Anatomicko-chirurgická studie průběhu interkostobrachiálních nervů (ICBN) v axile při exenteraci I. a II. etáže axily u karcinomu prsu a maligního melanomu

Súhrn

Úvod:
Cílem studie je popis anatomie axilárního průběhu interkostobrachiálního nervu (ICBN) a snaha o jeho šetření u primárních exenterací axily (PE), sekundárních exenterací (SE) po předchozí detekci pozitivních sentinelových uzlin (SLN) a rovněž reexenterací (RE) po dřívější disekci axily bez výpadků inervace ICBN u karcinomu prsu a melanomu. Byla hodnocena možnost zachování ICBN v návaznosti na anatomickou variantu a typ předchozí operace.

Materiál a metodika:
V období září 2007 – srpen 2011 bylo provedeno 113 operací se snahou o šetření a popis ICBN. Pacienti byli následně rozděleni do 3 skupin: primární exenterace (PE), sekundární exenterace (SE) a reexenterace (RE) a výsledky pak statisticky zpracovány testem o shodě relativních četností programem Statgraphics.

Výsledky:
ICBN byl popsán u 107 pacientů (94,7 %), v 6 případech nebyl nalezen (5,3 %). Bylo nalezeno 8 základních typů větvení. 2 nejčastější typy tvoří většinu – 87 ze 107 (81,3%). Zachování intaktního ICBN se podařilo 86 krát (76,1 %). Přerušen nebo nenalezen byl v 10 případech (8,8 %), částečné poranění větví ICBN zaznamenáno 17 krát (15,0 %). U nejčastější varianty (standardní) byl nerv zachován intaktní ve 42 ze 45 případů (93,3 %). Testem o shodě relativních četností bylo potvrzeno, že nestandardní anatomické varianty jsou spojeny s vyšším rizikem poranění. Riziko poranění bylo nejnižší u PE (21,6 %), nejvyšší u RE (42,9 %). Statisticky nebyl nález jednoznačně signifikantní vzhledem k malému množství reexenterací.

Závěr:
Anatomie ICBN v axile je variabilní. Nejčastěji se vyskytuje standardní varianta (kmen vychází ze 2. mezižebří, v axile nevydává větve). U ostatních variant bývá větší riziko poranění. Zachování ICBN je možné i po předchozí operaci v axile, ale preparace je obtížnější a možnost poranění stoupá s radikalitou předchozí operace.

Klíčová slova:
interkostobrachiální nerv (ICBN) – anatomie – poranění.

Úvod

Exenterace axily byla řadu let součástí všech operačních výkonů pro invazivní karcinom prsu. Tato operace může být provázena řadou komplikací, které mohou snižovat kvalitu života operovaných pacientů. V posledním desetiletí 20. století byla do klinické praxe zavedena metoda detekce sentinelové uzliny (SLN), jejíž rozvoj omezil indikace k exenteraci axily u karcinomu prsu [1,2,3,4, 5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]. Současně zavedením této metody do standardu chirurgické léčby melanomu došlo ke zpřesnění stagingu tohoto onemocnění a rozšíření indikací k exenteraci axily u pacientů s pozitivními sentinelovými uzlinami axily u melanomu [17,18,19,20,21, 22,23].

Mezi dlouhodobé následky exenterace axily patří i výpadky citlivosti na paži a v oblasti axily[3,24,25,26,27]. Tato komplikace vzniká poraněním interkostobrachiálního nervu (ICBN) během axilární disekce. Poranění tohoto nervu je provázeno zánikovými (hypestézií a anestézií), případně iritačními příznaky (parestéziemi či hyperestéziemi a dysestéziemi) horní poloviny vnitřní a zadní plochy paže a axily [25,26,27,28].

Cílem této chirurgicko-anatomické studie je snaha o anatomický popis axilárního průběhu ICBN, včetně méně obvyklých variant, snaha o jeho peroperační šetření při zachování radikality výkonu u primárních exenterací axily pro karcinom prsu a melanom i sekundárních exenterací po předchozí detekci pozitivních sentinelových uzlin (SLN) u výše uvedených diagnóz. Rovněž byla sledována možnost ochrany ICBN při reexenteraci axily po již dříve provedené disekci, kde nebyl předoperačně prokázán výpadek citlivosti v inervační oblasti ICBN.

