Laparoskopická pyeloplastika u dospělých – střednědobé výsledky 32 laparoskopických pyeloplastik 2003–2008

Súhrn

Pyeloureterální obstrukce je nejčastější vrozenou vadou horních močových cest. V době rutinního prenatálního ultrazvukového vyšetření se na toto onemocnění přijde již v dětském věku, kdy je také nejčastěji léčeno. Publikace shrnuje výsledky moderní laparoskopické léčby této vady v dospělém věku u nemocných, kteří z různých důvodů nebyli diagnostikováni dříve a příznaky jejich onemocnění se objevily i několik desítek let po jejich narození. Operační léčba doznala změn z hlediska operačního přístupu, zatímco vlastní principy desobstrukce byly převzaty z otevřených operací. Výsledky operací v dospělém věku jsou ovlivňovány nejen samotnou technikou provedení, ale i délkou období, po kterou obstrukce trvala a četností zánětlivých komplikací v předoperačním období.

Klíčová slova:
pyeloplastika – laparoskopie – urologie

_ÚVOD

Vrozená obstrukce pyeloureterálního přechodu (UPJO) je jednou z nejčastějších vrozených vad močových cest a nejčastější vrozenou vadou horních močových cest. Roční incidence je cca 5/100 000 [1]. Již před několika desítkami let bylo jednoznačně prokázáno, že resekční pyeloplastika provedená otevřenou cestou, nejčastěji z lumbotomie, má nejlepší výsledky, zvláště je-li provedena v mladším věku a na ledvině, která nebyla postižena opakovanými záněty [2]. V současnosti se UPJO nejčastěji odhalí již na prenatálním ultrazvuku (U/S) a chirurgicky řeší v dětském věku. Přesto existuje nezanedbatelný počet dospělých, u nichž se na toto onemocnění přijde i desítky let poté, co překročili práh dospělosti. Nejpravděpodobnější příčinou je, že prenatální U/S vyšetření je běžně dostupné v naší republice zhruba od poloviny 80. let a s rutinním vyšetřením je možno počítat až od 90. let. Proto nejspíše počet dospělých s touto diagnózou bude nadále klesat, avšak zhodnocení výsledků několika desítek operací na souboru dospělých podává náhled na mnohdy překvapivě dobré zachování funkcí u takto postižených nemocných.

_{MATERIÁL A METODA}

Od roku 2003 byli operováni 32 dospělí nemocní, kteří byli vyšetřeni a léčeni na základě nálezu symptomatické/asymptomatické obstrukce v pyeloureterálním přechodu. Přehled podává tabulka 1. Kromě 4 (12,9 %) nemocných, kteří měli sonograficky nejprve zjištěnu dilataci dutého systému a následně založen stent do ledviny nebo nefrostomii, ostatních 87,1 % nemocných mělo vylučovací urografii s přetrvávajícím kontrastem v pánvičce a nenaplněným močovodem, případně bylo patrné zhoršení městnání po aplikaci furosemidu. U 9/10 nemocných byla provedena laparoskopická resekční plastika podle Andersona-Hynese (A/H), původně popsaná pro otevřenou operaci [3]. Operace byla zahájena cystoskopií a retrográdní sondáží subrenálně uretrálním katétrem s centrálním otvorem do cca 15 cm. Katétr byl fixován k měchýřové cévce. Po zpolohování pacienta do lumbotomické polohy čelem k operačnímu týmu byl katétr překryt sterilní rouškou (moč při kraniální obstrukci nevytéká a zároveň není vyprázdněna pánvička ke snadnější preparaci). Oboustranně byly použity jen 3 porty, lx 10mm (kamera) a 2x 5mm (pracovní). Rozestavení je patrné na obrázku 1. Operovali jsme transperitoneálně v tenzím kapnoperitoneu 12 mm Hg. Po odpreparování flexury tlustého střeva a její transpozici mediálně byl zjednán přístup do retroperitonea, kde jsme vyhledali pánvičku a močovod. Po obnažení pánvičky a uvolnění močovodu od pánvičky (event. i cév) jsme močovod přerušili co nejvýše a uvolnili jej dostatečně kaudálně, abychom se vyvarovali pozdějšího napětí v sutuře, neboť močovod má tendenci se po kompletním přerušení retrahovat do pánve. Pánvičku jsme zprvu resekovali více, později v menším rozsahu, naopak spatulaci ureteru laterálně jsme později prodloužili na cca 2 cm. Důvodem bylo opět snadnější šití širokého spojení bez zbytečného tahu na anastomózu. K šití jsme použili Vicryl 4-0 s počátečním stehem v nejkaudálnějším bodě resekované pánvičky a spatulovaného močovodu. Po sešití zadní stěny pánvičky pokračujícím stehem jsme po opětovné dezinfekci distálního konce ureterálního katétru protáhli teflonový vodič, který jsme vytáhli jedním z pracovních portů. Uretrální katétr byl sestrou vytažen a po vodiči jsme antegrádně portem přetáhli double J stent, nejprve 6, posléze 7 F. Po uložení kraniálního konce stentu do pánvičky byla pánvička pokračujícím stehem sešita se spatulovaným močovodem i na přední stěně. V některých případech jsme na anastomózu vystačili pouze s jedním stehem. Po uzavření pánvičky jsme přiložili sací drén a anastomózu jsme dále nekryli dříve odpreparovaným střevem. Nemocný byl ponechán 48 hodin na lůžku a poté rehabilitován. Drén byl zpravidla odstraněn 3.–4. den, měchýřová cévka následující den.

