#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Srovnání efektivity chirurgické intervence s terapií Cyberknife® v léčbě jaterních malignit


Comparison of surgical intervention to Cyberknife® radiotherapy in the treatment of liver malignancies

Introduction: Surgical resection is the method of choice in treating liver malignancies. In patients who are not suitable for radical surgical treatment, the radiotherapeutic system Cyberknife® is a viable treatment option. The aim of this study is to compare short- and long-term results of both treatment methods.

Methods: A retrospective analysis of prospectively collected data was performed, focused on patients undergoing treatment of liver malignancies either by surgical resection or by the Cyberknife® system from 2013 to 2016. Only patients treated using a single treatment method were included in the study.

Results: A total of 260 patients were analysed; 142 were treated by performing surgical resection and the remaining 118 using Cyberknife® radiotherapy. Median survival was 30.65 months for the surgical resection and 22.93 for the Cyberknife® therapy; median overall survival was 27.63 months. Three-year cumulative survival was 47.4% for the resection and 19.9% for radiotherapy. Kaplan-Meier analysis did not demonstrate a statistically significant difference in disease-specific survival between both groups (p=0.082, CI 95%). Results limited only to colorectal liver metastases showed a statistically significant difference in disease-specific survival (p=0.031, CI 95%).

Conclusions: Results of this study show statistically indifferent overall disease-specific survival of both groups. However, the significant difference in 3-year survival still indicates a predominant position of surgery in the diagnostic and therapeutic management of patients with liver malignancies. Nevertheless, Cyberknife® radiotherapy may actually represent a viable treatment alternative, particularly in patients unable to undergo surgical resection, although a longer follow-up period is necessary to obtain more robust results.

Keywords:

liver – radiotherapy – image-guided – liver neoplasms


: J. Roman 2;  P. Vávra 1,2;  T. Ekrtová 1;  E. Skácelíková 1,3;  P. Ihnát 1,2;  M. Papalová 1;  S. Řehořková 1;  J. Cvek 1,3
: Lékařská fakulta, Ostravská univerzita 1;  Chirurgická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava 2;  Onkologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava 3
: Rozhl. Chir., 2019, roč. 98, č. 10, s. 408-413.
: Original articles

Úvod: Chirurgická resekce je dosud metodou volby při léčbě jaterních malignit. Především u pacientů, kteří jsou z nejrůznějších důvodů nevhodní pro radikální chirurgickou léčbu, představuje další léčebnou možnost radioterapeutický systém Cyberknife®. Cílem této práce je porovnat krátkodobé i dlouhodobé výsledky těchto léčebných modalit.

Metody: Byla provedena retrospektivní analýza prospektivně shromažďovaných dat u pacientů podstupujících léčbu jaterních malignit chirurgicky či systémem Cyberknife®. Zkoumané období zahrnuje roky 2013 až 2016. Do studie byli zařazeni pacienti podstupující léčbu pouze jednou z uvedených metod.

Výsledky: Celkem bylo analyzováno 260 pacientů, přičemž u 142 byla zvolena chirurgická terapie, zbylých 118 pacientů podstoupilo radioterapii. Medián přežití byl 30,65 měsíce pro chirurgické pacienty a 22,93 měsíce pro Cyberknife®, celkový medián přežití byl 27,63 měsíce. Procento tříletého přežívání bylo 47,4 %, respektive 19,9 %. Kaplan-Meierova analýza ukázala statisticky nevýznamný rozdíl mezi přežíváním pacientů obou skupin (p=0,082, CI 95%). Při porovnání výsledků omezených pouze na metastázy kolorektálního karcinomu byl shledán statisticky významný rozdíl (p=0,031, CI 95%).

Závěr: Výsledky této studie ukazují statisticky nerozdílné dlouhodobé přežívání pacientů léčených oběma léčebnými metodami. Významný rozdíl ve tříletém přežívání však stále ukazuje na dominantní postavení chirurgie v diagnosticko-terapeutickém managementu pacientů s malignitami jater. Radioterapie Cyberknife® může představovat alternativní léčebnou metodu především u pacientů neschopných chirurgického výkonu, avšak pro kvalitní srovnání dlouhodobých výsledků je třeba delšího sledování pacientů.

