Výsledky limitované resekce karcinomu gastroezofageální junkce

Súhrn

Úvod:
Autoři prezentují výsledky chirurgické resekční léčby u adenokarcinomu gastroezofageální junkce.

Materiál a metodika:
Sestava nemocných obsahovala celkem 14 pacientů, ve složení 7 mužů a 7 žen. Věkový průměr byl 72 let. V souboru byli zastoupeni pouze nemocní v počátečních stadiích maligního onemocnění, dle EUS kategorie T1, 2, N0. PET/CT u všech vyloučilo generalizaci onemocnění. Dalším kritériem pro indikaci tohoto typu výkonu byla celková polymorbidita a vyšší věk pacientů. U všech byla provedena resekce distálního jícnu a horní polární resekce žaludku s lymfadenektomií. V šesti případech byla provedena splenektomie. Pasáž zažívacího traktu byla obnovena ezofagogastroanastomózou, standardně byla provedena pyloromyotomie. Ve dvou případech byla provedena resekce distálního jícnu z pravostranné torakotomie.

Výsledky:
Během operace jsme nezaznamenali žádnou závažnější komplikaci. U jednoho nemocného byla k horní polární resekci žaludku přidružena cholecystektomie pro empyém žlučníku, při které došlo k poranění žlučových cest. Žlučové cesty byly ošetřeny hepatikojejunoanastomózou na exkludovanou jejunální kličku. V pooperačním období byla u čtyř pacientů prokázána píštěl v anastomóze. Konzervativní léčbou došlo ke zhojení píštěle ve dvou případech, chirurgickou léčbou v jednom. Jedna pacientka exitovala na následky píštěle s rozvojem septického šoku a respiračního selhání.

Závěr:
Horní polární resekce žaludku a distálního jícnu, pokud splňuje kritéria RO resekce, je léčebnou terapií u nemocných v počátečních stadiích adenokarcinomů GE junkce.

Klíčová slova:
adenokarcinom gastroezofageální junkce – chirurgická terapie – RO resekce

Úvod

Základní terapií karcinomu gastroezofageální junkce je radikální resekční chirurgický výkon. Charakter výkonu je modifikován na základě typu adenokarcinomu klasifikovaného dle mezinárodní klasifikace adenokarcinomů GE junkce. V našem sdělení jsou prezentovány výsledky limitované chirurgické resekce u nemocných s adenokarcinomem GE junkce. Do sestavy byli zařazeni nemocní v iniciálních stadiích maligního onemocnění s přidruženými závažnými komorbiditami ve vyšších věkových skupinách.

Materiál a metodika

Na I. chirurgické klinice byla od roku 2007 provedena limitovaná resekce pro karcinom gastroezofageální junkce u 14 nemocných. Dominantními výkony pro tento typ adenokarcinomu jsou na našem pracovišti u karcinomů kardie a subkardie totální gastrektomie, u karcinomů přerůstajících na aborální partii jícnu ezofagektomie. Do sestavy operovaných byli zařazeni pouze nemocní s endoskopicky prokázaným tumorem GE junkce, u kterých byla na endosonografickém vyšetření popsána pouze stadia onemocnění v kategorii T1,2 bez regionální lymfadenopatie. Standardně bylo u všech nemocných provedeno PET/CT vyšetření k vyloučení metastatického procesu ve vzdálených lymfatických uzlinách a jiných orgánech (Obr. 1). Dalším kritériem k provedení méně náročného a rozsáhlého výkonu byl celkový stav nemocných, kdy u většiny byly v anamnéze přidruženy významné komorbidity. V souboru bylo zastoupeno 7 mužů a 7 žen s průměrným věkem 72 roků, věkové rozmezí bylo od 61 do 82 let. V anamnéze byla u nemocných dominantním symptomem dysfagie, celkem u 8 (57,1 %) nemocných. Čtyři pacienti měli v anamnéze dyspeptické potíže s bolestmi epigastria, jeden pacient byl přešetřován pro melénu a jeden pro anemii. Endoskopické vyšetření u všech nemocných prokázalo tumor v oblasti GE junkce. Histologicky byl potvrzen adenokarcinom. Pacienti byli indikováni k chirurgickému resekčnímu výkonu, u všech byla provedena horní polární resekce žaludku s resekcí distálního jícnu. Resekční linie na jícnu byla ve vzdálenosti nejméně 3 cm nad tumorem, ve všech případech bylo provedeno kryostatické vyšetření resekční linie k vyloučení nádorové infiltrace. Distální resekční linie, která byla provedena staplerově, byla 10 cm pod hranicí tumoru na žaludku. Ve všech případech byla součástí výkonu lymfadenektomie. Splenektomie byla provedena v 6 (42,8 %) případech. Pasáž zažívacího traktu byla u 13 nemocných obnovena gastroezofageální anastomózou, která byla konstruována s využitím kruhových staplerů o průměru 21 a 25 mm. V jednom případě byla anastomóza konstruována ručně. Součástí výkonu byla ve všech případech pyloroplastika dle Holla. Do dutiny břišní byly standardně založeny dva drény. Jeden k bráničnímu hiátu, druhý do levého hypochondria. V pooperačním období byla zajištěna nutrice nemocných kombinací parenterální a enterální výživy zavedenou nutritivní nazojejunální biluminální sondou. U všech nemocných bylo 7. pooperační den provedeno RTG vyšetření pasáže horní etáže zažívacího traktu vodnou kontrastní látkou k ověření suficience anastomózy (Obr. 2).

