Biliární stent jako příčina ileózního stavu

Súhrn

Biliární stenty představují široce užívanou alternativu léčby benigních biliárních obstrukcí, choledocholitiázy, biliárních fistul či leaku z ductus cysticus po nedostatečném ošetření jeho pahýlu cystiku během cholecystektomií. Zvláštní postavení zaujímají v paliativní léčbě nádorových striktur žlučových cest. Jako každá léčebná metoda má i tato své komplikace, nejčastěji obstrukce stentu s rozvojem ikteru, popřípadě cholangoitidy. Mezi méně časté komplikace patří proximální či distální migrace biliárních stentů. Autoři popisují formou kazuistiky jednu z možností komplikace vycestovalého biliárního stentu.

Klíčová slova:
biliární stent – migrace – komplikace – léčba

Úvod

Biliární stenty mohou migrovat proximálně, hlouběji do žlučového stromu, nebo naopak distálně do duodena a dále střevní pasáží do rekta a nepozorovaně odejít při defekaci. V literatuře udávaná frekvence migrace se pohybuje mezi 7–10 % [1], kdy jen v 1 % případů dochází ke vzniku komplikací [2]. Spektrum je široké a varietu komplikací lze seřadit následovně: perforace, fistuly s přilehlými orgány či vznik abscesů, rozvoj mechanického ileu či krvácení [3]. Známé faktory umožňující distální migraci jsou stenózy papily, plastové stenty a intubace benigních lézí. Předchozí operace (adheze), divertikly a břišní kýly jsou tzv. „patient specific“ predisponujícími faktory vzniku komplikace [4].

Kazuistika

61letá pacientka na perorální antikoagulaci byla přijata na naše pracoviště pro krátce trvající nevýrazné, ale křečovité bolesti břicha bez zvracení. Anamnesticky byla po paliativní gastroenteroanastomóze pro lokálně inoperabilní karcinom žlučníku s poruchou horní pasáže v 3/2011. Za 3 měsíce po spojkové operaci se rozvinul obstrukční ikterus na základě sekundární stenózy žlučových cest, která byla řešena v první době zevněvnitřní drenáží (PTD) a následně nekomplikovaným zavedením tří samoexpandibilních metalických stentů (Obr. 1).

Při vyšetření v den příjmu, 26. 11. 2011 nebyla nemocná schvácená, břicho měla měkké, nebolestivé s klidnou jizvou po mediální laparotomii, peristaltika byla dobře slyšitelná, bez překážkových fenoménů. Stolice v den příjmu odešla, dle pacientky normální konzistence. Na nativním snímku břicha byla patrná jedna větší hladinka na tenkém střevě a napeřené tenké kličky v pravém epigastriu. Jako vedlejší nález byl patrný stín kontrastního tělesa, který se projikoval nad sponu stydkou. Laboratorně INR 5,11, biochemie a krevní obraz v normě. Po iniciálním podání krystaloidů došlo k regresi intervalových bolestí a byla korigována porucha koagulace. Druhý den hospitalizace byla zahájena RTG pasáž kontrastní látky, která prokázala stop v oblasti kliček ilea a prohloubení obrazu ileózního stavu tenkých kliček. Stín kontrastního tělesa přetrvával ve stejné pozici (Obr. 1). Pacientku jsme indikovali k operační revizi, při které se nalezla tenká klička zavzata do okolního infiltrátu v oblasti malé pánve. Kličku se podařilo uvolnit a byla vypuštěna malá, ohraničená kolekce hnisu naléhající na její stěnu. Vzhledem k postižení tenké kličky a suspekci na přítomnost cizího tělesa segmentálně resekujeme postiženou kličku a obnovujeme střevní kontinuitu terminoterminální ileo-ileoanastomózou. Výkon byl doplněn profylaktickou apendektomií. Při revizi jsme dále nalezli několik tuhých, uzlíkovitých útvarů v omentu, které byly resekovány a odeslány k histologickému zpracování. Supramezokolicky vpravo adherovalo omentum k břišní stěně a zabránilo palpační revizi oblasti jater a žlučníku. Resekát tenké kličky byl peroperačně rozstřižen s nálezem  retinovaného metalického stentu (Obr. 2). Histologický rozbor resekátů prokázal metastázu nádoru žlučníku v omentu, v resekované tenké kličce v místě biliárního metalického stentu byly popsány defekty hojící se nespecifickou granulační tkání, jeden z defektů pronikal celou tloušťkou střevní stěny do mezenteria.