Materiál a metodika

Do studie byli zařazeni pacienti, kteří podstoupili na Chirurgické klinice FN Ostrava od 1. 9. 2007 do 31. 8. 2011 primární exenteraci (PE) axily 1. a 2. axilární etáže jako součást chirurgické léčby karcinomu prsu a pacienti, kterým byla provedena exenterace pro axilární metastatické postižení při melanomu. Dále pacienti, kteří primárně při operaci pro karcinom prsu či melanom podstoupili exstirpaci sentinelové uzliny (SLN) a pro její pozitivitu byli sekundárně indikováni k exenteraci axily (SE). Po detekci SLN neměli výpadek citlivosti v inervační oblasti ICBN. Současně bylo zařazeno několik pacientů, kterým byla v minulosti provedena disekce axily, neměli výpadek citlivosti v dermatomu ICBN a nyní měli metastatické postižení axilárních uzlin. Vzhledem k primární snaze práce o anatomický popis axilárního průběhu ICBN byli do chirurgicko-anatomické části zařazeni rovněž 2 pacienti, kteří byli pro výraznou lymfadenopatii v axile indikováni k exstirpaci axilárních uzlin a přitom byl kompletně vizualizován anatomický průběh axilární části ICBN. Tito pacienti však nebyli dále zahrnuti do pooperačního sledování a hodnocení.

Operační výkony provedli 2 zkušení chirurgové, kteří rutinně provádějí výkony v axile pro karcinom prsu a maligní melanom. Popis peroperačního nálezu anatomie ICBN byl součástí operačního protokolu.

Pacienti byli rozčleněni do skupin z hlediska základní diagnózy, provedení primární exenterace (PE), sekundární exenterace (SE) po detekci SLN či reexenterace (RE).

Peroperační výsledky šetření ICBN byly statisticky zpracovány testem o shodě relativních četností 2 souborů programem Statgraphics.

Zařazením pacientů po detekci SLN a pacientů po předchozí disekci axily jsme se chtěli přesvědčit, zda je technicky možné chránit ICBN i v případě pooperačních změn v axile.

Výsledky

V období 9.2007 – 8.2011 bylo provedeno 113 operací, při kterých byla vždy snaha o šetření ICBN s jeho peroperačním anatomickým popisem.

U 107 pacientů jsme nalezli ICBN a byli schopni popsat jeho průběh (94,7 % v souboru). Šestkrát jsme ICBN při exenteraci nedetekovali a pravděpodobně jej přerušili dříve, než jsme jej popsali (5,3 % pacientů). Přehledně jsou data uvedena v Tab. 1

Neúspěšné detekce ICBN: 3 krát u primární exenterace pro karcinom prsu, 1krát u melanomu po detekci SLN (přerušen v jizevnatých změnách) a 2krát u reexenterace pro melanom (v jizevnatých změnách nenalezen).  

V 66 případech byla exenterace provedena u karcinomu prsu (58,4 %). Šlo o ženy průměrného věku 62,4 roků (32–83). Průměrný počet odstraněných uzlin u primárních (PE) a sekundárních (SE) exenterací byl 13,1 (7–25 uzlin). 45krát šlo o exenteraci při onemocnění maligním melanomem (39,8 %) u 33 mužů průměrného věku 59,8 let (18–86) a 12 žen průměrného věku 56,5 let (40–77). Průměrný počet odstraněných uzlin u PE a SE pro melanom byl 13,9 (8–34 uzlin). Ve 2 případech šlo o operaci pro lymfadenopatii (1 muž, 32 let; 1 žena 45 let). Při operaci byly odstraněny vícečetné výrazně změněné uzliny, histologicky šlo o nespecifickou lymfadenitidu. U obou byl současně popsán průběh ICBN.

Přehledně jsou diagnózy, věkové a pohlavní rozložení souboru uvedeny v Tab. 2.

Počty a typy provedených výkonů v axile pro karcinom prsu a maligní melanom jsou uvedeny v Tab. 3.

