Volně vlající trombus ve vnitřní karotidě léčený antikoagulací a odloženou chirurgickou endarterektomií vnitřní karotidy

Súhrn

Volně vlající trombus ve vnitřní karotidě je vzácný klinický nález. V literatuře jsou popsány pouze kazuistiky a ojedinělé malé soubory pacientů.

Autoři předkládají kazuistiku pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou na podkladě arterio-arteriální embolizace z ulcerované stenózy v odstupu vnitřní karotidy s volně vlajícím trombem. Pacient byl v první době léčen antikoagulanciemi, kdy došlo k sonograficky dokumentovanému úplnému rozpuštění volně vlajícího trombu bez klinicky manifestní recidivy embolizace. V druhé době byla provedena chirurgická endarterektomie pro kritickou stenózu vnitřní karotidy. Pacient byl po této kombinované léčbě bez neurologického deficitu. V současné době neexistuje jednotný názor na optimální léčbu volně vlajícího trombu ve vnitřní karotidě.

Klíčová slova:
volně vlající trombus − antikoagulace − vnitřní karotida

Úvod

Volně vlající trombus ve vnitřní karotidě (ACI) je vzácný klinický nález. Vzniká na aterosklerotickém plátu ve vnitřní karotidě a volně vlaje v krevním proudu. Jeho části mohou embolizací do mozkových tepen vést k mozkové ischemii a tím k manifestaci neurologické symptomatologie. Nemusí to však být indikace k urgentnímu chirurgickému zákroku s odstraněním volně vlajícího trombu z vnitřní karotidy, jak se může na první pohled zdát. Antikoagulační terapie v akutní fázi hraje v managementu tohoto vzácného klinického nálezu svou důležitou roli. Současné zkušenosti jsou zatím shrnuty pouze v kazuistikách a malých ojedinělých souborech pacientů. Jednoznačný názor na postup léčby zatím neexistuje.

Kazuistika

80letý muž, vaskulárně rizikový (diabetes, arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční) byl přijat pro levostrannou faciobrachiálně akcentovanou hemiparézu, v úvodu s pádem, na neurologickou JIP oblastní nemocnice. Ačkoliv měl pacient v anamnéze ischemickou chorobu srdeční (ICHS), neužíval protidestičkovou ani hypolipidemickou terapii.

Na provedeném nativním, perfuzním a CT angiografickém vyšetření mozku byla zobrazena drobná počínající ischemie v bazálních gangliích vpravo s okolní rozsáhlou oligemií. Ischemie byla způsobená okluzí M1 úseku arteria cerebri media (ACM). Dalším nálezem byl volně vlající trombus v extrakraniální části pravé vnitřní karotidy nasedající na 90% stenózu v odstupu (Obr. 1, 2, 3). Trombus byl v rozsahu od karotické bifurkace až pod bazi lební. Šlo tedy o ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP) způsobenou mechanismem arterio-arteriální embolizace.

Vstupní NIHSS skóre (National Institute of Health Stroke Scale) bylo 17 bodů. Byla podána i.v. trombolýza (IVT ) v celkové dávce 70 mg Actilyse (2 hod. od začátku příznaků) a pacient byl odeslán ze spádového pracoviště do Komplexního cerebrovaskulárního centra Fakultní nemocnice Hradec Králové. Cílem bylo endovaskulární zprůchodnění uzávěru M1 úseku ACM a řešení nálezu stenózy vnitřní karotidy. Jednalo se o „tandemovou lézi“. Během transportu došlo ke zlepšení neurologického nálezu na NIHSS 3 body. Neurologický deficit na levé dolní končetině se zcela upravil, na levé horní končetině přetrvávala lehká monoparéza.

