Entrapment syndrom podkolenní tepny

Súhrn

Entrapment syndrom arteria poplitea je vzácnou příčinou ischemie dolních končetin. Je způsoben abnormálním vztahem podkolenní tepny a okolních svalově-šlachových struktur (anatomický entrapment). Funkční entrapment je charakterizován normálními anatomickými poměry podkolenní jamky. Jeho přesná incidence není známa, zpravidla postihuje mladé jedince, častěji muže, a klinicky se obvykle manifestuje lýtkovými klaudikacemi, křečemi, chladem končetiny, paresteziemi. CT angiografie a MR angiografie jsou zobrazovacími metodami první volby. Základním operačním výkonem je dekomprese podkolenní tepny, která je v případě jejího významného poškození doplněna náhradou autologním žilním štěpem, který zajišťuje nejlepší dlouhodobé výsledky. Autoři na základě dvou kazuistik popisují klinický průběh, vyšetřovací postup a chirurgickou léčbu pokročilého anatomického entrapment syndromu podkolenní tepny.

Klíčová slova:
ischemie dolních končetin − entrapment syndrom - podkolenní tepna

Úvod

Entrapment syndrom popliteální arterie je relativně vzácnou příčinou ischemie dolních končetin. I když byla tato anatomická anomálie podkolenní tepny a okolních svalově-šlachových struktur poprvé popsána již v roce 1879 [1], její klinický význam byl odhalen až o 80 let později [2]. Specifickou variantu tohoto syndromu pak představuje funkční entrapment, kdy ke kompresi podkolenní tepny dochází i v anatomicky normálních podmínkách. Přesný výskyt této patologie v populaci není znám a literárně udávaná incidence mezi 0,165 % až 3,5 % je jistě významně ovlivněná selekcí sledovaných vzorků populace [3,4]. Ke klinické manifestaci dochází zpravidla v mladém věku u sportovně aktivních jedinců, a tudíž v rámci diferenciální diagnostiky je pomýšleno spíše na onemocnění muskuloskeletálního systému. Největší nejasnosti s ohledem na diagnostiku a léčbu se pak v současnosti týkají zejména funkčního entrapmentu.

Cílem této práce je na základě dvou kazuistik popsat klinický průběh, vyšetřovací postup a chirurgickou léčbu pokročilého anatomického entrapment syndromu podkolenní tepny.

Kazuistika 1

V případě prvního pacienta se jednalo o 23letého sportovně aktivního muže bez rizikových faktorů aterosklerózy, který byl primárně vyšetřován jiným zdravotnickým zařízením pro náhle vzniklé námahové bolesti lokalizované do planty a lýtka pravé dolní končetiny. Stav byl zhodnocen a následně léčen jako entezopatie. Pro progresi symptomatologie bylo doplněno neurologické vyšetření včetně elektromyografie s negativním nálezem. Teprve po 3 měsících výrazně limitujících potíží, pro které pacient musel přerušit aktivní trénink, byl nemocný odeslán ke konzultaci na naše pracoviště. Při klinickém vyšetření bylo zjištěno vymizení pulzací od arteria poplitea periferně, chlad prstů, snížení kotníkových tlaků a pokles kotníko-pažního indexu (ABI) na 0,68. Provedené duplexní sonografické vyšetření prokázalo těsnou stenózu podkolenní tepny. Vzhledem k věku pacienta, charakteru potíží a klinickému nálezu bylo vysloveno podezření na entrapment syndrom podkolenní tepny. Následná magnetická rezonance (MR) prokázala oboustranný entrapment II. typu, vpravo s preokluzivními změnami podkolenní tepny (Obr. 1). V první době byl ze zadního přístupu proveden výkon na symptomatické pravé dolní končetině sestávající z myotomie úponu mediální hlavy musculus gastrocnemius, deliberace těžce fibroticky změněné podkolenní tepny, která v době operačního výkonu byla již kompletně tromboticky uzavřena (Obr. 2). Arteria poplitea byla v rozsahu postiženého úseku resekována a nahrazena reverzně orientovaným štěpem z velké safény. Pooperační průběh nebyl komplikován, došlo k obnovení periferních pulzací s normalizací kotníkových tlaků a ABI. Histologické vyšetření prokázalo fibrotické změny v celé tloušťce stěny tepny s organizujícím se trombem uzavírajícím lumen. Po intenzivní rehabilitaci se pacient vrátil k plné tréninkové zátěži. S odstupem pěti měsíců následoval operační výkon vlevo. Opět ze zadního přístupu byla provedena myotomie úponu mediální hlavy musculus gastrocnemius s deliberací arteria poplitea. Peroperační nález na stěně podkolenní tepny byl zcela fyziologický. S odstupem jednoho roku od první operace zůstává pacient asymptomatický s primárně průchodnou cévní rekonstrukcí.