Anatomické varianty interkostobrachiálního nervu – ICBN

 Dle peroperačního popisu jsme rozdělili varianty ICBN v axile do 8 základních skupin, které jsme očíslovali arabskými číslicemi 1–8. Méně zásadní varianty těchto skupin byly jako podskupiny označeny indexy malými písmeny abecedy.

Varianta 1: Typický průběh ICBN, proráží ve 2. mezižebří (mzž) ve střední axilární čáře mezižeberní svaly a vlákna m. serratus anterior, v tukovém tělese kříží v. thoracica lateralis (VTL) a přes úpon m. latissimus dorsi přechází do podkoží na paži. V axilárním průběhu nevysílá a nepřijímá významnější větve. Jde o nervový kmen tloušťky kolem 2 mm. Tato varianta byla nejčastější – 45 případů (42,1 %).

Varianta 1b: Průběh totožný jako předchozí, ale v axile přibírá tenkou větévku z brachiálního plexu jdoucí podél v. axillaris, nalezeno 5krát (4,7 %).

Varianta 2: ICBN vystupuje v typickém místě ve 2. mzž. Prochází axilárním tukovým tělesem a většinou v blízkosti křížení s VTL se větví na 2 stejně silné větve směřující laterálně. Dolní z nich se částečně stáčí dorsálně do axily, kde terminálními větvemi inervuje zadní stranu axily. Je 2. nejčastější, nalezena ve 25 případech (23,4 %).

Varianta 2b: Podobná předchozí, ale v tukovém tělese axily odstupuje dolní větev významně slabší, než hlavní kmen a přestupuje na zadní oblast podkoží axily, vysílá větvičky do podkoží a může zde i končit. Tuto variantu jsme nalezli 6krát (5,6 %).

Varianta 2c: Obdoba předchozí, ale z hlavního kmene odstupují celkem 2–4 větvičky samostatně, nebo se nejprve větví na 2 větve, přičemž dolní je slabší, tato se záhy větví na další 2–3 jemné větvičky inervující zadní plochu axily. Varianta byla nalezena 6krát (5,6 %).

Varianta 3: Vzácná varianta, v obvyklém místě ve 2. mezižebří vystupují ve střední axilární čáře vedle sebe 2 paralelně jdoucí větve, které paralelně procházejí přes axilu až na paži. Byla zachycena ve 2 případech (1,9 %).

Varianta 3b: Je modifikací předchozí, ale samostatně vystupující větévky ze 2. mezižebří se v axilárním tuku spojují v jeden kmen, který bez větvení přechází na paži. Nalezeno 1krát (0,9 %).

Varianta 4: Ve 2. mezižebří nevystupuje kmen ICBN. Na paži nejde ani větev ze 3. mezižebří, ale těsně pod axilární žilou jde nevětvící se nervový kmen vystupující z 1. mezižebří, který je jemnější. Popsali jsme ji ve 3 případech (2,8 %).

Varianta 5: Kmen ICBN vystupuje typicky ve 2. mezižebří, v tukovém tělese axily přibírá větev z 1. mezižebří, spojí se s ní a společně jdou na vnitřní stranu paže. Nalezena 4krát (3,7 %).

Varianta 5b: V mediální části obdobná s předchozí. Větve z 1. a 2. mezižebří se v axile spojí, ale laterálně se kmen znovu rozděluje na 2 přibližně stejně silné větve, které jdou na paži. Nalezeno pouze jednou (0,9 %).

Varianta 6: Hlavní kmen ICBN vystupuje typicky ze 2. mzž, ale před výstupem z axily se těsně k němu přidává jemnější větvička z 1. mezižebří. Zachycena 2krát (1,9 %).

Varianta 6b: Obdoba předchozí, k větévce z 1. mezižebří se přidává ještě jedna křížící ventrálně axilární venu z brachiálního plexu. Záchyt pouze 1krát (0,9 %).

Varianta 7: Kmen typicky ze 2. mezižebří, v laterální části axily se s ním spojuje obdobně silná laterální kožní větev interkostál. nervu ze 3. mzž. Z té odstupují 1–2 větvičky na zadní plochu axily. Nalezeno ve 3 případech (2,8 %).