Klíčová slova:

liver – radiotherapy – image-guided – liver neoplasms

ÚVOD

Vzhledem ke svému zařazení do portální cirkulace a své mikroskopické stavbě jsou játra velmi častým místem vzniku lokálních i vzdálených metastáz maligních nádorů [1].
Podle analýzy ÚZIS byla incidence jaterních malignit v České republice v roce 2016 3,87/100 000, zatímco mortalita dosáhla ve stejném období 2,98/100 000 [2].

Za zlatý standard terapie maligních nádorů jater je stále považována chirurgická léčba, stále více studií navíc doporučuje využití laparoskopického přístupu [3]. Vzhledem k různým faktorům však není vhodná pro všechny pacienty. Hlavními kritérii při rozhodování jsou především: celkový stav pacienta, velikost, počet a umístění ložisek (po operaci je nezbytné zachovat dostatečný zbytkový objem jaterní tkáně) a případná přidružená onemocnění, která se s chronickým postižením jater často pojí (cirhóza a portální hypertenze či trombóza, hepatitida, chronická pankreatitida aj.) [4,5]. Pouze asi u 25 % pacientů je nález resekabilní, dalšími možnostmi jsou chemoterapie, radioterapie, radiofrekvenční ablace nebo transarteriální chemoembolizace (TACE) [6,7]. I přes často významná rizika je mortalita chirurgických výkonů dlouhodobě nízká [8].

Nejmodernější metodou radioterapie je léčba přístrojem Cyberknife® (Accuray, Inc., Sunnyvale, California, USA) [9]. Jedná se o přístroj umožňující trojrozměrné zaměření cílového fokusu a dodání vysoké radiační dávky (zpravidla 8 Grey v jedné frakci, kterých je typicky 5) do cílového místa s minimálním ozářením okolních orgánů a struktur. Toto je umožněno nejen trojrozměrným ozářením ložiska pomocí až několika stovek kolimovaných paprsků, ale také synchronizací aktivity lineárního urychlovače s dechovou aktivitou pacienta [10]. Tento systém dosahuje vysoké přesnosti mezi 0,9–0,4 mm [11,12]. Hlavními výhodami tohoto systému je léčebná odezva u 50−85 %) ozářených pacientů s minimem nežádoucích účinků [13] a krátká doba jednoho ozáření (typicky 20–30 minut) [12]. Cyberknife je také schopen ozářit nádory umístěné v těžko přístupných oblastech jater, v okolí důležitých struktur nebo velkých cév (typicky v jaterním hilu či u lézí umístěných dorzálně), a je tak vzhledem k vysokému stupni lokoregionální kontroly [7,14] metodou volby v těchto chirurgicky těžko přístupných oblastech.

Studie zaměřené na srovnání chirurgické resekce s terapií Cyberknife jsou vzácné [15,16]. V této studii proto srovnáváme obě zmíněné léčebné metody – chirurgické řešení jako zlatý standard terapie s neinvazivní radioterapeutickou léčbou přístrojem Cyberknife®.

METODY

Provedli jsme retrospektivní analýzu prospektivně vedené databáze dat u pacientů podstupujících léčbu jaterních malignit v období od ledna 2013 do prosince 2016. Tito pacienti byli léčeni chirurgicky nebo stereo­taktickou radioterapií systémem Cyberknife. Všichni pacienti zařazeni do studie byli léčeni pouze jednou léčebnou modalitou; v případě kombinované terapie (chirurgicky s následnou radioterapií a opačně) byli ze studie vyřazeni. Všechna data byla získána z elektronické i tištěné zdravotnické dokumentace včetně radiologických snímků a jejich popisů. Veličiny sledované u obou skupin zahrnovaly pohlaví, věk a BMI pacientů, klasifikaci nádorů z hlediska původu (primární či sekundární) i histologického typu, celkový počet jaterních ložisek a jejich objem. Zaznamenán byl také počet dnů strávených v nemocnici během hospitalizace. Podrobnější rozbor některých veličin bude uveden v následujícím textu.

Analyzovaná data specifická pro chirurgické pacienty zahrnovala zvolený chirurgický přístup (otevřeně nebo laparoskopicky), typ resekce (anatomická nebo neanatomická), rozsah resekce (malá nebo velká resekce), peroperační krevní ztráty a délku trvání operace.

