Krvácení z pseudoaneuryzmatu a. hepatica po pankreatoduodenektomii řešené implantací stentgraftu

Súhrn

Opožděné krvácení je jednou z možných komplikací pankreatoduodenektomie. Jeho léčba je operační nebo endovaskulární (embolizace, stentgraft). V naší kazuistice uvádíme případ pacienta s krvácením z pseudoaneuryzmatu a. hepatica v odstupu 3 měsíců od pankreatoduodenektomie provedené pro karcinom choledochu, které bylo řešeno zavedením stentgraftu.

Klíčová slova:
pankreatoduodenektomie – pooperační komplikace – krvácení – angiografie – stentgraft

ÚVOD

Letalita po pankreatoduodenektomii (PD) v průběhu posledních let klesá vlivem koncentrace těchto výkonů do specializovaných center, kde obnáší pod 5 %, nicméně morbidita, resp. % pooperačních komplikací se výrazněji nemění [1]. Jednou z nejzávažnějších komplikací po resekci pankreatu – ať už pro tumor, nebo chronickou pankreatitidu – je krvácení, často podmíněné pseudoaneuryzmatem (PSA) některé z přiléhajících viscerálních tepen. Krvácení po PD se vyskytuje v 3 – 7,6 % případů [2]. Možnosti jeho léčby jsou operační nebo endovaskulární (embolizace či zavedení stentgraftu).

KAZUISTIKA

70letý nemocný byl operován 24. 10. 2012 na naší klinice pro stenozující tumor distálního choledochu s obstrukčním ikterem. Pacient byl vyšetřován pro progredující ikterus, na ERCP popsána 15 mm dlouhá v.s. tumorózní stenóza proximálního choledochu těsně pod místem odstupu ductus cysticus (endosonograficky suspekce na cholangiogenní tumor – provedena biopsie, která byla vyhodnocena jako nízce diferencovaný adenokarcinom). Bylo provedeno PTC a zavedena zevně-vnitřní drenáž. Nemocný byl indikován k cefalické duodenopankreatektomii. Peroperačně byl zjištěn pozitivní resekční okraj choledochu, proto byl tento zkrácen o další 2 cm. V rekonstrukční fázi byla nejprve zaslepena první klička jejuna a byla na ni provedena pankreatiko-jejunoanastomosa end-to-side. Poté ve vzdálenosti cca 40 cm bylo jejunum předěleno, byla zkonstruována end-to-side entero-enteroanastomóza a na takto exkludovanou kličku byla pak napojena gastro-enteroanastomóza end-to-side. Hepatiko-jejunoanastomóza byla poté zkonstruována vzhledem k anatomickým poměrům na přívodnou kličku transponovanou k pankreatu end-to-side. Do podjaterní krajiny byl vložen drén.

Definitivní histologie prokázala adenoskvamózní karcinom choledochu pT2 pN1 M0. Pooperační průběh byl komplikován přechodnou biliózní sekrecí do drénu s pozitivním průkazem amylázy v sekretu (229 µkat/l). Bylo provedeno CT s negativním nálezem, laboratorní analýza neprokázala elevace zánětlivých markerů ani jaterních testů. Byl zvolen konzervativní postup, sekrece spontánně ustala, drén byl extrahován a nemocný byl 17. pooperační den propuštěn do domácího ošetřování.

Od začátku prosince 2012 měl nemocný opakované krvácení charakteru melény s kolapsovými stavy. Byl vyšetřen na spádovém pracovišti – gastroskopie negativní, kolonoskopie odhalila obsah tlustého střeva s tmavou krví, uzavřeno jako krvácení ze zdroje v tenkém střevě. Pacient byl následně přeložen k došetření na interní kliniku FNM. Zde se znovu dostavilo krvácení s koaguly ve stolici, hypotenze, pokles v krevním obraze (hemoglobin 58 g/l), a pacient byl proto přeložen na naši kliniku. Byla provedena CT-angiografie (CT-AG), která ukázala postkontrastně se sytící nejspíše PSA velikosti 27x18 mm pod průběhem hepatické tepny v místě odstupu a. gastroduodenalis (Obr. 1). Nemocný byl indikován k provedení digitální subtrakční angiografie (DSA) s pokusem o endovaskulární ošetření zdroje krvácení.