Pacientku jsme po výkonu uložili na JIP, postupně se obnovila střevní pasáž i perorální příjem. Rána se zhojila p.p.i. a pacientku jsme 15. den po operaci propustili domů.

Diskuze

Od roku 1979, kdy byla poprvé provedena transpapilární stentáž žlučových cest, byly popsány mnohé případy týkající se komplikované distální migrace stentů. Migrace biliárního stentu může být zcela asymptomatická nebo může vést k perforaci střevní stěny projevující se známkami difuzní peritonitidy nebo ohraničené infekce a vznikem abscesu, který se následně může provalit do přilehlého orgánu či navenek za vzniku píštěle (např. kolovaginální, kolokolická, kolovezikální, kolokutánní apod.) [3]. K migraci biliárních stentů dochází často záhy po jejich zavedení nebo až v delším časovém odstupu (60 dnů a více) [1]. Proto by měli být pacienti dispenzarizováni a nejdéle po 3 měsících by měla být provedena kontrola s extrakcí či výměnou stentů. Kromě výměny stentu z důvodu prevence jeho ucpání a vzniku cholangoitidy, je dalším důvodem jeho výměny i potencionální migrace.

Materiál a tvar stentu sehrává roli ve frekvenci migrace. Plastové stenty, užívané k ošetření převážně benigních lézí, mají větší tendenci k migraci proti metalickým, metalické stenty jsou aplikovány do maligních struktur, které by měly stent lépe fixovat [5].

Na straně pacienta to jsou výše zmíněné „pacient specific“ rizikové faktory. Při záchytu migrujícího stentu je důležité nemocného sledovat a stent by měl být odstraněn co nejdříve. V případě dosažitelnosti stentu je třeba pokusit se o jeho endoskopické odstranění [6]. Toto se týká stentů v duodenu, v oblasti ileocékální a tlustém střevě, tedy v místech dostupných pro flexibilní kolonoskop či gastroskop. Popisované jsou i duodenální perforace časně ošetřené endoskopicky s odstraněním stentu a aplikací klipu na perforační otvor [1]. U asymptomatické migrace je možné postupovat krátkou dobu konzervativně a očekávat spontánní odchod stentu [7]. V případě suspekce či potvrzení perforace je operační léčba nevyhnutelná [1,3]. Neinvazivní metody radiointervenční a perkutánní jsou popisovány pouze kazuisticky a nelze je považovat za metodu volby u většiny pacientů.

V naší kazuistice byl rozebrán případ nemocné s typickou komplikací migrujícího stentu, kdy bylo na místě pokračovat u pacientky agresivněji ve smyslu indikace k operační revizi v den příjmu. Jednalo se již o symptomatickou distální migraci biliárního stentu, u které se předpokládá, že časná operace je prevencí možného vzniku či další progrese penetrace až perforace střevní stěny [4]. V mezidobí od zavedení stentů po klinickou manifestaci distální migrace stentu nebyla prováděna kontrola jejich pozice.

Závěr

Pouze 1 % vycestovalých stentů vede ke vzniku komplikací. V terapii těchto komplikací se uplatňují klasické chirurgické postupy, endoskopické či již méně často radiointervenční perkutánní zákroky.

Jedná se zatím o kazuisticky popisované případy, sami se s nimi setkáváme i v našich podmínkách [8]. Lze předpokládat, že počet těchto případů bude narůstat díky dostupnosti ERCP a vzrůstající četnosti implantace biliárních stentů.

MUDr. Peter Tóth

Bezručova 16

360 66 Karlovy Vary

e-mail: toth.peter@centrum.cz