Pacienti ve druhé skupině byli léčeni pomocí systému Cyberknife. Základními indikačními kritérii na našem pracovišti jsou: oligometastatické postižení (1 až 3 metastázy) nevhodné pro operační léčbu, dobrý performance status (ECOG Performance Status 0–1, Karnofského index nad 70 %), průměr ložiska <6 cm, minimální vzdálenost od klíčových orgánů 8 mm, hladina bilirubinu <30 µmol/l, méně než trojnásobná elevace AST a ALT a v poslední řadě více než 1000 ml zbývající jaterní tkáně. Všem pacientům byla v rámci přípravy během krátké hospitalizace implantována sada 4–8 zlatých zrn do místa tumoru pro budoucí zaměření přístroje Cyberknife. Zpravidla po 7 až 10 dnech bylo u všech pacientů provedeno plánovací snímkování výpočetní tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MR), během kterého byla všechna ložiska virtuálně ohraničena a změřena, současně byla určena cílová radiační dávka a celkový počet frakcí. Tato plánovací vyšetření byla prováděna za hospitalizace. Co nejdříve po naplánování byla zahájena terapeutická iradiace cílových ložisek. Adekvátní srovnání délky hospitalizace s operovanou skupinou je obtížné, protože ozařování je zpravidla možné provádět i ambulantně. Pacienti, kteří byli takto léčeni ambulantně, byli do celkového průměru délky hospitalizace započítáni s hodnotou 0 dnů, dvoudenní hospitalizace nutná k naplánování radioterapie není ve výsledcích započítána. Celkový počet lézí byl určen pomocí radiologických snímků a jejich popisů. Celkový objem ložisek byl ve skupině Cyberknife určen jako Gross Tumour Volume (GTV), u chirurgických pacientů byl proveden matematický odhad z největšího příčného rozměru ložiska a jeho přepočtu do objemových jednotek, přičemž byl předpokládán přibližně kulovitý tvar ložiska. Finální léčebná metoda je vždy vybrána formou multidisciplinárního indikačního semináře za spolupráce chirurga, onkologa a radioterapeuta.

Dostupná srovnání byla provedena pomocí Studentova t-testu pro dva výběry. Data o mortalitě pacientů byla poskytnuta Národním onkologickým registrem (NOR) spravovaným Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), přičemž se jedná o nádorově-specifickou mortalitu – úmrtí na přidružené choroby nebyla sledována. Ke stanovení dlouhodobého přežívání pacientů byla provedena Kaplan-Meierova analýza a výsledky analýzy obou skupin byly vzájemně porovnány. Byly stanoveny mediány přežití a odhady 1letého a 3letého přežívání pacientů. Ke stanovení statistické významnosti byl použit Log-rank test, hladina významnosti byla zvolena 5 % (p=0,05).

VÝSLEDKY

Výsledky analýzy jsou názorně shrnuty v Tab. 1, 2 a 3. Celkem byla analyzována data 260 pacientů, přičemž 54,8 % bylo léčeno chirurgicky, 45,4 % systémem Cyberknife. Celkem bylo zaznamenáno 39 (15,0 %) primárních tumorů a 221 (85,0 %) sekundárních tumorů, jejich jednotlivé zastoupení histologických typů ukazuje Graf 1. Jednoznačně nejčastějším typem nádoru jater byly metastázy kolorektálního adenokarcinomu, přičemž u obou skupin se jednalo o podobné procentuální zastoupení, výraznější rozdíl je přítomen u druhého nejčastějšího nádoru – hepatocelulárního karcinomu, který byl častěji indikován k chirurgické terapii.

1. Základní charakteristiky pacientů
Tab. 1: Basic patient characteristics
Základní charakteristiky pacientů<br>
Tab. 1: Basic patient characteristics

2. Skupina léčená chirurgickou resekcí
Tab. 2: Group treated with surgical resection
Skupina léčená chirurgickou resekcí<br>
Tab. 2: Group treated with surgical resection

3. Skupina léčená Cyberknifem
Tab. 3: Group treated with Cyberknife radiotherapy
Skupina léčená Cyberknifem<br>
Tab. 3: Group treated with Cyberknife radiotherapy

1. Zastoupení jednotlivých typů nádorů
Graph 1: Percentage of individual tumour types
Zastoupení jednotlivých typů nádorů<br>
Graph 1: Percentage of individual tumour types

Celkem 142 pacientů podstoupilo jaterní resekci (78,9 % otevřeně, zbylých 21,1 % bylo operováno laparoskopicky), s průměrnou krevní ztrátou 595,1 ml, průměrné trvání operačního výkonu bylo 201,8 minuty. U této skupiny se R0 resekce podařilo dosáhnout v 88,0 % případů. Celkem 118 pacientů podstoupilo terapii systémem Cyberknife. Tito pacienti byli v průměru ozáření 47,4 Greye v průměrně 4,6 frakce, s průměrnou izodózou 78,6 %. Průměrná doba ozařování v rámci jedné frakce byla 64,0 minuty.