Kazuistika 2

V případě druhého pacienta se jednalo o 56letého muže s vaskulárními riziky (diabetes mellitus 2. typu na inzulinoterapii, hyperlipidemie, arteriální hypertenze). Anamnesticky udával čtyři měsíce postupně se zhoršující klaudikační bolesti pravé dolní končetiny, kdy došlo ke zkrácení bezbolestného intervalu až na 20 metrů. Během klinického vyšetření bylo zjištěno vymizení pulzací distálně od arteria poplitea, drobný defekt na palci, pokles kotníkových tlaků a ABI na 0,61. Duplexní sonografické vyšetření prokázalo krátký uzávěr arteria poplitea s abnormálním anatomickým uspořádáním cévních struktur v podkolení. Diagnóza pravostranného entrapment syndromu III. typu s obliterací podkolenní tepny byla definitivně potvrzena MR angiografií (Obr. 3). Operační výkon byl proveden opět ze zadního přístupu, kdy byl protnut a resekován odstup mediální hlavy musculus gastrocnemius, arteria poplitea byla fibroticky změněná, místy i s kalcifikacemi a s lumen vyplněným organizovanými tromby staršího data. Cévní rekonstrukce byla provedena interpozicí reverzně orientovaným žilním štěpem z velké safény. V pooperačním průběhu nenastaly komplikace, klaudikační obtíže zcela vymizely, normalizovaly se kotníkové tlaky a AB indexy a došlo ke zhojení defektu na palci. Devět měsíců od operace zůstává cévní rekonstrukce primárně průchodná s přetrvávajícím velmi dobrým klinickým efektem revaskularizace.

Diskuze

Anatomický entrapment syndrom popliteální tepny je zcela jednoznačně definovanou abnormalitou vznikající na podkladě patologického embryonálního vývoje cévních a svalově šlachových struktur v podkolení. V současnosti nejpoužívanější klasifikace sice rozlišuje pět základních typů anatomického entrapmentu, nicméně její význam je spíše jen popisný bez přímého klinického významu pro další léčbu a prognózu [5,6]. V případě funkčního entrapmentu jsou anatomické poměry podkolenní jamky normální. Původně zvažována hypertrofie mediální hlavy musculus gastrocnemius jako samotná příčina komprese podkolenní tepny je dnes nicméně zpochybňována, a to vzhledem ke skutečnosti, že až 50 % zdravých, sportovně neaktivních jedinců vykazuje při provokačních manévrech (aktivní plantární flexe, pasivní dorzální flexe) různý stupeň stenózy až okluze podkolenní tepny [7]. Současné hypotézy o patofyziologii funkčního entrapmentu vycházejí především ze studií s využitím MR. Pillai [8] na vzorku zdravých, sportovně neaktivních jedinců mladších 50 let prokázal jistou fyziologickou variabilitu v odstupu mediální hlavy musculus gastrocnemius. Ve skupině tzv. „okluderů“ popliteální arterie bylo prokázáno, že signifikantně významnější část mediální hlavy gastroknemického svalu odstupuje z laterální plochy mediálního kondylu nebo přímo z interkondylární fossy. Jiné vysvětlení předkládá Erdoes [7], který poukazuje, že ke kompresi podkolenní tepny dochází až v jejím distálním úseku v úrovni závěsu musculus soleus a že na kompresi tepny se dominantně podílejí právě musculus soleus, musculus plantaris, musculus popliteus a laterální hlava musculus gastrocnemius.

V případě anatomického entrapmentu se jedná o patologii s progresivním přirozeným vývojem, kdy v důsledku chronické traumatizace cévní stěny dochází k její postupné fibrotické degeneraci, která nakonec vyústí v trombózu nebo rozvoj aneuryzmatu. Jakýkoliv typ anatomického entrapmentu, a to bez ohledu na závažnost klinické symptomatologie, by tak měl být indikován k operační léčbě [9]. Proto byl u našeho prvního pacienta proveden výkon i na druhostranné asymptomatické končetině. Tento postup navíc podporuje i skutečnost, že dlouhodobé výsledky jsou signifikantně lepší v případech, kdy je operační výkon proveden časně, tedy ještě v situaci nepoškozené popliteální tepny, než v případě, kdy vzhledem k degenerativním změnám je již nutná její náhrada [10]. Na druhou stranu přirozený vývoj funkčního entrapmentu je s ohledem na osud podkolenní tepny jednoznačně mírnější, i když progrese do stadia její okluze je dokumentována [5]. Indikace k operační léčbě by tak na rozdíl od anatomického entrapmentu měla být vyhrazena čistě jen pro symptomatické případy se zcela typickými příznaky [8].