Výsledky

Celkem u 12 (85,7 %) nemocných byla provedena operace zcela bez komplikací, průměrná operační doba byla 157 minut. U dvou pacientů bylo z pravostranné torakotomie nezbytné provést resekci distálního jícnu pro pozitivní resekční linii prokázanou při histologickém vyšetření na zmrzlo. V obou případech byla konstruována jednovrstevná ezofagogastroanastomóza pokračujícím stehem. V jednom případě byla k primárnímu výkonu připojena cholecystektomie pro empyém žlučníku, který se nacházel v infiltrátu se žlučovými cestami. Pro nepřehledný terén byla po cholecystektomii provedena biligrafie, která potvrdila přerušení hepatocholedochu. Poraněné žlučové cesty byly ošetřeny hepatikojejunoanastomózou na exkludovanou Rouxovu jejunální kličku. V pooperačním období bylo 10 (71,4 %) nemocných bez komplikací. Kontrolní RTG vyšetření pasáže s vodnou kontrastní látkou bylo s příznivým nálezem. Nemocní byli postupně zatíženi stravou a v celkově dobrém stavu propuštěni do péče praktických lékařů. Ve čtyřech případech jsme zaznamenali píštěl nebo dehiscenci anastomózy. Vždy se jednalo o nemocné, u kterých byla ezofagogastroanastomóza konstruována kruhovým staplerem o průměru 21 mm. Ve dvou případech byla prokázána minimální píštěl v rámci kontrolní pasáže sedmý pooperační den. Oba pacienti byli bez alterace celkového stavu. Konzervativní léčbou došlo k postupnému uzavření píštěle. Pro septický stav se známkami peritonitidy byla u jednoho nemocného 6. pooperační den provedena akutní revize dutiny břišní s průkazem dehiscence anastomózy v terénu peritonitidy. Vzniklý stav byl chirurgicky ošetřen drenáží v lokalizaci dehiscentní anastomózy, laváží dutiny břišní. Pacient byl zajištěn širokospektrými antibiotiky. V dalším průběhu došlo k normalizaci celkového stavu, ale na kontrolním RTG vyšetření opakovaně přetrvávala drobná píštěl v anastomóze. Píštěl byla úspěšně ošetřena implantací biodegradabilního stentu do distálního jícnu. Následně byl nemocný bez komplikací postupně realimentován a propuštěn do péče praktického lékaře. Kontrolní endoskopie po třech měsících od propuštění popsala zhojenou píštěl, stent degradoval, endoskopicky nebyl nalezen. V sestavě nemocných jsme zaznamenali jeden exitus 5. pooperační den na následky respirační insuficience a septického šoku při dehiscenci anastomózy, která byla potvrzena chirurgickou revizí čtyři dny po primární operaci. Průměrná doba hospitalizace byla celkem 27,4 dne, u nemocných bez komplikací 14,1, s komplikacemi 58,3 dne. U 10 nemocných byla dle definitivního histologického vyšetření splněna kritéria R0 resekce. Mortalita souboru byla 7,1 %, morbidita 28,5 %. Definitivní histologické vyšetření popsalo v 11 případech adenokarcinom. V jednom případě u nemocného po neadjuvantní radiochemoterapii nebyl v definitivním preparátu popsán maligní tumor. U tohoto nemocného byla po onkologické léčbě prokázána kompletní odezva na tuto terapii. Vzhledem k jeho celkové polymorbiditě bylo odstoupeno od původně zamýšlené exstirpace jícnu a byl zvolen pro pacienta méně náročný výkon horní polární resekce žaludku. Dle TNM klasifikace byla v naší sestavě zastoupena tato stadia onemocnění: stadium I. A (T1N0M0) 4 pacienti, I.B (T2N0M0) 4 pacienti, II.A (T3N0M0) 1 pacient, II.B(T3N1M0) 4 pacienti. Dle klasifikace adenokarcinomů GE junkce byly zastoupeny tyto typy: I. 4 (28,6 %) pacienti, II. 5 (35,7 %) pacientů, III. 5 (35,7 %) pacientů.