Přístupem přes pravou femorální tepnu byl zaveden 8F sheath typu Arrow do aorty. Následně byla provedena selektivní sondáž truncus coeliacus a angiografie. Ta jasně prokázala nález 3 cm velkého PSA (Obr. 2) v místě odstupu a. gastroduodenalis. Šíře a. hepatica communis i propria byla 4 mm a anatomické aktuální poměry nekomplikované, radiolog se rozhodl pro implantaci balonexpandibilního stentgraftu. Nejprve pronikl diagnostickým katétrem pomocí říditelného Terumo vodiče za odstup PSA do a. hepatica propria. Do této tepny následně přes diagnostický katétr umístil tuhý vodič COOK Superstif, po kterém zavedl 8F Arrow sheath za odstup PSA do a. hepatica propria. Poté implantoval přes odstup PSA balonexpandibilní stentgraft typu Jograft (Abott, Rangendingen, Germany) velikosti 4x28 mm nesený na balonkovém katétru Fox 4x40 mm. Tento stentgraft byl v místě PSA balonkovým katétrem rozvinut tak, že zakryl odstup PSA a přemostil jej (Obr. 3). Kontrolní angiografie po implantaci stentgraftu zobrazila plně průchodnou a. hepatica propria s jejími větvemi a s volně průchodným lumen stentgraftu bez známek plnění PSA (Obr. 4).

V průběhu příhody bylo podáno 5 jednotek erymasy a 3 jednotky mražené plazmy. Po zákroku byl pacient, bez recidivy krvácení, propuštěn.

V dubnu 2013 bylo při onkologické kontrole u pacienta zjištěno ložisko jater, jiným pracovištěm indikována a provedena perkutánní radiofrekvenční ablace (RFA) ložiska pod CT kontrolou. 5 dní po tomto výkonu se pacient dostavil na naši kliniku pro febrilie, CT ukázalo kolekci v místě RFA ošetřeného ložiska, pod CT byl zaveden drén odvádějící zakalenou tekutinu. Podán Sulperazon (cefoperazon/sulbaktam, Pfizer, Praha, ČR), následně došlo k poklesu teplot a zánětlivých markerů. Další průběh byl bez komplikací, drén byl extrahován a pacient propuštěn. Kontrolní CT s odstupem 6 týdnů od RFA ukázalo novou 13mm metastázu v játrech, pročež byla indikována paliativní chemoterapie Do února 2014 je pacient bez recidivy krvácení.

DISKUZE

Všeobecně akceptovaným dělením krvácení po resekcích pankreatu (PPH – postpancreatectomy hemorrhage) je klasifikace ISGPS (International Study Group of Pancreatic Surgery) – viz Tab. 1 [14]. Tato klasifikace je založena na třech parametrech – době vzniku krvácení, jeho lokalizaci a závažnosti.

Četnost krvácení po PD se udává 3–7,6 % [2], na našem pracovišti jsme v roce 2012 provedli 18 cefalických a 8 distálních hemipankreatektomií, četnost krvácivých komplikací byla 3,85 %.

Krvácení jako komplikace po PD může být časné nebo pozdní. Příčinou časného bývá nedokonalá hemostáza v oblasti některé z anastomóz nebo sklouznutí ligatury z cévy. Takové krvácení vyžaduje okamžitou reoperaci s chirurgickým ošetřením zdroje krvácení. Pozdní krvácení bývá výsledkem ruptury PSA viscerální tepny (a. hepatica communis, propria, ramus dexter nebo sinister, a. lienalis, a. mesenterica superior) a za jeho příčinu se považují přímé cévní poranění během disekce a lymfadenektomie, aroze cév při píštěli pankreatické, biliární nebo střevní, tlak drénu na cévu a lokální infekce [3]. Predisponujícím faktorem jsou také předoperační aktinoterapie [4], zvláštní rizikovou skupinou jsou nemocní po transplantaci jater. V etiologii PSA viscerálních tepen se kromě operačních výkonů včetně laparoskopické cholecystektomie [5] uplatňují výkony perkutánní (biopsie jater) a endoskopické (ERCP), traumata a záněty (akutní či chronická pankreatitida). Prokázat přesnou etiologii krvácení nebývá dost dobře možné ani při operační revizi, tím méně pak při endovaskulárním ošetření. V případě námi prezentovaného pacienta svou roli mohla sehrát přechodná pankreatická píštěl, která ale zregredovala spontánně, a nebyl proto u ní indikován jiný léčebný postup než konzervativní (hodnotíme-li zpětně, zda nešlo zabránit vzniku PSA).

Krvácení z PSA může být do volné peritoneální dutiny, do retroperitonea nebo do dutého orgánu (střevo, žlučové cesty), vzácně vzniká arterio-portální píštěl. Klinickým projevem pak může být jak krvácení do GITu (melena), tak do volné břišní dutiny (hemoperitoneum, ev. odvod krve drénem). Většinou se jedná o akutní, život ohrožující stav s oběhovou nestabilitou, nutností objemové resuscitace, úpravou krevního obrazu a koagulace, souběžně probíhá diagnostika (endoskopie, CT-AG) a následně intervence (chirurgická nebo endovaskulární) [6].

Přístup k opožděným krvácením byl donedávna výhradně chirurgický, operace ovšem nese všechna rizika výkonu v křehkých tkáních s adhezemi, kde se zdroj krvácení hledá a ošetřuje velice obtížně. Výhodnou alternativu proto nabízejí metody intervenční radiologie – jde o AG s ošetřením krvácejícího PSA embolizací nebo přemostěním pomocí stentgraftu (první v literatuře publikovaný případ pochází z roku 2006 [4]).

