Laparoskopické ošetření poranění tlustého střeva při kolonoskopii

Súhrn

Iatrogenní poranění tračníku je vzácnou komplikací kolonoskopického vyšetření. Incidence je udávána v 0,03–3 %. Příznaky poranění jsou silná bolest břicha ve vazbě na provedené kolonoskopické vyšetření a průkaz pneumoperitonea na RTG. Laparoskopický přístup umožňuje stanovení přesné diagnostiky i definitivní chirurgické ošetření.

Klíčová slova:
laparoskopie – kolonoskopie – komplikace – perforace kolon

ÚVOD

Iatrogenní poranění tračníku při endoskopickém vyšetření je vzácnou, ale pro pacienta závažnou komplikací, zatíženou významnou morbiditou a mortalitou.

Incidence je v literatuře udávána v rozmezí 0,03–1 % pro diagnostickou koloskopii a stoupá až ke 3 % pro terapeutickou kolonoskopii [1, 2, 3, 4]. S narůstajícím počtem prováděných endoskopických vyšetření s jak diagnostickým tak terapeutickým záměrem stoupají i celkové počty pacientů.

KAZUISTIKA

Muž, 56 let, byl přijat na chirurgické oddělení 24 hodin po kolonoskopickém vyšetření u ambulantního gastroenterologa. Během kolonoskopie bylo odstraněno několik polypů v celém průběhu kolon. Od vyšetření postupně narůstající difuzní bolest břicha, febrilie doma 38,5 °C, zástava větrů a stolice.

Při přijetí je pacient alterován bolestí břicha se známkami peritoneálního dráždění s maximem v pravém podžebří, TK 100/60 mm Hg, pulz 96/min., teplota 37,5 °C. Laboratorně lehká leukocytóza 10,5 x 10⁹/L, trombocytopenie 84 x 10⁹/l, CRP 223,2 mg/l. Nativní snímek břicha bez prokazatelného pneumoperitonea či poruchy pasáže (Obr. 1). Provedeno spirální CT břicha s kontrastem, které rovněž neprokazuje pneumoperitoneum, pouze lehké zánětlivé prosáknutí v oblasti jaterního ohbí tračníku (Obr. 2).

Pro podezření na komplikaci kolonoskopie jsme indikovali diagnostickou laparoskopii. Při ní jsme nalezli 3mm perforaci v oblasti jaterního ohbí příčného tračníku. Vzhledem k dobře připravenému střevu a nepřítomnosti sterkorální peritonitidy jsme provedli přímou suturu perforace, se založením cílené drenáže oblasti a důkladnou laváží celé břišní dutiny. Nasazena dvojkombinace antibiotik (Amoksiklav + Metronidazol).

Pooperačně třídenní perorální výluka s parenterální výživou, v antibiotické terapii jsme pokračovali po dobu celkem 10 dní, drenáž břišní dutiny jsme odstranili třetí pooperační den, pacient dobře prosperoval, bez teplot, obnovila se pasáž trávicím traktem, operační rány se zhojily per primam intentionem, pacient byl propuštěn 10. pooperační den do domácího ošetřování, při ambulantní kontrole za 1 měsíc po operaci pacient zcela bez obtíží, dobře prosperoval.

DISKUSE

Kolonoskopie je rutinní metodou používanou v diagnostice i léčbě nemocí tlustého střeva. Perforace kolon způsobené tímto zákrokem jsou velmi závažné komplikace vyžadující ve velké většině případu chirurgickou intervenci.

Hlavní příčiny vzniku perforace jsou: mechanický tlak endoskopu a to buď přímo špičkou přístroje (zde hlavně při pohybu v nepřehledném terénu, stenóze, patologicky oslabené stěně střevní) nebo nepřímo tlakem po délce endoskopu, dále barotrauma z nepřiměřené insuflace a terapeutické zákroky jako polypektomie či argonová koagulace patologického ložiska [5, 6].

Z hlediska lokalizace je při diagnostice nejčastěji poraněno sigma, vzhledem k vinutosti a horší endoskopické přehlednosti této oblasti, při terapeutických zákrocích je častěji poraněno cékum, kde je stěna tenčí nežli v jiných oblastech kolon [7, 8].

Podezření na perforaci tračníku je potřeba vznést vždy při bolestech břicha v souvislosti s endoskopickým vyšetřením, zvláště by-li prováděn terapeutický zákrok. V diagnostice využíváme radiodiagnostické metody, jednoznačnou indikací operace je nález pneumoperitonea na nativním snímku břicha či CT, v případě diagnostických nejasností je plně indikována využití diagnostické laparoskopie, která umožňuje plynulý přechod do terapie. Zvláštností, oproti jiným případům poranění tračníku, je stanovení diagnózy často již v průběhu endoskopie vyšetřujícím lékařem a připravenost střeva. Negativním faktorem bývá vyšší věk, polymorbidita a horší nutriční stav pacientů [9].

V terapii má hlavní roli chirurgický zákrok v plné škále rozsahu od přímého ošetřením perforovaného střeva suturou, resekcí v menším či větším rozsahu až po založení derivačních stomií a drenáží. Je s výhodou využití laparoskopické techniky, která umožňuje provést jednoznačnou diagnostiku a následně všechny popisované zákroky s pro pacienta nižší invazivitou a stejnou bezpečností. Konzervativní postup může mít své oprávnění v některých případech, nese však riziko selhání a opoždění chirurgické intervence s možným fatálním následkem.

ZÁVĚR

Laparoskopický přístup k diagnostice a léčbě iatrogenních poranění při kolonoskopii je bezpečný, šetrný a umožňuje stanovení přesné diagnózy, stanovení lokalizace poranění a jeho definitivní chirurgické ošetření.

MUDr. Viktor Gawlik
Kašmírová 1120/3
460 01 Liberec 6
e-mail: viktor.gawlik@gmail.com