Diskuze

Karcinom GE junkce patří mezi skupinu nádorových onemocnění, která zejména v západní populaci zaznamenávají v posledních dekádách vzrůstající incidenci [1, 2]. Mezinárodní organizace pro onemocnění jícnu (ISDE) klasifikuje 3 typy adenokarcinomu GE junkce: typ I: adenokarcinom distálního jícnu (30–35 %), typ II: adenokarcinom kardie (20–25 %), typ III. subkardiální adenokarcinom žaludku (40–45 %) [3, 4]. U prvního typu byla jednoznačně potvrzena souvislost adenokarcinomu s refluxní nemocí jícnu a následným rozvojem Barrettova jícnu [5, 6]. Karcinomy II. a III. typu jsou dávány do souvislosti s karcinomem žaludku. Metastazování těchto karcinomů je převážně lymfatickou cestou podél a. gastrica sinistra do oblasti truncus coeliacus s následným postižením paraaortální oblasti. Zhruba jedna třetina pacientů má metastázy v mediastinálních lymfatických uzlinách [1]. V sestavách operovaných nemocných referovaných Siewertem, Streitzem, Milikanem, Walshem a dalšími byla dle TNM klasifikace zastoupena tato stadia onemocnění: stadium 0. 0,6 %, stadium I. 10,4 %, stadium II. 25,8 %, stadium III. 43,8 %, stadium IV. 19 % [7]. Klinicky se manifestují primárně tumory I. a II. typu, pro které jsou charakteristické dysfagie [7]. Do diagnostického algoritmu kromě endoskopie s biopsií tumoru jsou zařazeny endoskopická ultrasonografie a PET/CT. Endoskopická ultrasonografie stanoví infiltraci stěny GE junkce tumorem dle T kategorie a popíše stav uzlin v okolí tumoru (N kategorie) [8, 9]. PET/CT slouží především k vyloučení metastatického procesu v typických lokalitách, jako jsou vzdálené lymfatické uzliny, játra, plíce, kosti [10]. Na našem pracovišti jsou standardně tato vyšetření provedena u všech nemocných s maligním onemocněním horní etáže zažívacího traktu. V definitivní TNM klasifikaci na základě histologického vyšetření jsme zaznamenali diskrepanci s endosonografickým vyšetřením v pěti případech. U pěti nemocných byla popsána infiltrace stěny jícnu T2, definitivně se však jednalo o T3 kategorii. U všech nemocných byly popsány negativní uzliny, histologické vyšetření ve čtyřech případech popsalo N1 kategorii. Kompletní resekce tumoru s lymfadenektomií v rozsahu R0 resekce je základním pilířem léčby tumorů této lokality [1, 8, 16]. Tento typ resekce umožňuje nemocným dosáhnout nejlepších výsledků dlouhodobého přežívání [1]. Resekabilita je udávána v rozmezí od 41 do 88 % [7]. Operační léčba zahrnuje široké spektrum operačních výkonů v rozsahu od extenzivní ezofagogastrektomie k limitované resekci GE junkce. U tumorů typu I. se většina autorů (Siewert, Rahden) přiklání k ezofagektomii, která je kombinována s neoadjuvantní onkologickou radiochemoterapií [1, 8, 11]. Vzhledem k postižení distální části jícnu jsou preferovány transhiatální výkony, které prokazují nižší morbiditu ve srovnání s transtorakální ezofagektomií. U typu II. a III. je preferována gastrektomie s transhiatální resekcí distálního jícnu [8, 12, 13]. Rahden popisuje morbiditu gastrektomie ve srovnání s ezofagektomií 1,9 vs. 5,6 % [8]. Dle stadia onemocnění na základě definitivního histologického