Varianta 7b: Kmen typicky ze 2. mzž, ze 3. mzž k němu přichází obdobně silná větev, spolu se nespojí a paralelně jdou na paži. Nalezena pouze 1krát (0,9 %).

Varianta 8: Nenacházíme ve 2. mzž kmen ICBN. Ze 3. mezižebří vystupuje neobvykle silný laterální nerv, který se stáčí přes tukové těleso proximálně, cestou vydává jemné větvičky do axily a přechází na vnitřní stranu paže. Varianta nalezena 1krát (0,9 %).

Varianta 8b: Obdoba předchozí, ze 3. mezižebří vystupuje neobvykle silná laterální kožní větev, která hned po odstupu vydává silnější větev na zadní stranu axily, směřuje proximálně a přechází na paži. Nalezeno v jednom případě (0,9 %).

Přehled anatomických typů větvení je uveden v Tab. 4 a v Grafu 1.

Riziko poranění ICBN ve vztahu k anatomické variantě

Snažili jsme se zjistit, zda jsou některé varianty ICBN spojeny se zvýšeným rizikem jeho poranění. Popsali jsme 8 variant s dalšími podtypy, ale 2 základní typy větvení se svými podtypy (tj. varianty 1,1b,2,2b,2c) tvoří většinu průběhů ICBN – 87 ze 107 (81,3 %). Dva nejčastější typy – 1. a 2. varianta (bez podtypů) tvoří 65,4 % (70 případů). Samotná 1. varianta tvořila 42,1% (45 případů), s podtypem 1b pak 46,7 % (50 případů).

 U varianty 1 (pro statistické zpracování označena jako standardní) byl nerv uchován intaktní u exenterací 41krát ze 44 případů – 93,2 %. Ve 3 případech byl přerušen – 1krát u primární exenterace a 2 krát při sekundární exenteraci (pro pozitivitu SLN). Částečné poranění nebylo zaznamenáno, neboť nerv je v axile tvořen jedním kmenem. U varianty 1b jsme z 5 případů jedenkrát u SE proťali komunikující větévku z brachiálního plexu. Kompletně neporušený byl čtyřikrát (80 % případů). U 2. varianty jsme zachovali nerv včetně větvení 21krát z 25 (84 %). Ve 4 případech byla přerušena distální větev. V případě podtypů 2b a 2c (12 případů) jsme ponechali neporušený ICBN pouze jedenkrát (8,3 %). V 10 případech byly částečně poraněny distální větévky v axile (83,3 %). Jednou (8,3 %) byl nerv kompletně přerušen.

Další anatomické varianty jsou vesměs ojedinělé. Méně obtížné je zachovat intaktní variantu 3 a 3b (nerv vystupuje typicky ve 2. mezižebří jako 2 paralelní kmeny, ve variantě 3b se v axile spojí v jeden společný); nerv zachován třikrát (100 %). U dalších variant je problémem méně obvyklý odstup větví z hrudní stěny a následné větvení. Riziko náhoného poranění je vyšší. Počet všech ostatních variant byl 17, přičemž byl nerv zachován ve 12 případech (70,6 %). Kompletně přerušen nebyl ani jednou, ale k přerušení některé z větví došlo pětkrát (29,4 %). Obtížnější k zachování jsou varianty, kdy se hlavní kmen ICBN spojuje z větví ze dvou mezižebří (varianty 5;5b,6;6b a 7;7b). Z 12 nalezených byl ICBN včetně větví uchován sedmkrát (58,3 %), částečně přerušen pětkrát (41,7 %). Ke kompletnímu přerušení nedošlo. Počty standardních a ostatních anatomických variant a počty jejich poranění jsou uvedeny v Tab. 6.

Statisticky jsme srovnali riziko poranění standardní (obvyklé) 1. varianty s ostatními (méně obvyklými) – vyřazeny 2 lymfadenitidy – nešlo o standardní exenterace. Byl použit test o shodě relativních četností a výpočty provedeny programem Statgraphics. Při testování byla zvolena hladina významnosti α = 0,05 a α = 0,1.

