Tuberkulóza pečene − kazuistika

Súhrn

Tuberkulóza je aj v súčasnosti pretrvávajúcim globálnym problémom postihujúcim milióny obyvateľov zeme. Pľúcna tuberkulóza tvorí 80−90% všetkých foriem tuberkulózy a jej prevalencia je v celosvetovom meradle na ústupe. Naproti tomu mimopľúcna forma ostáva viacmenej na stabilnej úrovni. Výskyt mimopľúcnej tuberkulózy je i na našom pracovisku ojedinelý. V článku informujeme o pacientovi, ktorý podstúpil resekciu pečene s nečakaným nálezom pečeňovej formy tohto ochorenia. Problémom tohto typu tuberkulózy je náročnosť v stanovení definitívnej diagnózy, keďže klinické symptómy a výsledky zobrazovacích vyšetrení môžu byť neisté a neurčité. Jej pomerne zriedkavý výskyt a fakt, že väčšina prípadov extrapulmonálnej tuberkulózy nie je zdrojom prenosu ochorenia, má za následok určité zníženie pozornosti zo strany odbornej verejnosti. Cieľom článku je upriamiť pozornosť na túto zriedkavú formu tuberkulózneho ochorenia. Jej predvídanie v rámci diferenciálnej diagnostiky rozhodne o správnosti stanovenia diagnostického a liečebného postupu.

Kľúčové slová:

mimopľúcna tuberkulóza − pečeň

Úvod

Do tridsiatych rokov 20. storočia bola tuberkulóza najčastejšou príčinou smrti [1]. V súčasnosti je tuberkulóza endemickým ochorením. Odhaduje sa, že v roku 2015 ochorelo na TBC 10,4 milióna ľudí a zaradila sa do desiatky najčastejších príčin smrti na svete, čím prevyšuje aj AIDS ako príčinu smrti na infekčné ochorenie [2].

V roku 2016 bolo nahlásených do národných tuberkulóznych programov WHO 6,6 milióna prípadov tuberkulózy [3]. Výskyt tuberkulózy v Európskej únii patrí k najnižším na svete a počet nových prípadov klesá približne o 5 % ročne [4].

Mimopľúcna tuberkulóza vzniká následkom hematogénneho alebo lymfatického šírenia mykobaktérií. Výsledkom šírenia baktérií a stimulácie špecifického imunitného systému je vytváranie enkapsulovaných granulómov, ktoré obsahujú viabilné bacily. Toto sa môže odohrať v ktoromkoľvek časovom intervale po primárnom infekte, bežne však až o niekoľko rokov alebo desaťročí. Zmena imunitných mechanizmov podieľajúcich sa na tvorbe granulómov predisponuje k reaktivácii latentnej tuberkulózy na aktívnu tuberkulóznu infekciu [5].

Brušná tuberkulóza je zriedkavou formou v rámci mimopľúcnej tuberkulózy a pečeňová forma je i v rámci brušnej tuberkulózy veľmi zriedkavá. Jej výskyt však vzrástol v súvislosti s HIV infekciou [6]. Zvyčajne je spojená s fokusmi infekcie v pľúcach alebo v intestinálnom trakte. Diagnóza tuberkulózy pečene je často prehliadnutá kvôli nešpecifickým klinickým prejavom a nízkym mikroskopickým záchytom tuberkulóznych bacilov pečeňového tkaniva a nízkou úspešnosťou kultivácie žlče [7]. Môže byť klasifikovaná do troch druhov: 1) lokálna s fokálnym postihnutím pečeňového tkaniva vo forme primárneho tuberkulózneho komplexu s kazeifikáciou hílových lymfatických uzlín; 2) miliárna tuberkulóza ako prejav generalizovaného ochorenia s miliárnym tuberkulóznym postihnutím pečene. Je najbežnejšou pečeňovou formou tuberkulózy a jej výskyt sa udáva u 50−80 % pacientov, ktorí umreli na pľúcnu formu tuberkulózy; 3) tuberkulómy alebo granulomatózne ochorenie sa môžu rozvinúť z rozširovania a postupného splývania miliárnych fokusov, ako aj cestou vývoja nodulárneho tuberkulózneho fokusu v terciárnom štádiu ochorenia. Tuberkulómy majú vzhľad nodulov s priemerom 1−4 cm, typické sú pre nich kalcifikácie.

Pečeňová forma infekcie vzniká hematogénnou disemináciou alebo hepatopetálnymi lymfatickými cievami. U miliárnej tuberkulózy vzniká cestou pečeňovej artérie, v prípadoch fokálneho postihnutia alebo v prípade primárneho pečeňového komplexu cestou portálnej vény [8]. Primárna pečeňová tuberkulóza je však raritná [9].