vyšetření je indikována adjuvantní onkologická léčba. Na našem pracovišti u nádorů distálního jícnu typu I. primárně indikujeme neoadjuvantní radiochemoterapii, ve druhé době je proveden chirurgický výkon v podobě ezofagektomie. Při nádorech kardie a subkardie, (typy II. III.), je chirurgickou terapií totální gastrektomie. V literatuře bylo pro tyto případy rovněž diskutováno provedení ezofagogastrektomie, která však pro výraznou morbiditu a mortalitu nepřináší nemocným výrazný benefit [1, 8]. Samostatnou kapitolou jsou limitované resekce GE junkce s ezofagogastro anastomózou nebo s ezofagojejunální anastomózou s využitím jejunální interpozice. Tento typ výkonu, jak uvádějí Siewert, Furukawa, a další je indikován pouze u časných tumorů s postižením sliznice nebo podslizničního vaziva bez přítomnosti metastatického procesu v lymfatických uzlinách [1, 14]. Literární odkazy u tohoto typu resekce poukazují na dobré bezprostřední i dlouhodobé pooperační výsledky s vysokou kvalitou života nemocných [8, 15]. Na našem pracovišti provádíme tento typ resekce u pacientů v iniciálních stadiích onemocnění zejména u pacientů vyšších věkových kategorií při současném výskytu výrazných komorbidit. K obnovení pasáže zažívacího traktu preferujeme ezofagogastrickou anastomózu. Při tomto typu anastomózy jsme komplikace plynoucí z možného biliárního refluxu v rámci dlouhodobé dispenzarizace u žádného nemocného nezaznamenali. Klademe důraz, stejně jako většina autorů, na provedení R0 resekce s lymfadenektomií. Z komplikací jsme zaznamenali pouze jedinou, ale o to závažnější, v podobě dehiscence ezofagogastroanastomózy. Incidence vzniku píštěle je popisována v rozmezí 4–19 % [18]. V naší sestavě se vyskytla vždy po použití kruhového stapleru o průměru 21 mm. Na základě této závažné komplikace jsme u nemocných s malým průměrem jícnu změnili operační strategii a konstrukci anastomózy provádíme ručně. Zatím tento typ anastomózy byl proveden u jedné pacientky, anastomóza se zhojila primárně bez komplikací. Pokud je však tato komplikace zaznamenána a je adekvátně zaléčena, nemusí mít pro nemocné fatální následky [17]. V našem souboru nemocných jsme potvrdili u většiny dobré bezprostřední operační výsledky. Z dlouhodobého hlediska jsou pacienti dispenzarizováni v gastroenterologické poradně I. chirurgické kliniky. Celkem 9 nemocných je sledováno bez přítomnosti základního onemocnění. U dvou nemocných byla na PET/CT prokázána generalizace onemocnění do jater, osud dalších dvou nemocných není známý.

Závěr

Horní polární resekce žaludku a distálního jícnu s lymfadenektomií a obnovením pasáže s využitím ezofagogastroanastomózy s připojenou pyloroplastikou je vhodnou alternativou chirurgické léčby v iniciálních stadiích adenokarcinomů GE junkce. Pro optimální výsledky tohoto operačního postupu je nezbytná správná indikace výkonu a provedení resekce tumoru v rozsahu RO. Správně indikovaný výkon má příznivý vliv na krátkodobé i dlouhodobé výsledky operovaných nemocných.

MUDr. R. Vrba, Ph.D.

I. chirurgická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: radek.vrba@fnol.cz