V chirurgické skupině je medián přežití 30,7 měsíce (22,77–38,54, CI 95%), 1leté přežívání bylo 76,1 %, 3leté přežití 47,4 %. Ve skupině léčené Cyberknifem byl medián přežití 22,9 měsíce (17,09–28,78), 1letého přežití bylo dosaženo u 74,9 % pacientů, 3leté přežití bylo 19,9 %. Celkový medián přežití byl 27,63 měsíce (24,22–31,04). Long-rank test neprokázal statistickou odlišnost obou skupin (p=0,082, CI 95%). Celkové přežívání pacientů je zobrazeno v Grafu 2.

2. Celkové nádorově-specifické přežívání obou skupin
Graph 2: Overall disease-specific survival of both groups
Celkové nádorově-specifické přežívání obou skupin<br>
Graph 2: Overall disease-specific survival of both groups

Při porovnání výsledků omezených pouze na metastázy kolorektálního karcinomu byl medián přežití 39,4 (35,78–43,00) měsíce pro chirurgickou resekci a 25,9 (21,12–30,66) měsíce pro Cyberknife. 1leté přežití bylo 88,7 %, respektive 86,1 %. 3leté přežití dosáhlo 60,9 %, respektive 21,2 %. Celkový medián přežití byl 30,1 měsíce (21,84–38,41). Jedná se zde o statisticky významný rozdíl s p=0,031 (CI 95%).

DISKUZE

Radioterapie technologií Cyberknife je poměrně unikátní léčebnou metodou pacientů s nádorovým postižením jater. Jednotná strategie pro implementaci Cyberknife terapie do léčby jaterních malignit v současnosti neexistuje, nejvíce studován je v tomto ohledu radiosenzitivní hepatocelulární karcinom [17–19]. Rostoucí zkušenosti s tímto typem léčby umožňují tento typ léčby cílit na širší okruh pacientů. Výsledky ukazují na možnost využití radioterapie Cyberknifem i u starších pacientů [20,21], pro které by bylo rozsáhlejší chirurgické řešení významnou zátěží. Doporučenými kritérii pro dosažení uspokojivé lokální kontroly jsou maximálně tři metachronní metastázy do velikosti 6 cm, které nejsou kolorektálního původu, bez předchozí chemoterapie [22]. Cyberknife lze také paliativně využít u tumorů, které invadují velké cévní a orgánové struktury.

Tato studie nenašla statisticky významný rozdíl mezi celkovým počtem ošetřených ložisek či jejich průměrným objemem. Ze zkušeností víme, že Cyberknife není příliš vhodný k ozařování příliš malých či příliš velkých ložisek. Chirurgické řešení je nezbytné nejen u vysoce objemných tumorů, ale také u malých, „čočkovitých“ lézí, které nelze spolehlivě zaměřit.

Zásadní výhodou léčby Cyberknifem je možnost ambulantní léčby. Hospitalizace při terapii je nutná pouze z geografických důvodů, případně při vzniku komplikací léčby; tyto jsou však poměrně vzácné [7,22], a proto je ambulantní léčba na našem pracovišti metodou volby. Analýza přežívání v této studii ukazuje na srovnatelné dlouhodobé výsledky chirurgické resekce se Cyberknife terapií, v souladu s dostupnými studiemi [11,15,23]. Rozsáhlejší randomizované studie v současnosti nejsou dostupné. V našem souboru je operační řešení spojeno s výrazně lepším mediánem přežití i 3letým přežíváním.

Poměrně zásadní při volbě léčebné metody je také histologický původ nádoru. V rozporu s našimi výsledky vykazuje Cyberknife terapie v literatuře spíše lepší výsledky v léčbě metastáz kolorektálního karcinomu v porovnání s nekolorektálním původem sekundárních tumorů [24]. Vzhledem k omezenému množství dostupných studií zkoumajících vliv radioterapie Cyber­knifem na méně časté typy sekundárních nádorů jater je případné srovnání s resekční léčbou obtížné. Nejrozsáhlejší výsledky ukazuje nedávná analýza mezinárodního RSSearch® registru, zahrnujícího celkem 427 pacientů [23]. Při srovnání výsledků této studie s výsledky operační léčby tumorů prsu je celkové 3leté přežití u Cyberknife radioterapie uváděno na 14,3 %, při chirurgické léčbě (při pouze hepatálním postižení) přežívá 3 roky 53,9–83 % pacientů [25]. Srovnání s resekcí pro plicní tumory není možné pro velmi malé množství takto léčených pacientů [26,27], Cyberknife radioterapie dosahuje 1, 3 a 4letého přežití 61,5 %, 11,5 % a 7,7 % [23]. Pro metastázy adenokarcinomu pankreatu je 4 a 5leté přežívání po resekci v různých studiích 25 a 20 % [28,29], při ozáření Cyberknifem je přežívání prakticky nulové [23]. Pro malý počet pacientů není v naší studii obdobné srovnání statisticky přínosné.