Přesná a zejména včasná diagnostika založená dominantně na zobrazovacích vyšetřovacích metodách je jedním z důležitých prognostických faktorů. Nicméně vzhledem ke skutečnosti, že ke klinické manifestaci dochází zpravidla v mladém věku u jedinců bez kardiovaskulárních rizik, nebývá cévní etiologie potíží zpravidla primárně zvažována. Definitivní diagnóza je tak mnohdy stanovena až s významnou časovou prodlevou. Entrapment syndrom a cystická degenerace adventicie podkolenní tepny sice představují relativně vzácné diagnózy, avšak v případě ischemie dolních končetin u mladých jedinců nesmějí být v rámci diferenciální diagnostiky opomíjeny. V případě anatomického entrapmentu je v současnosti za standard považováno využití CT nebo MR angiografie. Výhodou těchto vyšetření v porovnání s klasickou digitální subtrakční angiografií je skutečnost, že poskytují detailní informaci o anatomii podkolenní jamky při současně velmi kvalitním zobrazení cévního systému [11,12]. Daleko větší úskalí představuje diagnostika funkčního entrapmentu. Využití provokačních testů (aktivní plantární flexe, pasivní dorzální flexe), a to jak v průběhu klinického vyšetření, tak i během zobrazovacích metod, je vzhledem k vysokému výskytu komprese popliteální tepny v běžné populaci zatíženo značným rizikem falešně pozitivních nálezů. Bez ohledu na typ entrapmentu je nicméně zcela zásadní vyšetření obou dolních končetin, a to vzhledem k relativně častému (30−67 %) oboustrannému výskytu této patologie [13,14].

Chirurgické výkony pro entrapment syndrom podkolenní tepny jsou prováděny z dorzálního nebo mediálního přístupu. Potenciální výhodou dorzálního přístupu je zejména lepší anatomický přehled v podkolení, kdy zejména entrapmenty III. a IV. typu jsou z mediální strany obtížně řešitelné s rizikem nedokonalé dekomprese arteria poplitea. Mediální přístup je naopak výhodnější v situacích, kdy je vzhledem k rozsahu tepenného postižení nutná delší cévní rekonstrukce [9]. U obou našich pacientů byl využit dorzální přístup s incizí esovitého tvaru v podkolení. Tento přístup jsme preferovali vzhledem k relativně krátkému rozsahu postižení podkolenní tepny. Navíc v případě asymptomatické končetiny prvního pacienta nebyl ani předpoklad nutnosti revaskularizace. Odběr patřičné délky velké safény byl proveden vždy na začátku operace z oblasti nad mediálním kotníkem ipsilaterální končetiny v poloze pacienta na zádech a v operačním výkonu bylo pokračováno po přepolohování pacienta na břicho.

Základním prvkem všech chirurgických výkonů prováděných pro diagnózu popliteálního entrapmentu je dekomprese tepny. V případě, že jsou přítomny známky chronického poškození podkolenní tepny (těžké fibrotické změny, aneuryzmatická degenerace, stenóza či okluze) je nezbytná její rekonstrukce. I když trombendarterektomie s případným využitím žilní záplaty se jeví jako atraktivní volba, dlouhodobé výsledky nejsou příliš uspokojivé [9]. Jako optimální je v současnosti považována náhrada autologním žilním štěpem z velké safény [15]. Na druhou stranu Steuer [16] publikoval sestavu tří pacientů, u kterých byl využit hybridní přístup. Rekanalizace arteria poplitea a bércových tepen byla zajištěna kombinací lokální trombolýzy, perkutánní aspirační trombembolektomie a angioplastiky. Endovaskulární výkon byl za tři týdny následován resekcí odstupu mediální hlavy musculus gastrocnemius. Teoretickou limitací k širšímu využití tohoto postupu je skutečnost, že ponechává potenciálně trombogenní segment popliteální tepny.

ZÁVĚR

Přestože je diagnóza entrapment syndromu arteria poplitea relativně vzácná, nesmí být v rámci diferenciální diagnostiky ischemie dolních končetin opomíjena. I když ke klinické manifestaci dochází zpravidla v mladém věku u sportovců, je nutné ji zvážit i u pacientů vyššího věku s vaskulárními rizikovými faktory. Vzhledem k progresivnímu chování této patologie vedoucímu k ireverzibilnímu fibrotickému poškození podkolenní tepny je nutná včasná diagnostika a léčba. Základním krokem v operační léčbě zůstává dekomprese podkolenní tepny, která je v případě jejího významného poškození doplněna náhradou autologním žilním štěpem, který zajišťuje nejlepší dlouhodobé funkční výsledky.

MUDr. Igor Guňka, Ph.D.

Za Jízdárnou 1985/4

500 09 Hradec Králové

e-mail: gunka@email.cz