Dekubity u paraplegiků

Súhrn

Úvod:
Dekubity u paraplegiků představují náročný problém vedoucí k opakovaným hospitalizacím, mnohonásobným operacím a potenciálně devastujícím komplikacím

Metody:
Přehledový článek.

Výsledky:
Uvádíme možnosti rekonstrukčních operací ischiadických, sakrálních a trochanterických dekubitů a vlastní zkušenost s lalokovými plastikami takových dekubitů u pacientů operovaných v průběhu tří let.

Závěr:
Zdůrazňujeme univerzálnost a spolehlivost gluteálního laloku, nezbytnost kvalitní předoperační přípravy a pooperační péče.

Klíčová slova:
dekubitus – paraplegik – gluteální lalok

ÚVOD

Dekubity (proleženiny) jsou trofické defekty vzniklé déle působícím tlakem na měkké tkáně nad kostní prominencí u pacientů se sníženou mobilitou. U paraplegiků představují náročný problém pro pacienty, jejich ošetřovatele i lékaře. Často vedou k opakovaným hospitalizacím, mnohonásobným operacím a potenciálně devastujícím komplikacím. Péče o dekubity zvyšuje náklady a vyžaduje multidisciplinární přístup k jejich úspěšnému zvládnutí. Výsledky přímo závisejí na edukaci a spolupráci pacientů na konzervativní i chirurgické léčbě [1].

Incidence vzniku proleženin u pacientů s míšní lézí je variabilní. Stal et al. uvádějí incidenci 20 % u paraplegiků a 26 % u kvadruplegiků [2]. Co se týká lokalizace, 75 % dekubitů vzniká v oblasti pánevního pletence, což souvisí s distribucí tlaku v pozici vleže a vsedě.

V přehledovém článku uvádíme možnosti rekonstrukčních operací ischiadických, sakrálních a trochanterických dekubitů u paraplegiků podle publikovaných prací z posledních let a vlastní zkušenost s lalokovými plastikami takových dekubitů u pacientů operovaných v průběhu tří let. Zdůrazňujeme univerzálnost a spolehlivost gluteálního laloku, nezbytnost kvalitní předoperační přípravy a pooperační péče, k níž u našich pacientů významně přispívá spolupráce se spinální jednotkou.

METODY

Nejúčinnějším článkem péče o dekubity je prevence jejich vzniku. Když se však trofický defekt rozvine, přichází na řadu intenzivní ošetřovatelská péče. Do terapeutického rejstříku hojení chronických ran patří v současnosti škála produktů tzv. vlhké terapie, aplikace řízeného podtlaku (NPWT), larvální terapie či lokální biologická léčba (PRP) [3]. Práce plastického chirurga začíná při selhání primární terapie nebo při sice uspokojivé lokální terapii, ale s výhledem dlouhého hojení rozsáhlého defektu.

Aby měla operační léčba šanci na úspěch, je třeba zajistit nutriční podporu a cílenou antibiotickou terapii, odstranit zdroje tlaku, léčit spazmy a vybavit pacienta kvalitními pomůckami.

U pacientů s dekubity je častá hypoproteinemie, proto se před plánovaným výkonem zavádí nutriční podpora bílkovinnými preparáty, u těžších forem včetně doplňkové parenterální výživy. K operaci se přistupuje až po dosažení normální hladiny celkové bílkoviny v krvi.

Antibiotická léčba začíná 24 až 48 hodin před operací dle výsledku stěru z defektu po konzultaci mikrobiologa a upravuje se dle peroperační kultivace a pravidelně odebírané kultivace z drénů. Nejčastějšími patogeny vyskytujícími se v proleženinách jsou Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa a Enterococcus faecalis [4]. Vzhledem k tomu, že se většinou jedná o multirezistentní kmeny bakterií, podávají se nejčastěji karbapenemy (imipenem), aminoglykosidy (amikacin), glykopeptidy (vankomycin) a piperacilin s tazobactamem (tazocin).

Pacient se po operaci polohuje pravidelně po 3 hodinách. Bylo prokázáno, že změna polohy alespoň na 5 minut každé 2 hodiny neutralizuje škodlivý efekt tlaku na predilekční místa [2]. Po zhojení plastiky a odstranění stehů (většinou po 3 týdnech od operace) se zahajuje postupná zátěž plastiky sedem.