Katetrizační angiografie byla provedena s cílem stabilizovat nález na ACI a rekanalizovat uzávěr M1 úseku ACM. Zobrazení ale prokázalo plnou rekanalizaci M1 úseku ACM po podání i.v. trombolýzy. V odstupu vnitřní karotidy na straně rekanalizovaného uzávěru byla potvrzena 90% stenóza způsobená exulcerovaným plátem s nasedajícím volně vlajícím trombem délky 6 cm (Obr. 4, 5). Při tomto nálezu a s vědomím, že neurologický stav pacienta se po podané systémové i.v. trombolýze téměř normalizoval, nebyla endovaskulární ani chirurgická léčba v akutní fázi indikována pro potenciální riziko další embolizace při manipulaci s tepnou.

Byla zahájena antikoagulační léčba pomocí LMWH v terapeutické dávce a protidestičková léčba preparáty kyseliny acetylsalicylové. Na kontrolním CT mozku se vykreslila dokonaná ischemie velikosti 4x2x2 cm subkortikálně vpravo. Duplexní sonografické vyšetření vnitřní karotidy prokázalo 6. den poloviční délku trombu a 10. den již volně vlající trombus nebyl ve vnitřní karotidě patrný vůbec (Obr. 6). Při antikoagulační terapii došlo ke kompletní disoluci trombu. U pacienta nebyla během antikoagulační léčby zaznamenána žádná další klinicky ani radiologicky manifestní embolizace.

12. den od začátku symptomů bylo přistoupeno k chirurgické endarterektomii karotidy pro 90% symptomatickou stenózu. Výkon byl proveden v krčním bloku, nebylo potřeba shuntu a byla provedena přímá endarterektomie s protetickou plastikou vnitřní karotidy. Tím, že byl volně vlající trombus při antikoagulační terapii plně rozpuštěn, bylo operační pole bezpečné, bez rizika potenciální embolizace trombu. Pacient byl po této kombinované léčbě plně zhojen, bez neurologického deficitu.

Diskuze

Volně vlající trombus je vzácný klinický nález a názor na optimální léčbu je zatím stále nejednotný. Jeho incidence je uváděna mezi 0,05−0,7 % [1] z celkového počtu zobrazovacích vyšetření pro patologii ve vnitřní karotidě. Je charakterizován tím, že začíná na aterosklerotickém plátu ve vnitřní karotidě, je volně obtékaný krevním proudem a lze u něj detekovat cyklické pohyby s pulzatilním tokem. Naprostá většina pacientů (92 %) [1] s volně vlajícím trombem v ACI má projevy retinální či hemisferální ischemie [1]. Poprvé byl případ volně vlajícího trombu popsán jako možná příčina mozkové příhody Chiarim v roce 1905 při pitvě [2]. Obsáhlejší popis klinických případů a následných patologických nálezů přináší Gunning [3], který dopodrobna popisuje případy tranzitorních ischemických atak a dokonaných mozkových ischemií, které následně vysvětluje sekčními nálezy na extrakraniálním cévním řečišti s nálezem trombotických hmot na plátu ve vnitřní karotidě. Vzhledem k pouze ojedinělým případům neexistuje jednoznačné doporučení podložené studiemi, jak v těchto případech terapeuticky postupovat.

Jsou popsány případy úspěšné primárně chirurgické léčby i případy úspěšné primární konzervativní léčby antikoagulanciemi [1,4]. Podle literárních údajů se ale nejbezpečnější a v souhrnu nejefektivnější jeví kombinovaná léčba, kdy je pacient nejprve léčen antikoagulanciemi a následně, po rozpuštění nebo stabilizaci trombu, je přistoupeno k chirurgické léčbě stenózy v odstupu vnitřní karotidy [1,4,5,6].

V metaanalýze, kterou zpracoval Bhatti a kolektiv, došlo k rozpuštění trombu při antikoagulační terapii u 86 % takto léčených pacientů [1] . To umožňuje operovat bezpečněji, s nižším rizikem embolizace při manipulaci s vnitřní karotidou. Pokud je k operaci přistoupeno urgentně, je naopak vysoké riziko embolizace a další cévní mozkové příhody, protože trombus je křehký, měkký a nevyzrálý. Stejná rizika má urgentní endovaskulární léčba s pokusem o aspiraci a zavedení stentu.

