Aneuryzma vena poplitea

Súhrn

Aneuryzma vena poplitea je vzácné onemocnění žilního systému dolních končetin. Klinicky závažným projevem tohoto onemocnění může být masivní plicní embolizace. Autoři prezentují formou dvou kazuistických sdělení příklady chirurgického řešení žilní výdutě vena poplitea.

Klíčová slova:
vena poplitea − aneuryzma − chirurgické řešení

Úvod

Žilní aneuryzmata jsou na rozdíl od tepenných dosti vzácným onemocněním cévního systému. I přesto, že se v klinické praxi vyskytují spíše sporadicky, jejich komplikace, pokud se vyskytnou, mohou být fatální. Jedná se především o riziko masivní plicní embolizace s možnou náhlou smrtí nemocného bez jakékoliv předchozí varovné symptomatologie. Nejčastější lokalizací žilních aneuryzmat jsou magistrální žilní kmeny krku, nitrohrudí, oblasti viscerálního řečiště a končetin [1]. Klinicky nejdůležitější je oblast dolních končetin, zejména vena poplitea, jejíž aneuryzmatické postižení (popliteal vein aneurysm – PVA) je zastoupeno nejhojněji. Do roku 2015 bylo publikováno 212 případů žilního aneuryzmatu podkolenní žíly [2]. Etiologie onemocnění je neznámá. V úvahu přichází vrozené postižení, degenerativní či zánětlivé změny žilní stěny, její traumatické postižení či arterio-venózní zkrat v místě výdutě [3].

Morfologicky se jedná nejčastěji o pravé aneuryzma ve formě sakulární či fuziformní, v poměru 3:1 [4]. V případě fuziformní varianty se jako aneuryzma označuje dilatace popliteální žíly na 2–3násobek jejího normálního průměru (Obr. 1).

Klinický obraz může být velmi různorodý. Výduť může být zcela asymptomatická, či působit jen mírné tlakové obtíže v podkolení. Dále je možný výskyt známek žilní insuficience hlubokého systému nebo se může výduť manifestovat hlubokou žilní trombózou na postižené končetině. Nezřídka je prvním symptomem plicní embolie, která je zároveň nejobávanější komplikací těchto výdutí. K plicní embolizaci dochází podle některých autorů až u 80 % nemocných s PVA [5]. Komplikace ve smyslu ruptury aneuryzmatu se vyskytují jen raritně [6]. Při fyzikálním vyšetření palpujeme měkkou, nebolestivou rezistenci v podkolenní jamce, zvýrazňující se vestoje.

Suverénní zobrazovací metodou v diagnostice PVA je duplexní ultrasonografie. V rukou zkušeného sonografisty se jedná o dostačující diagnostickou metodu s vysokou senzitivitou i specificitou. Další možností zobrazení celého žilního systému končetiny včetně možnosti 3D rekonstrukcí poskytne CT angiografické vyšetření se zaměřením na žilní fázi (Obr. 2). Dříve používaná klasická venografie je dnes metodou již obsolentní. Léčba je nejčastěji konzervativní či chirurgická. Konzervativní terapie spočívá v dlouhodobém podávání antikoagulancií, je však zatížena až 50% rizikem recidivy plicní embolizace [3]. Kauzální léčbou je chirurgická operace výdutě, ať již ve smyslu aneryzmorafie, nebo kompletní resekce a náhrady. Recentně je v literatuře zmiňována i endovaskulární léčba, která je však stále v této lokalizaci raritní a podle našeho názoru nevhodná. Ve dvou kazuistických sděleních prezentujeme případy PVA, které byly řešeny na našem pracovišti.

Kazuistika 1

50letá nemocná bez závažných komorbidit prodělala drobnou oboustrannou plicní embolii. Ta se projevila pouze zvýšenou dušností. Při pátrání po zdroji embolizace byla při sonografickém vyšetření žilního systému levé dolní končetiny nalezena výduť podkolenní žíly s parciální trombózou. U nemocné byla zahájena antikoagulační terapie. Nejprve nízkomolekulárním heparinem v terapeutické dávce s následným převedením na perorální warfarin. K další verifikaci nálezu na podkolenní žíle byla doplněna kontrastní počítačová tomografie (CT AG), která potvrdila sakulární PVA levé dolní končetiny. Nález byl indikován k chirurgickému řešení. Předoperačně byl nemocné zaveden dočasný kavální filtr cestou femorální žíly vpravo z obavy před peroperační embolizací reziduálních trombotických hmot z výdutě. Ze zadního přístupu (Obr. 3) byla provedena tangenciální resekce výdutě s laterální venorafií levé podkolenní žíly (Obr. 4). Pooperační průběh byl komplikován jen drobným hematomem v ráně. Tento byl ošetřen ambulantní evakuací, dále bylo hojení nekomplikované. Nemocná byla pooperačně opět dlouhodobě warfarinizována, vzhledem k proběhlé plicní embolizaci. Kavální filtr se bohužel pro technické obtíže nepodařilo odstranit, proto byl ponechán in situ. Pravidelné sonografické kontroly 2 roky po výkonu jsou bez známek komplikace s volně průchozí popliteální žilou.