Kazuistika

Kazuistika 70 ročného pacienta mužského pohlavia. Na chirurgickú ambulanciu bol odoslaný pre dvojmesačnú anamnézu občasných bolestí v oblasti pravého hypochondria a epigastria v súvislosti s požitím mastných a dráždivých jedál. Zvýšené teploty pacient nemal. Na spádovom ultrazvukovom pracovisku bola diagnostikovaná cholecystolitiáza. Vzhľadom na dvojmesačný interval sme zrealizovali kontrolné ultrazvukové vyšetrenie. Pri ventrokraniálnom okraji ľavého laloka pečene bol popísaný nehomogénny, heteroechogénny areál na ploche cca 9x7,5 cm a cholecystolitiáza. Následným CT vyšetrením bol popísaný v ľavom laloku pečene patologický ložiskový areál zaberajúci ventrálnu časť laloka o rozmeroch 108x56x65 mm s ostrou dorzálnou kontúrou. Povrch laloka bol zvlnený, ložisko bolo nehomogénne, s nepravidelnými aj prstencovitými kalcifikátmi, ohraničujúcimi cystoidné ložiská v areáli. Denzita areálu bola natívne 2−28 HU, vo venóznej postkontrastnej fáze 3−30 HU − bez zreteľného postkontrastného enhancementu. Žlčník bol tenkostenný s litiázou, žlčové cesty boli nedilatované. Nález na pečení bol hodnotený ako patologický ložiskový proces ľavého laloka pečene, diferenciálne diagnosticky primárny hepatocelulárny karcinóm alebo cholangiogénny karcinóm (Obr. 1,2,3,4).

Onkomarkery ako karcinoembryonálny antigén, antigén CA 19−9, alfafetoproteín boli v norme. Pečeňové testy, krvný obraz, diferenciálny krvný obraz, vnútorné prostredie, sedimentácia, nevybočovali z bežných hodnôt. Pri kolonoskopii bola zistená divertikulóza hrubého čreva s drobným polypom v oblasti sigmy (histologicky išlo o adenoma tubulare, fokálne mierny stupeň dysplázie). Gastroskopický nález s histologickým vyšetrením sliznice bol v norme. Zobrazovacie vyšetrenia hrudníka boli bez ložiskových alebo infiltratívnych zmien v pľúcnom parenchýme alebo v mediastíne. Pacient bol indikovaný k operačnej revízii pre suspektný malígny nádor ľavého laloka pečene.

Pri klasickej revízii bola zistená cholecystolitiáza a hydrops pri zaklinenom konkremente. Žlčové cesty neboli dilatované, makroskopická lymfadenopatia v priebehu hepatoduodenálneho ligamenta nebola. V II. a III. segmente pečene bolo netypické tuhé belavé splývavé hrboľaté tumorózne ložisko (Obr 5).

Vykonaná bola cholecystektómia, bisegmentektómia II. a III. segmentu pečene. Histologickým vyšetrením žlčníka bola zistená chronická nešpecifická cholecystitída. Z pečeňového tkaniva bol potvrdený špecifický zápalový proces typu tuberkulózy, prítomné boli početné ložiská granulómov s centrálnou kazeifikáciou a sporadicky prítomnými obrovskojadrovými bunkami Langhansovho typu. Vo vitálnom pečeňovom parenchýme boli prítomné známky disperznej veľkokvapkovej steatózy a glykogenóza jadier hepatocytov (Obr. 6,7,8).

Po získaní histologického vyšetrenia bol pacient postúpený do ďalšej starostlivosti na špecializované ftizeologické pracovisko. Nasadená bola kombinácia antituberkulotík isoniazid, benemicin, etambutol. Liečba antituberkulotikami trvala deväť mesiacov za priebežných klinických a paraklinických kontrol pacienta.

Diskusia

Pečeňová tuberkulóza je mimoriadne zriedkavou manifestáciou inak v celosvetovom meradle bežnej infekcie spôsobenej Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulózne postihnutie hepatobiliárneho traktu je najčastejšie u ľudí vo veku 11–50 rokov, s maximom výskytu v druhej dekáde života. Avšak izolované postihnutie pečene je bežnejšie v štvrtej až šiestej dekáde života. Ochorenie je dvakrát častejšie u mužov, než u žien [10].

Prejavy tuberkulózneho postihnutia pečene sú veľmi menlivé. Závisia od postihnutia žlčového stromu, pri izolovanom postihnutí je pacient obyčajne asymptomatický. Bolesti v pravom hornom kvadrante udáva 65−87 % pacientov, nešpecifické symptómy (horúčka, anorexia, váhový úbytok) 55−90 % pacientov, nešpecifické bolesti brucha 50 % pacientov. Ikterus je prítomný v 20−35 % prípadov, hepatomegalia v 70−96 %, splenomegalia v 25−55 % prípadov [8].