_VÝSLEDKY

Všichni nemocní měli před i po operaci normální renální funkce (urea, kreatinin), jeden 40letý nemocný měl pouze solitární ledvinu vpravo. Před operací mělo 14 nemocných kromě IVU i izotopovou nefrografii ^99mTc DMSA, ze které bylo možné posoudit relativní funkci ledviny proti kontralaterální straně. Průměr funkce postižených ledvin byl 36,5 % (rozpětí 19–53 %). Po operaci byli všichni objednáni na kontrolní izotopové vyšetření, ale z různých důvodů toto vyšetření absolvovalo jen 21 (75 %) nemocných. Porovnání s předoperační hodnotou však bylo možné provést jen u 10 nemocných. Funkce ledvin se zlepšila v průměru na 38,7 % (rozpětí 14–57 %), což nebylo statisticky významné, p < 0,237, obrázek 2. Celkem 28 nemocných absolvovalo po operaci IVU, vždy důsledně s furosemidem, obrázky 3a, b; 4 a, b. U 25 (89,2 %) došlo k výraznému zlepšení, u 2 (7,1 %) k mírnému zlepšení a u l (3,6 %) nedošlo k žádnému zlepšení (hodnoceno podle vyprázdnění kontrastu po podání furosemidu do 10 minut). Tento 25letý nemocný přišel již se založenou nefrostomií při relativní funkci 19 % a slabé koncentrační schopnosti ledviny. Laparoskopicky nebylo možné ledvinu dostatečně uvolnit, a proto byla operace dokončena otevřenou cestou (A/H). Následná funkce byla 15% při nedostatečné koncentraci radiofarmaka. U jiné, 69leté pacientky se vytvořil retroperitoneální urinom v důsledku netěsnosti anastomózy zjištěné 1 měsíc po odstranění stentu. Jako příčina však byla zjištěna obstrukce ureteru v pánevním úseku (strikturou?, drobným konkrementem?), cca 5 cm nad ústím vlevo. Tato pacientka byla 8 měsíců před pyeloplastikou operována perkutánně pro oxalátovou litiázu a v době pyeloplastiky a po ní litiáza již prokázána nebyla. Urinom byl řešen perkutánní drenáží ledviny, retroperitonea a zavedením stentu do ledviny na celkem 8 týdnů. Tři nemocní (9,7 %) se ke kontrolnímu vyšetření IVU nedostavili. Jedna pacientka původně po operaci podle A/H byla pro bolesti a přetrvávající dilataci operována opakovaně. Provedli jsme Fengerovu plastiku s následnou velmi zlepšenou evakuační schopností levé pánvičky. Třiadvacetiletá pacientka s diagnostikovanou UPJO v těhotenství a symptomatickou infekcí měla subrenálně vlevo 2 cm dlouhou strikturu ureteru bez cévní anomálie. Vzhledem k nadbytku tkáně pánvičky byl močovod nahrazen v části obvodu lalokem vyklopeným z pánvičky (Culp-Deweerdova plastika) [4]. Funkce ledviny se po > 6 měsících zlepšila o 19 % (z 32 % na 38 %), což bylo statisticky významné, p < 0,05.