ZÁVĚR

Dlouhodobé přežití pacientů s jaterními malignitami je srovnatelné při chirurgické léčbě i radioterapií přístrojem Cyberknife. Chirurgická léčba je dosud jediná potenciálně kurativní metoda poskytující především delší medián přežití i 3leté přežívání, a je tedy stále metodou volby u pacientů schopných chirurgického výkonu. Nicméně pouze u cca 20–30 % pacientů je nález resekabilní, pro část dalších pacientů je Cyberknife alternativou se srovnatelnými dlouhodobými výsledky a potenciálně nižší zátěží organismu [30,31].

Tato práce byla podpořena v rámci projektů SGS 2018 Ostravské univerzity – SGS01/LF/2018, SGS02/LF/2018 a SGS05/LF/2018, Ministerstvo zdravotnictví ČR.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Roman

chirurgická klinika

Fakultní nemocnice Ostrava

17. listopadu 1790/5

708 52 Ostrava

e-mail: jan.roman@fno.cz


Sources
  1. Lawrence PF, Bell RM, Dayton MT. Essentials of general surgery. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins 2012. ISBN 978-078-178-495−5.

  2. Ladislav D, Mužík J, Kubásek M, et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [e-publish]. Masarykova univerzita 2005. Available from: www.svod.cz.

  3. Wakabayashi G, Cherqui D, Geller DA, et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: A report from the second international consensus conference held in Morioka. Ann Surg. 2015;261:619–29 doi:10.1097/SLA.0000000000001184.

  4. Tsim NC, Frampton AE, Habib NA, et al. Surgical treatment for liver cancer. World J Gastroenterol. 2010;16:927–33. doi:10.3748/WJG.V16.I8.927.

  5. Ananthakrishnan A, Gogineni V, Saeian K. Epidemiology of primary and secondary liver cancers. Semin Intervent Radiol. 2006;23:47–63. doi:10.1055/s-2006-939841.

  6. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1996;334:693–700. doi:10.1056/NEJM199603143341104.

  7. Ihnát P, Skácelíková E, Tesař M, et al. Stereotactic body radiotherapy using the CyberKnife® system in the treatment of patients with liver metastases: state of the art. Onco Targets Ther. 2018;11:4685–91. doi:10.2147/OTT.S165878.

  8. Fong Y, Fortner J, Sun RL, et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg. 1999;230:309–18. doi:10.1097/00000658-199909000-00004.

  9. Kilby W, Maurer CR, Sayeh S, et al. The CyberKnife® robotic radiosurgery system in 2010. Technol Cancer Res Treat. 2014;9:433–52. doi:10.1177/153303461000900502.

  10. Kato H, Yoshida H, Taniguch H, et al. Cyberknife treatment for advanced or terminal stage hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2015;21:13101. doi:10.3748/wjg.v21.i46.13101.

  11. Adler JR, Chang SD, Murphy MJ, et al. The Cyberknife: A frameless robotic system for radiosurgery. Stereotactic and Functional Neurosurgery 1997;69:124–8. doi:10.1159/00009986.3

  12. Dieterich S, Gibbs IC. The CyberKnife in clinical use: Current roles, future expectations. IMRT, IGRT, SBRT. Karger, Basel 2011;43:181–94. doi:10.1159/000322423.

  13. Fukumitsu N, Okumura T, Sakurai H. Radiotherapy for liver cancer. J Gen Fam Med. 2017;18:126–30. doi:10.1002/jgf2.19.

  14. Mayr NA, Brunner TB, Dawson LA, et al. Stereotactic body radiation therapy for hepatocellular carcinoma: Current trends and controversies. Technol Cancer Res Treat. 2018;17: 153303381879021. doi:10.1177/1533033818790217.