Kazuistika 2

64letá nemocná, doposud bez interních onemocnění, prodělala velmi pravděpodobně embolizační ischemickou cévní mozkovou příhodu v povodí arteria cerebri anterior sinistra s fatickou poruchou a s pravostrannou hemiparézou. Bylo indikováno akutní podání systémové trombolýzy s velmi dobrým efektem a restitucí neurologických funkcí. Při pátrání po zdroji embolizace bylo provedeno transezofageální echokardiografické vyšetření, které prokázalo přítomnost defektu septa síní – patentní foramen ovale. Při sonografickém vyšetření žilního systému dolních končetin byla nalezena hluboká žilní trombóza popliteální žíly pravé dolní končetiny s nasedajícím vejčitým útvarem v oblasti podkolení o velikosti 4x2x3 cm. Útvar se jevil jako solidní, s patrnou centrální vaskularizací. V diferenciální diagnostice bylo zvažováno trombózované tepenné aneuryzma či eventuálně posttraumatické pseudoaneuryzma, byť nemocná vážnější trauma v této oblasti negovala. Nebylo možno vyloučit ani neoplastickou povahu útvaru. Bylo indikováno vyšetření magnetickou rezonancí pravého podkolení, které však diagnózu s jistotou taktéž neurčilo. Nález působil spíše dojmem solidní neoplastické expanze. Nemocná byla indikována k chirurgické revizi. Peroperačně bylo zjištěno, že útvar je trombózovaným venózním aneuryzmatem vycházejícím z podkolenní žíly (Obr. 5). Byla provedena tangenciální resekce výdutě. Pooperační průběh byl nekomplikovaný, nemocná je trvale warfarinizována. Při pravidelných sonografických kontrolách 5 let po operaci je prokazován volný hluboký žilní systém PDK.

Diskuze

Popliteální žilní aneuryzma je vzácné onemocnění cévního systému, avšak s potenciálně letálními důsledky pro svého nositele. Nejčastějším a nejzávažnějším klinickým projevem je plicní embolizace z vaku aneuryzmatu, ostatní klinické projevy jako tlak v podkolení, projevy žilní insuficience apod. mohou být jen nevýrazné. Méně často se též výduť manifestuje primárně hlubokou žilní trombózou distálně od aneuryzmatu. Diagnostickou metodou volby je duplexní ultrasonografie, v předoperačním plánování hraje nezastupitelnou roli i CTAG. Chronická antikoagulační léčba je zatížena vysokým rizikem rekurence plicní embolizace. Chirurgická léčba je metodou kurativní. V případě symptomatické výdutě ve smyslu již proběhlé plicní embolizace by měla vždy být indikována resekce výdutě. Stejně tak je na místě chirurgické řešení v případě asymptomatických sakulárních výdutí šíře větší než 20 mm. Pravidelné sonografické kontroly a sledování je možné zvolit u menších fuziformních výdutí, není-li přítomen trombus v luminu [5]. V opačném případě je opět indikace k chirurgické resekci aneuryzmatu. Předoperační zavedení kaválního filtru jako omezení rizika peroperační embolizace při manipulaci s výdutí je stále diskutabilní. K omezení rizika embolizace lze využít i neinvazivních metod, např. užití ventilačního režimu s pozitivním tlakem na konci výdechu při umělé plicní ventilaci (PEEP), výhodnější je i operační poloha nemocného v anti-Trendelenburgově poloze. Vlastní výkon je většinou prováděn ze zadního přístupu, metodou volby je tangenciální „aneuryzmektomie“ s laterální venorafií. Z dalších možností lze zvolit kompletní resekci postižené části žíly s její end-end anastomózou po dostatečné mobilizaci obou konců či její náhradou žilním štěpem. V úvahu přichází též transpozice distálního konce vena poplitea na jinou bércovou žílu s podvazem proximálního pahýlu. Samotný podvaz vena poplitea a vyřazení výdutě je možný v případě potvrzené duplicity žilního kmene, tento může být přítomen až ve 30 % případů [6]. V pooperačním období je indikována krátkodobá 3–6měsíční antikoagulační terapie a kompresivní bandáže DK. Delší antikoagulační léčba je samozřejmě indikována, proběhla-li v předoperačním období plicní embolizace. Sledování průchodnosti rekonstruované žíly je možné duplexní ultrasonografií. Recidiva tohoto onemocnění je raritní [7].

Závěr

Žilní aneuryzmata jsou vzácnou nozologickou jednotkou. V klinické praxi však můžeme příčinu „nejasné“ plicní embolizace odhalit právě v aneuryzmatu podkolenní žíly (Obr. 6). V tomto případě je na místě jeho chirurgické řešení, stejně jako u asymptomatické sakulární výdutě šíře větší než 20 mm, či u fuziformní výdutě s nástěnnou trombózou. Resekční výkon je následován krátkodobou antikoagulační terapií. Recidivy výdutě či embolizace po resekci jsou vzácné, dlouhodobá průchodnost žíly nebývá výkonem ohrožena.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Václav Opatrný

Bolevecká 8

301 00 Plzeň

e-mail: opatrnyv@fnplzen.cz