Po operaci dochází často ke zhoršení elasticity, proto se přechodně navyšuje antispastická medikace (baclofen, tizanidin, pregabalin, klonazepam).

U každého chronického pacienta po plastice dekubitu se kontroluje i vozík a antidekubitní sedák. Zavedení moderního počítačového měření tlaku v sedacích partiích (pressure mapping) umožňuje výběr nejoptimálnějšího antidekubitního sedáku (jedno, dvou či čtyřkomorového) tak, aby byl tlak přiměřeně rozložen.

Hlavní zásady

Vzhledem k vysokému procentu recidiv (např. v ischiadické oblasti až 75 %) se již v rámci předoperační rozvahy doporučuje zvolit takovou operační strategii, která umožní další následné zákroky. Operační postupy vycházejí ze společných obecných zásad a kroků. Těmi jsou debridement, kompletní odstranění dutiny, tzv. pseudocysty, úprava kostní prominence, hemostáza, výplň defektu nadbytkem kvalitní tkáně (sval, fascie), drenáž a beztahová sutura.

V plastické chirurgii obecně užívaný „rekonstrukční žebřík“ nemůže být v operativě dekubitů respektován. Na jeho prvních stupních jsou totiž přímá sutura a kožní štěpy. Ačkoliv je jejich využití u menších defektů lákavé, vede zpravidla k selhání operace dehiscencí nebo nekrózou. Proto je třeba postoupit na vyšší stupně a zvolit buď lalok místní, perforátorový, nebo volný.

Typy užívaných laloků

1) Místní laloky

Místní laloky se do defektu aplikují prostřednictvím transpozice, rotace, unilaterálního posunu, V-Y posunu, „turn-over“ či kombinacemi uvedených postupů. Podle složení tkání se jedná o laloky muskulární, muskulokutánní nebo fasciokutánní. Z topografického hlediska se využívají svaly hýždí (m. gluteus maximus), boků (m. tensor fasciae latae) a stehen (ischiokrurální svaly, m. gracilis). Metodou první volby ischadických dekubitů je při primární operaci muskulokutánní lalok m. gluteus maximus, u sakrálních fasciokutánní gluteální V-Y lalok a u trochanterických fasciokutánní lalok m. tensor fasciae latae (TFL). Schémata těchto laloků ukazují Obr. 1−3.

2) Perforátorové laloky

Perforátorové laloky jsou bloky tkáně živené perforátorem anatomicky definované cévní stopky. Lalok SGAP (superior gluteal artery perforator flap) se používá k rekonstrukci defektu v oblasti sakrální, lalok IGAP (inferior gluteal artery perforator) v oblasti ischiadické, méně často lalok PFAP (profunda femoris artery perforator flap). Laloky se preparují jako vřetenovité fasciokutánní kompozitum, případně i s výsečí gluteálního svalu a transponují či rotují se do defektu na cévní stopce, která snese až 90 stupňů rotace. Jejich předností je nižší riziko morbidity donorského místa a beztahová sutura v místě užití. Perforátorové laloky (SGAP, IGAP, PFAP) nabízejí ve srovnání s muskulokutánními laloky spolehlivé dlouhodobé výsledky a méně recidiv a komplikací [5].

3) Volné laloky

Volné laloky jsou tkáňové segmenty, jejichž zásobující cévy se napojí v místě užití pomocí mikrovaskulární techniky. Vyžadují nejen speciální instrumentárium, ale také zkušeného a edukovaného operatéra.

VÝSLEDKY

Vlastní sestava

V letech 2012–2015 bylo na našem pracovišti operováno 37 pacientů, u nichž bylo ošetřeno 46 dekubitů. 17 dekubitů bylo ischiadických, 16 sakrálních a 13 trochanterických. Do sestavy bylo zařazeno 30 mužů a 7 žen, průměrný věk operovaných byl 39 let. Všichni operovaní byli paraplegici či tetraplegici po míšní lézi – v 32 případech posttraumatické, ve 3 případech ischemické, ve 2 případech jako následek vrozené vývojové vady.

11 pacientů v předchorobí podstoupilo operační zákroky stávajících či jiných dekubitů na jiných pracovištích. Ošetření spočívalo u 22 dekubitů v plastice gluteálním lalokem (viz Obr. 4−6), u 9 dekubitů ve V-Y plastice, u 7 dekubitů v plastice fasciokutánním lalokem TFL, u 2 pacientů v exartikulaci v kyčli a TTF plastice (total thigh flap), u ostatních v plastice kožním lalokem či štěpem.