Hypotéza: nestandardní anatomické varianty ICBN jsou spojeny s vyšším rizikem poranění ICBN při exenteraci axily

a) Ho: Rozdíl mezi (teoretickými) relativními četnostmi standardní a nestandardních anatomických variant není významný, tzn. varianty se významně neliší; b) T =  - 3,47; c) p-Value = 0,000; d) Závěr: Nulová hypotéza (Ho) se zamítá na hladině významnosti 0,05 i 0,1.

Rozdíl mezi variantami je jednoznačně významný. Nestandardní anatomické varianty ICBN jsou spojeny s vyšším rizikem poranění ICBN při exenteraci axily.

Pravděpodobnost zachování ICBN ve vztahu k typu operace a předchozí operaci v axile.

Pokusili jsme se zjistit nakolik je významná předchozí operace v axile pro možnost uchovat intaktní ICBN. Srovnali jsme výsledky mezi primárními exenteracemi v intaktním terénu se sekundárními exenteracemi po předchozí detekci SLN a reexenteracemi, kde je v anamnéze již dosti rozsáhlý zákrok v axile a došli k výsledkům, které jsou shrnuty v Tab. 7.

Z výsledků uvedených v tabulce 7 vyplývá, že riziko poranění ICBN významně stoupá jde-li o reoperaci v axile.

U PE byl nerv poraněn (i částečně = přerušení některé z větví) 16krát ze 74 PE (21,6 %). U SE po odstranění pozitivních SLN jsme ICBN poranili ze 30 SE 8krát (26,7 %). U RE bylo riziko poranění 42,9 % (3 poranění ze 7).

 Při srovnání rizika kompletní léze ICBN u jednotlivých typů operací je rozdíl ještě významnější. V případě PE je většina poranění částečných (12 ze 16 = 75 %), kompletní léze byla 4krát (25 %). U SE jsou z 8 poranění 4 částečná (50 %) a 4 kompletní (50 %). U RE ze 3 poranění jedenkrát částečné (33,3 %) a dvakrát kompletní (66,7 %). Z toho vyplývá, že po jakékoliv předchozí operaci v axile (i po detekci SLN) je zvýšené riziko poranění ICBN. Toto riziko je po předcházejícím radikálním zákroku v axile již vysoké a navíc významně stoupá riziko kompletní léze ICBN.

Přehled počtů PE, SE a RE a počtů přerušení ICBN je uveden v Tab. 8.

Ke statistickému hodnocení výsledků byl použit test o shodě relativních četností. Výpočty jsou provedeny programem Statgraphics; hladina významnosti α = 0,05 a α = 0,1.

Hypotéza: předchozí exenterace axily je spojena s vyšším rizikem přerušení ICBN

a) Ho: Rozdíl mezi (teoretickými) relativními četnostmi není významný, tzn. varianty se  významně neliší; b) T =   -1,849; c) p-Value = 0,064; d) Závěr: Ho platí na hladině významnosti α = 0,05 ale zamítá se na hladině 0,1. 

Případ není jednoznačný.

Riziko přerušení ICBN u reexenterací je statisticky vyšší, než-li u primárních a sekundárních exenterací, ale pouze na hladině významnosti α = 0,1.

Lze předpokládat, že v případě většího souboru reexenterací by byl rozdíl výsledků významnější a lépe statisticky hodnotitelný.