Pacienti byli hospitalizováni v průměru 6,3 dne (4–11), ale délka hospitalizace nebyla vždy závislá jen na medicínských faktorech. Stent jsme ponechávali zpravidla 3 týdny, 6 nemocných jsme však i po této době opakovaně stentovali na další 3 týdny pro symptomatickou dilataci pánvičky. Po přeléčení antibiotiky a odstranění stentu pak již byli bez obtíží. Jako příčinu jsme předpokládali okultní infekci a edém sliznice horních močových cest, avšak ani v jednom z případů jsme nevykultivovali bakteriální nález (nemocní vždy byli kryti antibiotiky). Nemocné jsme nadále sledovali v 6–12měsíčním intervalu sonograficky, prováděli opakovně IVU/izotopy a odebírali jsme moč na kultivaci. Někteří nemocní se však na kontrolu nedostavovali k nám, ale k odesílajícím lékařům, jež posléze výsledky kontrol sdělili telefonicky.

_DISKUSE

Za nejčastější příčinu UPJO bývá označována aberantní céva (cévní svazek), která kříží močovod z ventrální strany a jde k dolnímu pólu ledviny. Kromě toho jsou v literatuře uváděny i „vnitřní příčiny“ jako segmentální hypoplazie svaloviny močovodu nebo porucha strukturální organizace vazivové složky [5, 6]. Zda převládá jedna z těchto příčin nebo jde o multifaktoriální příčinu dosud není jasné [7]. V 10 % může jít o sekundární obstrukci na podkladě VUR, jež vede zprvu k dilataci a elongaci ureteru a při předpokládaných zánětech v horních močových cestách nakonec k obstrukci [8]. Statisticky jsou postiženi 2x více chlapci a ve dvou třetinách případů se jedná o levou stranu [9, 10]. V námi prezentovaném souboru tomu bylo právě naopak. Mužů bylo 32,3 % a levá strana byla postižena jen v 35,5 %. Tato čísla nic nemění na statistikách a etiologii, ale spíše vypovídají o tom, že ženy mají symptomy často až po proběhlé infekci v močových cestách (7krát prokazatelný bakteriologický nález). Celkem 11 nemocných se prezentovalo bolestí v lumbální krajině, avšak moč byla kultivačně negativní. Přesto lze předpokládat, že u nich byla přítomna také infekce, která však v důsledku obstrukce nebyla prokázána ve spontánně vymočené moči. Klinicky byla od prvního vyšetření nasazena antibiotika, která mikrobiologický nález v moči s největší pravděpodobností ovlivnila. Téměř polovina nemocných (14, tj. 45,2 %) byla asyptomatická a nález byl učiněn náhodně při ultrazvukovém vyšetření břicha z jiného důvodu. Považujeme za důležité, že při operaci začínáme cystoskopií, neboť i při nevelkém souboru se stalo, že 2x byl objeven asymptomatický nádor měchýře, který s UPJO nesouvisel, ale byl by jistě zdrojem dalších obtíží v budoucnu. U jednoho z těchto nemocných (55letý muž) byla za 10 měsíců provedena cystektomie pro recidivující, již infiltrativně rostoucí nádor z přechodního epitelu. Při operaci byla preferována resekční plastika A/H ve většině případů, ale v jednom případě musela být tato operace nahrazena Fengerovou plastikou (úspěšně). Úspěšnost plastiky podle A/H se obecně uvádí v 88–100 % případů, podle subjektivních a radiodiagnostických metod (otevřené operace). V naší sestavě 32 nemocných bylo dlouhodobě sledováno jen 28 pacientů (90,3 %), z nichž subjektivně všichni uváděli zlepšení a nikdo dlouhodobě po operaci neměl pozitivní kultivační nález v moči nebo bolesti (28 z 28, tj. 100 %). Z hlediska vyšetření IVU s furosemidem a/nebo radioizotopy ^99mTc DMSA s furosemidem, mělo 27 (96,4 %) objektivní zlepšení, i když morfologie pánvičky často vykazovala reziduální dilataci. To je však běžný nález i otevřených pyeloplastik. Dvě pacientky (7,1 %) však musely být reoperovány, jedna z A/H na Fengerovu plastiku a jedna měla drenáž retroperitoneálního urinomu na podkladě distální obstrukce při ještě nezhojené anastomóze v pyeloureterálním přechodu. Celkem 3 nemocní (9,7 %) měli provedenu Fengerovu neresekční pyeloplastiku s podélnou incizí zúženého úseku a příčným sešitím. Obecně jsme volili neresekční plastiku tam, kde po předchozích operacích (A/H, PEK, PNS) byly nalezeny v okolí ledviny a močovodu velmi těžké srůsty, které nedovolovaly velkou mobilizaci a resekci močovodu zavzatého do jizvy. U našeho jediného nemocného (3,2 %), který byl několik měsíců na nefrostomii a jehož funkce pravé ledviny byla primárně pod 20 %, jsme museli provést dokonce otevřenou konverzi, neboť jedině tak jsme byli schopni uvolnit močovod a ledvinu natolik, aby mohla být provedena resekční plastika A/H s anastomózou bez tahu. Přesto se funkce nijak nezlepšila (15 %), avšak nemocný je zcela asymptomatický. Někteří autoři v případech, že ledvina má funkci < 20 % primárně indikují k nefrektomii [1]. My jsme se o záchovnou laparoskopickou operaci pokusili z ohledem na věk nemocného (25 let).

