., Xu, M. Q., Ma, Y. K., Wu, H. Preliminary indication for liver transplantation for hepatolithiasis. Transplant. Proc., 2008, č. 40, s. 3517–3522.

10. Feng, Z. Q., Huang, Z. Q., Xu, L. N., Liu, R., Zhang, A. Q., Huang, X. Q., Zhang, W. Z., Dong, J. H. Liver resection for benign hepatic lesions: A retrospective analysis of 827 consecutive cases. World J. Gastroenterol., 2008, č. 14, s. 7247–7251.

11. Chen, D. W., Tung-Ping Poon, R., Liu, C. L., Fan, S. T., Wong, J. Immediate and long-term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis. Surgery, 2004, č. 135, s. 386–393.

12. Marín, C., Robles, R., Pastor, P., Parrilla, P. Liver resection in the treatment of intrahepatic lithiasis.Immediate and long-term results in a single-center series. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2008, č. 100, s. 225–229.

13. di Carlo, I., Sauvanet, A., Belghiti, J. Intrahepatic lithiasis: a Western experience. Surg. Today, 2000, č. 30, s. 319–322.