K urgentní operaci nás u našeho pacienta naštěstí nic nenutilo, protože pacient byl neurologicky stabilní. V případě nestability neurologického nálezu v důsledku opakovaných reembolizací bychom navzdory vysokému perioperačnímu riziku přistoupili k urgentní operaci. Při tomto nálezu bychom ACI preparovali až po podání heparinu a po klampu arteria carotis communis (ACC), pokud by ho pacient dobře toleroval. Klampem ACC se sníží riziko periferní embolizace z ACI při manipulaci s tepnou. Dále bychom ACI vůbec neklampovali a nejprve by byla provedena arteriotomie, kdy zpětný tok krve z ACI přes Willisův okruh často trombus vytlačí do provedené arteriotomie. Méně často je nutné, podle našich zkušeností, trombus extrahovat pomocí Fogartyho katétru.

Stejně tak, pokud by na mozkové angiografii přetrvávala tandemová léze, pacient by byl urgentně léčen endovaskulárně mechanickou rekanalizací uzávěru M1 a zavedením stentu do vnitřní karotidy s volně vlajícím trombem.

Předpokladem k rozpuštění volně vlajícího trombu ve vnitřní karotidě je dostatečný krevní proud v okolí trombu přinášející nové a nové působky fibrinolytického systému, které jsou v kontaktu s povrchem trombu. Způsobují rozpuštění trombu mechanismem přirozené fibrinolytické aktivity, která je dále podporována antikoagulační léčbou bránící narůstání trombu [5]. Pokud se trombus takto zcela rozpustí, je následná operace stenózy vnitřní karotidy mnohem bezpečnější než s čerstvým trombotickým materiálem na aterosklerotickém plátu. Pokud se trombus nerozpustí, je s odstupem času vyzrálejší, pevnější a tím méně náchylný k fragmentaci a embolizaci při manipulaci s vnitřní karotidou. I my jsme u našeho pacienta zvolili kombinovaný postup, antikoagulace a následně po vymizení trombu endarterectomie karotidy. Antikoagulační léčba byla vedena za sonografického sledování regrese trombu ve vnitřní karotidě a pacient byl operován bezprostředně po rozpuštění trombu. Ideálně do 14 dní od manifestace mozkové ischemie, kdy je největší profit v prevenci reembolizace u pacientů se symptomatickou stenózou vnitřní karotidy [7].

Systémová i.v. trombolýza je málo účinná v léčbě uzávěrů magistrálních tepen typu ACI, kdy je dosaženo rekanalizace v rozmezí 4,4–10 % [8,9]. O něco účinnější je v rekanalizaci malých intrakraniálních tepen, kde její účinnost dosahuje 32−35 % [8,9]. V případě našeho nemocného vedla IVT k rekanalizaci M1 úseku ACM a k řešení tak zůstává pouze léze v ACI s volně vlajícím trombem.

Pro diagnostiku volně vlajícího trombu jsou stejně účinné digitální subtrakční angiografie (DSA), výpočetní tomografie s kontrastem (CTAG) a duplexní sonografické vyšetření [1]. Ke sledování regrese volně vlajícího trombu v čase se nejvíce hodí sonografie, která je dostatečně citlivá, neinvazivní a pacienta nezatěžuje radiací.

V literatuře jsme našli pouze jeden případ, kdy během sonografického vyšetření vnitřní karotidy došlo manipulací k uvolnění trombu a k embolizaci periferně do intrakraniálního řečiště [10].

Závěr

Podle nám známých literárních údajů se v případech akutní iCMP, na podkladě stenózy vnitřní karotidy s volně vlajícím trombem, kombinovaný postup jeví jako nejbezpečnější, s nejlepšími celkovými výsledky. V první fázi pacienta s volně vlajícím trombem léčíme antikoagulanciemi. Následně po rozpuštění trombu ve druhé fázi operujeme příčinnou stenózu vnitřní karotidy.

Dosud neexistuje jednoznačné doporučení podložené studiemi, jak terapeuticky správně postupovat.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Michal Leško

Chirurgická klinika FN Hradec Králové – cévní chirurgie

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: michal.lesko2@fnhk.cz