Diskuze

K časným komplikacím exenterace axily se řadí pooperační krvácení a hematomy, rané komplikace, seromy, kožní nekrosy a aseptická lymfangoitida. Mezi dlouhodobé následky patří chronické bolesti, lymfedém horní končetiny a krajiny prsu, omezení hybnosti v ramenním kloubu, odstávající lopatka, atrofie pektorálního svalu, a změny citlivosti na paži a v oblasti axily na operované straně [3,24,25,26,27]. Tato komplikace je dávána do souvislosti s poraněním interkostobrachiálního nervu během axilární disekce. Poranění interkostobrachiálního nervu (ICBN) vede často k trvalé změně citlivosti horní poloviny vnitřní a zadní plochy paže a axily. U většiny pacientů je provázeno poranění tohoto nervu zánikovými (hypestézií a anestézií), případně iritačními příznaky (parestéziemi či hyper- a dysestéziemi) v uvedené inervační oblasti [25,26,27,28]. Při klasické axilární disekci není uváděn požadavek na preparaci a šetření ICBN. Někteří autoři význam ochrany ICBN zpochybňují. Zdůrazňují význam kompletnosti axilární exenterace, technickou obtížnost preparace a ochrany nervu a zvláště omezený a nejednoznačný význam plynoucí z jeho ochrany. Upozorňují na možnost jeho pohmoždění a zvýraznění pooperačních bolestí [3,29,30,31]. V literatuře jsou však již prospektivní a randomizované studie, které přínos šetření ICBN prokazují [27,28,32,33]. Současně se však ukazuje, že část neúspěchů a nejednoznačných výsledků při preparaci ICBN souvisí s anatomickou variabilitou průběhu ICBN v axile. Tomuto tématu se dosud chirurgové prakticky nevěnovali a v literatuře je pouze jedna chirurgická práce, která se zabývá anatomickými variantami ICBN v axile a jejich klinickým významem pro chirurga [34]. Rovněž anatomických studií řešících variabilitu průběhu ICBN je relativně málo [35,36,37,38,39]. V těchto studiích je sice detailně popsána variabilita celého průběhu nervu až na paži, včetně terminálních větvení, ale chybí zde zpětná vazba a klinický význam variability větvení a průběhu nervu.

První věcí, kterou jsme v práci potvrdili, je velká variabilita anatomie ICBN. Potvrzuje to zkušenosti, které vyplývají z literárních údajů velkých anatomických studií [34,35,37,39].

Na základě našich výsledků se ukazuje, že variabilita průběhu nervu má vliv na možnosti jeho zachování. Riziko poranění ICBN je statisticky vyšší u nestandardních typů průběhu ICBN. Ukazuje se, že zvláště varianty s větvením v axile jsou spojeny se zvýšeným rizikem poranění některé z odstupujících větví ICBN.

Podařilo se popsat i vzácné varianty axilárního průběhu ICBN, které v dostupné literatuře nebyly dosud popsány. Současně jsme potvrdili názor, že znalost anatomické variability ICBN může vést ke zlepšení možností peroperační ochrany ICBN [34]. Lze předpokládat, že v případě rozsáhlejšího souboru pacientů budou ojediněle nalezeny ještě další vzácné varianty větvení a průběhu ICBN, které však velmi pravděpodobně budou moci být zařazeny do jedné z námi navržených základních skupin větvení.

Ukazuje se, že riziko poranění je významně vyšší v případě předchozí radikální operace v axile, kdy je pro jizevnaté změny často velmi obtížné ICBN uchovat. Statistický rozdíl výsledků poruch citlivosti u reexenterací nebyl jednoznačný proti primárním a sekundárním exenteracím, ale tento výsledek je ovlivněn malým počtem reexenterací v souboru.

Domníváme se, ve shodě s jinými autory [34], že znalost anatomických variant ICBN může vést k šetrnější disekci, častějšímu zachování ICBN a snížení morbidity po exenteraci axily.

V případě kompletního přerušení ICBN je vysoká pravděpodobnost dlouhodobých, často i trvalých poruch inervace kůže dorsomediální strany paže. V některých případech však i v tomto případě může být výpadek s delším časovým odstupem zanedbatelný, neboť jsou v některých případech popisovány spojky mezi kmenem ICBN a nervus cutaneus brachii medialis [39]. V této studii byly spojky popsány v 5 případech z 28 (necelých 18 %). Dále zde byla popsána i závislost síly (tloušťky) ICBN a nervus cutaneus brachii medialis. Bylo pozorováno, že byl-li n. cutaneus brachii medialis tenký, pak byl ICBN silnější, obvykle i delší a častěji přecházel až na dolní třetinu paže.