Výsledky zobrazovacích vyšetrovacích metód sú obyčajne obdobné ako u iných, častejšie sa vyskytujúcich ochorení pečene a vedú niekedy k mylnej diagnóze hepatocelulárneho karcinómu, cholangiogénneho karcinómu, abscesu pečene [11,12]. Ultrasonografické vyšetrenie odhaľuje hypoechogénne, menej často hyperechogénne nodulárne lézie alebo solidné útvary v pečeňovom parenchýme. Pri CT a MR vyšetrení možno pečeňovú tuberkulózu klasifikovať ako mikronodulárnu alebo makronodulárnu formu. U mikronodulárnej formy ide o miliárnu tuberkulózu, kde lézie merajú 0,5−2 mm. U makronodulárnej formy sú lézie veľké 1−3 cm, prípadne vytvárajú až tumorózne masy. Popísané boli aj formy zmiešaného typu [13]. Mikronodulárna forma pečeňovej tuberkulózy je bežnejšia a predpokladá sa, že je následkom hematogénnej diseminácie tuberkulóznych bacilov. V akútnom štádiu u mikronodulárnej lézie sú na CT obraze prítomné hypodenzné ložiská s centrálnym zahustením. V chronickom štádiu sa objavujú kalcifikácie. Makronodulárne lézie bývajú označované ako tuberkulómy, pseudotumorózna tuberkulóza, tuberkulózny absces. Na CT vyšetrení mávajú hypodenzné ložiská niekedy s periférnym zahustením. Hypodenzné ložiská predstavujú ložiská kazeifikačnej nekrózy. Periférne zahustenie štruktúry je následkom granulomatózneho tkaniva. Vyšetrenie magnetickou rezonanciou vykazuje u makronodulárnych lézií hypointenzívne ložiská v T1 vážení a hyperintenzívne v T2 vážení v porovnaní s ostatným parenchýmom pečene. Zosilnenie signálu po podaní kontrastu variuje od periférneho po zmiešané formy.

Vzhľadom na nižšiu výťažnosť bakteriologického vyšetrenia je histologické vyšetrenie pre dôkaz pečeňovej tuberkulózy väčšinou nevyhnutné [7]. Typické sú epiteloidné granulómy, kazeifikačné nekrózy. Mikroskopické vyšetrenie tkaniva preukáže acidorezistentné tyčinky, ktoré však nemusia byť životaschopnými mykobaktériami. Rozširuje sa spektrum imunologických testov a molekulárnych genetických metód, ktoré sú využívané pre svoju rýchlosť a vysokú citlivosť, problémom je však nízka špecifita. Súčasnú laboratórnu diagnostiku tuberkulózy heslovite ukazuje Tab. 1 [14].

Pľúcna aj mimopľúcna tuberkulóza sa lieči podľa rovnakých odporúčanie [15]. Odchýlky sa týkajú  niektorých prípadov tuberkulóznej meningitídy, prípadne tuberkulózy kostí a kĺbov.

Prvolíniovými liekmi na liečbu tuberkulózy u dospelých sú isioniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, streptomycin. U novozistenej tuberkulózy je odporúčaná kombinácia HRZE v trvaní dvoch mesiacov (H = isoniazid, R =rifampicin, Z = pyrazinamide, E = ethambutol) v intenzívnej fáze liečby a kombinácia HR (H = isoniazid, R =rifampicin) v štvormesačnej pokračovacej fáze liečby. V liečbe pečeňovej formy tuberkulózy sa využívajú i protokoly prvolíniových liekov s fluorochinolónmi [16].

Farmakologická liečba je u diagnostikovanej tuberkulózy primárnou liečbou a  spadá do odbornosti ftizeológa. Ak nejde o multirezistentné kmene mykobaktérií, býva efektívna a redukuje tým potrebu chirurgickej liečby. K dosiahnutiu tohoto cieľa je však nevyhnutné v rámci diferenciálnej diagnostiky myslieť i na túto zriedkavú formu ochorenia pečene a vyčerpať všetky možné dostupné diagnostické metódy, vrátane magnetickej rezonancie i cielenej biopsie ložiska, ktoré u nás z technickopersonálnych dôvodov v tomto období absentovali. Chirurgická liečba býva nevyhnutná v prípade farmakorezistentných stavov alebo pri riešení komplikácií a následkov základného ochorenia [17].

Záver

Tuberkulóza pečene je zriedkavým ochorením. Jej vzácnosť a obtiažna diagnostika vďaka nešpecifickým symptómom, početným variáciám v zobrazovacích vyšetreniach môže viesť k rozpakom i omylom. Pre správnu a úspešnú liečbu je nutné v rámci diferenciálnodiagnostických úvah a diagnostických postupov na toto ochorenie myslieť a v liečbe dôkladne uplatňovať multidisciplinárny prístup, pričom primárna liečba tuberkulózy je farmakologická. Chirurgická liečba má vyhradené indikácie.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Vit Pribula

Chirurgická klinika LF UPJŠ,

Nemocnica Košice-Šaca a.s.

1. súkromná nemocnica

Lúčna 57

040 15 Košice-Šaca

e-mail: vpribula@nemocnicasaca.sk