Laparoskopická pyeloplastika může být prováděna také retroperitoneálně, přičemž někteří autoři zdůrazňují její jednoduchost, rychlost a dlouhodobě úspěšné výsledky. V tomto směru v Evropě dlouhodobě největší soubory prezentuje Janetschek, který však indikuje neresekční Fengerovu plastiku [11, 12]. Jinou možností operace UPJO je endopyelotomie (protětí zúženého močovodu antegrádně nebo retrográdně endoskopicky zpravidla „studeným“ nožem nebo laserem a intubace incidované části stentem s větším kalibrem (např. 12 F) na dobu 6–8 týdnů. Tato metoda společně s technikou „Acucise“ (speciální uretrální katétr s postranním incizním vláknem elektrokauteru) nedospěly do stádia většího rozšíření, neboť především dlouhodobé výsledky nebyly příliš příznivé (52–81 %) a náklady na jednorázové použití katétru „Acucise“ byly značné (až 1000 USD) [13, 14, 15]. Při těchto operacích existuje i poměrně značné riziko krvácení (3–10 %), neboť operatér nemá možnost přesně kontrolovat hloubku incize. Navíc je nezbytné, aby z důvodu časté přítomnosti aberantních cév k dolnímu pólu ledviny byl proveden CT angiogram před operací. Jinou možností je endopyeloplastika, která spočívá v antegrádním endoluminálním protětí močovodu z perkutánního přístupu a jeho příčném sešití speciálním nástrojem. Následně je místo sutury intubováno stentem. Sutura sice může zabránit extravazaci moče a tím umožnit lepší hojení, ale potřebné speciální nástroje omezují tuto možnost jen na vybraná pracoviště. Rovněž soubory takto operovaných nemocných nejsou zatím příliš velké [16, 17]. V nejnovější době se objevily zprávy o laparoskopických pyeloplastikách s asistencí robota, případně laparoskopie, při užití jediného portu, který je uzpůsoben k použití 3 nástrojů současně. Při použití těchto technik je autory sice uváděno zkrácení operačního času (robot), menší bolestivost (1 port), ale soubory jsou zatím malé a dlouhodobé výsledky zatím nejsou k dispozici. V dnešní době jsou tyto techniky značně nákladné a v našich podmínkách minimálně dostupné [18, 19].

_ZÁVĚR

Laparoskopicky prováděná pyeloplastika u dospělých je indikována ve všech případech obstrukce pyeloureterálního přechodu (UPJO). Očekávané střednědobé (pětileté) výsledky překračují 95 % úspěšně vyřešených obstrukcí při minimální morbiditě a hospitalizační době v řádu několika dnů (cca 4). V úvahu je nutno brát, že pokud řešíme tyto vrozené vady až v dospělosti, vlastní funkční zlepšení nebývá příliš velké, operace však minimálně zabrání dalšímu zhoršování funkce ledviny, recidivujícím infekcím (někdy jen subklinickým) a rozvoji sekundární litiázy. Důležité je dobré předoperační vyšetření, přičemž ideálem by bylo provedení MAG 3 diuretického renálního scanu se spirálním CT angiogramem. Vzhledem k obecně dostupným podmínkám v ČR, ^99mTc DMSA a IVU s furosemidem (ev. CT s furosemidem) jsou dostačující. Resekční i neresekční laparoskopické pyeloplastiky mohou přinést podobné výsledky, stejně tak jako je možné provést substituční plastiku. Kromě erudice je též nutné mít dostatečně kvalitní laparoskopické vybavení.

Zkratky

PEK – perkutánní extrakce konkrementu

PNS – punkční nefrotomie

A/H – plastika podle Andersona-Hynese

MUDr. L. Šafařík, CSc.

Na Vrších 372

252 29 Lety