Časné komplikace (do 1 měsíce), které si vyžádaly operační revizi, byly zaznamenány v 19,6 %. U pěti nemocných to byla dehiscence rány, u dvou parciální nekróza, po jednom hematom a infekce. V jednoletém sledování u 15,2 % nemocných vznikla recidiva s nutností další operace.

DISKUZE

Greco et al. polemizují s premisou, že muskulární laloky jsou metodou volby u chirurgické léčby dekubitů. U 338 proleženin využili kožní, adipofasciální či fasciokutánní laloky a pozorovali statisticky srovnatelné výsledky ve smyslu doby zhojení a incidence komplikací [6].

Zajímavou alternativu klasických metod, v České republice běžně nepoužívanou, představují tkáňové expandéry. Di Caprio, et al. publikovali své zkušenosti s využitím tkáňových expandérů v chirurgické léčbě ischiadických dekubitů. U 138 pacientů využili expandovaný rotační lalok ze zadní strany stehna a zaznamenali nízké riziko komplikací (15,94 %), přičemž u 28 recidiv rekonstruovali defekt znovu reexpanzí laloku. Výhodou tohoto postupu je tedy možnost jeho opakování bez tvorby nových jizev a ponechání jiných rekonstrukčních postupů do zálohy [7]. Nevýhodu spatřujeme jednak v déletrvající fázi přípravy, jednak v ceně materiálu.

Grassetti et al. na vzorku 143 pacientů operovaných perforátorovými laloky demonstrovali snížení průměrné hospitalizační doby (o 1 týden), počtu reoperací (5,6 %) a výskytu dekubitů v nových lokalizacích. Ve dvouletém sledování rozvinulo komplikace 22,4 % pacientů, především se jednalo o dehiscenci rány a distální nekrózu laloku. Lalok PFAP měl signifikantně vyšší riziko vzniku recidivy než IGAP [5].

Khurram et al. doporučují k rekonstrukci sakrálních dekubitů ostrůvkový fasciokutánní lalok stopkovaný na a. glutea superior (SGAP). U 15 pacientů pozorovali kompletní zhojení do 30 dnů bez rozvoje recidivy, a tudíž jej považují za spolehlivou metodu s minimem komplikací [8].

He et al. využili k léčbě ischiadických dekubitů u 11 pacientů volný latissimus dorsi lalok. Vzhledem k tomu, že u paraplegiků, jejichž pohyblivost je závislá na horní polovině těla, je odběr širokého zádového svalu k mikrochirurgické rekonstrukci obecně nevhodný, modifikovali autoři odběr pouze na laterální porci svalu. Všechny laloky se zahojily, recidiva nebyla pozorována a funkční deficit hybnosti ramene se normalizoval do 9 měsíců od operace [9].

U našich pacientů jsme v oblasti ischiadické nejčastěji využili muskulokutánní lalok musculus gluteus maximus, na sakru V-Y fasciokutánní gluteální lalok a trochanterické defekty kryli lalokem musculus tensor fasciae latae. Nicméně z naší zkušenosti jednoznačně vyplývá, že gluteální sval je středobodem rekonstrukce dekubitů ve všech třech predilekčních oblastech, a to ve formě fasciokutánního, muskulárního nebo muskulokutánního laloku. S výhodou se dá použít také k rekonstrukci defektů perinea nebo jako hluboká krycí vrstva kyčelní jamky při exartikulacích v kyčli. Gluteální lalok by tedy neměl chybět v arzenálu plastického chirurga věnujícího se rekonstrukčním operacím dekubitů.

ZÁVĚR

Dekubity u paraplegiků představují komplexní problém, který je třeba řešit v rámci multioborového týmu a s důkladnou předoperační přípravou. Možností rekonstrukčních operací existuje řada. Vzhledem k vysoké incidenci recidiv je třeba pacienty motivovat a opakovaně edukovat o algoritmech prevence. Je třeba mít na paměti, že pokud se pacient zbaví chronického infikovaného defektu, významně se zvýší jeho kvalita života a odstraní mnohé společenské bariéry.

Za grafické zpracování schémat na Obr. 1−3 děkuji Tamaře Burešové.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Lubor Mrňa

Prlovská 3860

760 01 Zlín

e-mail: Lubor.Mrna@fnmotol.cz