Ve studii z roku 2010 se autoři pokusili o novou anatomickou klasifikaci dolní etáže axily na základě průběhu a průsečíku dvou anatomických struktur – průběhu vena thoracica lateralis (VTL) a interkostobrachiálního nervu (ICBN) ze 2. mezižebří [40]. Tyto 2 struktury dělí axilu na 4 zóny (A,B,C a D). V této studii u 242 pacientek ve stadiu I karcinomu se sentinelová uzlina (SLN) v 98,2% vyskytovala mediálně od v.thoracica lateralis. V 86,8 % v zóně A, tj. pod ICBN, v 11,5 % v zóně B – nad ICBN, pouze u 4 pacientek (1,8 %) se SLN vyskytla laterálně v axile, konkrétně v zoně C (laterálně od VTL a distálně od ICBN). Obdobná studie lymfatického spádu z oblasti prsu do SLN v axile na 12 ženských kadaverech (24 axil) s rozdělením podle vztahu k poloze ICBN a VTL byla práce českých autorů z roku 2006 [41]. Axila byla rozdělena dle výše uvedených struktur na 4 kvadranty s názvy stejnými jako u prsu. Všechny SLN byly lokalizovány v kruhu s poloměrem do 2 cm od křížení ICBN a VTL, přičemž většinou (v 58 % = 14krát) byly SLN uloženy v dolním vnitřním kvadrantu, ve 29 % (7krát) pak horním vnitřním, v 8 % (2krát) dolním zevním a ve 4% (jedenkrát) v horním zevním kvadrantu. Obdobně dělí axilární tuk podle polohy k VTL a ICBN na 4 kvadranty i Ivanović [42,43]. Podle těchto kvadrantů pak fragmentuje tuk se snahou o maximální šetření ICBN a VTL. Při použití této techniky se mu podařilo uchránit ICBN ve 100 % případů a VTL v 95 % (zatímco při standardní technice dříve měl úspěšnost 81,5 % u ICBN a 34 % u VTL). Tyto studie jsou zajímavé z hlediska přesnosti a snížení morbidity u axilární disekce, ale i snížení morbidity, zvýšení přesnosti detekce a zlepšení výuky detekce sentinelové uzliny u karcinomu prsu. Jejich slabinou je však to, že ani jedna nepočítá s anatomickou variabilitou ICBN a současně i velkou variabilitou žilní drenáže axily.

Kombinace snahy o rozdělení axily do 4 kvadrantů se znalostmi anatomické variability průběhu a větvení ICBN mohou skutečně vést ke snížení morbidity jak u axilární disekce, tak rovněž i při detekci SLN. Zajímavé by mohlo být sledování spádu sentinelových uzlin ve vztahu k poloze ICBN a VTL u melanomů horní končetiny, zad a trupu. Zde pozorujeme rovněž typické spádové oblasti SLN dle lokalizace primárního melanomu. Obdobná studie dosud nebyla v dostupné literatuře prezentována.

Závěr

1. Anatomie interkostobrachiálního nervu (ICBN) v axile je velmi variabilní (celkem jsme popsali 8 základních variant s jednotlivými subtypy).
2. Jednoznačně nejčastější je obvyklá (standardní) varianta, kdy kmen vychází ze mezižebří a v axilárním průběhu nevydává významnější větve.
3. U ostatních a vzácných anatomických variant je větší riziko jejich poranění při exenteraci axily.
4. Zachování ICBN je možné i v případě předchozí operace v axile, preparace je však obtížnější a možnost poranění ICBN stoupá s rozsahem a radikalitou předchozího operačního zákroku v axile.
5. Zachování ICBN významně snižuje riziko dlouhodobých a trvalých výpadků a změn citlivosti v inervační oblasti ICBN na paži.
6. I v případě přerušení některé z odstupujících větví ICBN jsou výpadky významně menší než při kompletní lézi ICBN.
7. Kompletní léze ICBN znamená velmi pravděpodobně dlouhodobou a často i trvalou poruchu citlivosti v inervační oblasti ICBN.
8. Riziko parestezií a obtěžujících dysestezií se objevuje obvykle v relativně krátkém pooperačním období, tyto subjektivně nepříznivé stavy většinou ustupují do několika měsíců od operace.

MUDr. Otakar Kubala

Ivana Sekaniny 1801/9

708 00 Ostrava 8 – Poruba

e-mail: otakar.kubala@seznam.cz