  15. Yuan Z, Tian L, Wang P, et al. Comparative research on the efficacy of CyberKnife and surgical excision for Stage I hepatocellular carcinoma. Onco Targets Ther. 2013;6:1527–32. doi:10.2147/OTT.S51452.

  16. Su T-S, Liang P, Liang J, et al. Long-term survival analysis of stereotactic ablative radiotherapy versus liver resection for small hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol. 2017;98:639–46. doi:10.1016/j.ijrobp.2017.02.095.

  17. Que J, Kuo HT, Lin LC, et al. Clinical outcomes and prognostic factors of cyberknife stereotactic body radiation therapy for unresectable hepatocellular carcinoma. BMC Cancer 2016;16:1–10. doi:10.1186/s12885-016-2512-x.

  18. Tse RV, Hawkins M, Lockwood G, et al. Phase I study of individualized stereotactic body radiotherapy for hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma. J Clin Oncol. 2008;26:657–64. doi:10.1200/JCO.2007.14.3529.

  19. Han CJ, Lee BH, Choi CW, et al. Preliminary result of stereotactic body radiotherapy as a local salvage treatment for inope­rable hepatocellular carcinoma. J Surg Oncol. 2010;102:209–14. doi:10.1002/jso.21593.

  20. McPartlin A, Swaminath A, Wang R, et al. Long-term outcomes of phase 1 and 2 studies of SBRT for hepatic colorectal metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;99:388–95. doi:10.1016/j.ijrobp.2017.04.010.

  21. Berkovic P, Gulyban A, Nguyen PV, et al. Stereotactic robotic body radiotherapy for patients with unresectable hepatic oligorecurrence. Clin Colorectal Cancer 2017;16:349–57. doi:10.1016/j.clcc.2017.03.006.

  22. Peiffert D, Baumann A-S, Marchesi V. Treatment of hepatic metastases of colo­rectal cancer by robotic stereotactic radiation (Cyberknife (R)). J Visc Surg. 2014;151 Suppl: S45-9. doi:10.1016/j.jviscsurg.2014.01.003.

  23. Mahadevan A, Blanck O, Lanciano R, et al. Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT) for liver metastasis – clinical outcomes from the international multi-institutional RSSearch® Patient Registry. Radiat Oncol Radiation Oncology 2018;13:1–11. doi:10.1186/s13014-018-0969-2.

  24. Stintzing S, Einem J von, Fueweger C, et al. Long-term survival in patients treated with a robotic radiosurgical device for liver metastases. Cancer Res Treat. 2019;51:187–193. doi:10.4143/crt.2017.594.

  25. Tasleem S, Bolger JC, Kelly ME, et al. The role of liver resection in patients with metastatic breast cancer: a systematic review examining the survival impact. Irish Journal of Medical Science 2018;187:1009–20. doi:10.1007/s11845-018-1746-9.

  26. Ileana E, Greillier L, Moutardier V, et al. Surgical resection of liver non-small cell lung cancer metastasis: A dual weapon? Lung Cancer 2010;70:221–2. doi:10.1016/j.lungcan.2010.08.010.

  27. Ercolani G, Ravaioli M, Luca Grazi G, et al. The role of liver resections for metastases from lung carcinoma. HPB 2006;8: 114–5. doi:10.1080/13651820500471970.

  28. Adam R, Chiche L, Aloia T, et al. Hepatic resection for noncolorectal nonendocrine liver metastases. Trans Meet Am Surg Assoc. 2006;124:189–200. doi:10.1097/01.sla.0000239036.46827.5f.

  29. Thomas RM, Truty MJ, Nogueras-Gonzalez GM, et al. Selective reoperation for locally recurrent or metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma following primary pancreatic resection. J Gastrointest Surg. 2012;16:1696–1704. doi:10.1007/s11605-012-1912-8.

  30. Khan K, Wale A, Brown G, Chau I. Colorectal cancer with liver metastases: Neoadjuvant chemotherapy, surgical resection first or palliation alone? World J Gastroenterol. 2014;20:12391–406. doi:10.3748/wjg.v20.i35.12391.

  31. Grundmann RT. Current state of surgical treatment of liver metastases from colo­rectal cancer. World J Gastrointest Surg. 2011;3:183. doi:10.4240/wjgs.v3.i12.183.

Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgery

Article was published in

Perspectives in Surgery

Issue 10

2019 Issue 10
Popular this week
Most read in this issue
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#