Podstatou embolizace (koilingu) je implantace kovových embolizačních spirál (koilů) do lumen PSA. Je vhodná spíše pro PSA malé velikosti. Další možností je uzávěr přívodné tepny k PSA. To provádíme v případě, že patologický nález je na funkčně terminální tepně. Nalézá-li se patologická extraluminace na tepně, která má funkčně kolaterální zásobení periferie, je možné provést vyřazení PSA pomocí uzávěru – embolizací odvodné části tepny těsně za odstupem do PSA a těsně před dostupem do PSA.

V případě, že je nutné zachovat průtok hlavní funkční tepnou a umožňují-li to anatomické poměry, pak se doporučuje provést implantaci stentgraftu přes odstup poraněné tepny. Stentgraft je endovaskulární protéza kombinující vlastnosti nosného stentu s jeho pokrytím syntetickým nebo jiným nepropustným materiálem. Tak tvoří cévní protézu, která se zavádí endovaskulární cestou. Stentgrafty se dělí na balonexpandibilní (je nutné je rozvinout v místě patologické tepny pomocí balonkového katétru na potřebou šíři) a samoexpandibilní (díky konstrukčnímu materiálu se samy po vysunutí ze zavaděče rozvinou na potřebnou šíři). Indikace k použití těchto typů se částečně překrývají a závisejí hlavně na anatomických poměrech, typu patologie a volbě specialisty provádějícího výkon. Zavedení stentgraftu působí okluzi PSA a přitom zachovává průtok tepnou. Ideální pro implantaci stentgraftu jsou proximální léze s volnými úseky bez větvení v délce 5–10 mm před a za lézí a adekvátní kalibr tepny [3], obecně je zavedení stentu lepší u tepen většího průměru a většího krevního průtoku – a. hepatica má menší průměr, ale relativně vysoký průtok, podobně jako např. koronární tepny [6].

Ani tyto metody nejsou prosty komplikací – v případě embolizace se udává především okluze terminálního cévního řečiště s následnou ischemií a možností infektu infarzované části jater, v případě implantace stentgraftu pak jeho okluze, deformace či kinking a migrace kovového materiálu cévním řečištěm do trávicí trubice či žlučových cest a také riziko recidivy krvácení. Nebyl publikován případ infektu stentgraftu [7], vznik abscesu jater se dává do souvislosti s ischemií části jaterního parenchymu po embolizaci, v literatuře je udáván i případ abscesu levého laloku jater po implantaci stentgraftu, kdy jím bylo nutné přemostit i odstup levé větve a. hepatica propria [4]. V naší kazuistice šlo o absces v místě předchozí RFA jaterní metastázy, na kterou předchozí implantace stentgraftu vzhledem k jeho dobré průchodnosti zřejmě neměla vliv. V každém případě je metodou volby v léčbě pyogenních jaterních abscesů vzniklých po endovaskulárním ošetření PSA CT-navigovaná perkutánní drenáž pod clonou ATB.

Porovnáme-li uvedené možnosti, pak embolizace se ukazuje jako bezpečnější než operace [8], nese ovšem vyšší riziko recidivy krvácení a především ischemie koncového orgánu [9] s možností infekce a rozvoje abscesu. Nejmenší riziko těchto komplikací má zavedení stentgraftu [7, 10], které je rovněž metodou volby při vzniku arteriovenózní píštěle v portální oblasti [11].

Endovaskulární řešení se tak stalo metodou první volby na pracovištích s dostupným vybavením a zkušeným personálem, operační řešení (resekce PSA, ligace nebo resekce orgánu) pak bývá indikováno až při selhání radiointervečních metod. Morbidita i letalita jsou vyšší u operačního řešení, kdy představuje 5–25 %, [12] celková letalita při ruptuře viscerálního arteriálního PSA je udávána mezi 25–70 % [13].

V následném sledování průchodnosti stentgraftu se uplatňuje především duplexní UZ jako metoda neinvazivní a bez radiační zátěže [6], v případě našeho pacienta byly indikovány CT-kontroly vzhledem k onkologické diagnóze a popsanému vývoji základního onemocnění.

ZÁVĚR

Opožděné krvácení z PSA a. hepatica communis/propria je vzácnou, ale závažnou komplikací PD. Manifestuje se krvácením do GITu, případně do volné peritoneální dutiny či retroperitonea. Jeho léčba je možná operačně, nebo endovaskulárně embolizací či zavedením stentgraftu. V porovnání všech tří metod má nejnižší morbiditu a letalitu implantace stentgraftu, kterou lze na pracovištích s adekvátní výbavou považovat za metodu volby. Pacienty s touto komplikací je proto nutné směrovat do center, která disponují jak radiologickým komplementem schopným endovaskulárně ošetřit krvácení z viscerální tepny, tak zkušeným pankreatochirurgem.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Pastor

III. Chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: jan.pastor@fnmotol.cz