Absces sleziny jako vzácný projev mimoplicní tuberkulózy − kazuistika

Súhrn

Úvod: Mimoplicní tuberkulóza může postihnout kterýkoli orgán či tkáň. Jedná se o v ČR vzácné onemocnění s výskytem 0,62 na 100 tisíc obyvatel. Setkáváme se s ní především u imunokompromitovaných nemocných. Nejčastějšími lokalizacemi jsou mízní uzliny, urogenitální trakt, kůže, klouby a kosti a serózní výstelky – peritoneum, pleura, perikard. Tuberkulóza sleziny je raritní. Mykobakteria jsou pomalu rostoucí intracelulární parazité. Diagnostika nemoci je obtížná. Mikrobiologická diagnostika zde hraje rozhodující roli.

Kazuistika: Popisujeme případ 84leté nemocné, které byla v rámci vyšetřování anemie zjištěna atraumatická subkapsulární ruptura sleziny. Při provedené splenektomii byl zjištěn absces sleziny. Následným histologickým vyšetřením bylo vyjádřeno podezření na tuberkulózní proces. V rámci dalšího komplexního vyšetřování byla prokázána TBC až po 9 týdnech kultivací peritoneálního výpotku. Pacientka se chirurgicky zhojila bez komplikací a byla odeslána k další léčbě do plicní léčebny.

Závěr: Na diagnózu mimoplicní tuberkulózy včetně lokalizace ve slezině je nutno myslet především. Při nejasném operačním nálezu je třeba odebrat vzorek postižené tkáně a výpotku na kompletní bakteriologické vyšetření včetně kultivace na mykobakteria. Léčebným postupem u abscesu při tuberkulóze sleziny je sanace ložiska v kombinaci s dlouhodobou antituberkulózní léčbou.

Klíčová slova:

tuberkulóza sleziny – absces – splenektomie

Úvod

Jako mimoplicní tuberkulóza (TBC) se označuje postižení jiných orgánů než plic. Může postihnout kterýkoli orgán či tkáň. V ČR trpí mimoplicní formou (EPTBC) 10−15 % nemocných s TBC. Dle údajů ÚZIS v roce 2017 bylo v České republice hlášeno 66 případů této choroby za rok, tedy 0,62 na 100 tisíc obyvatel [1].

Nejčastějšími lokalizacemi jsou mízní krční uzliny, urogenitální trakt, kůže – skrofuloderma – postižení podkožních uzlin, klouby a kosti (páteř, diafýzy dlouhých kostí), CNS (bazilární meningitis), pleuritis, peritonitis, perikarditis. Vzácně mohou být postiženy nadledviny, oči, játra, slezina a kostní dřeň. Jedná se o typické vzplanutí onemocnění při snížení imunity pacienta (HIV infekce, autoimunitní choroby, malignity, chronické užívání imunosupresiv). Branou vstupu mykobakterií do lidského organismu jsou nejčastěji plíce [2].

Původci nemoci, mykobakteria patří do čeledi Mycobacteriaceae, rodu Mycobacterium.

Mykobakteria jsou intracelulární parazité, morfologicky štíhlé tyčinky s vysokým obsahem lipidů (40 %) v bakteriální buněčné stěně. Lipidy je dělají acidorezistentními, způsobují hydrofobii povrchu jejich bakteriálních těl s následným uspořádáním do provazců – cords, což je toxický glykolipid, jeden z faktorů virulence.

Mykobakteria mají dlouhou generační dobu růstu (30 minut až 30 dní), a proto výsledek klasické kultivace vidíme za tři, šest, devět až dvanáct týdnů. Mykobakteria jsou odolná k zevním vlivům. Jsou zodpovědná za tvorbu specifického granulačního zánětu v infikované tkáni s charakteristickou kaseózní nekrózou. Typickým projevem infekce vyvolané M. tuberculosis je tuberkl (infekční granulom).

Z důvodu výše zmíněných vlastností mykobakterií je laboratorní diagnostika předložena v delším časovém úseku (délka růstu mykobakterií), často je proto onemocnění diagnostikováno pozdě. Je nutno na ně myslet především u horečky neznámého původu a nejrůznějších orgánových symptomů či při asymptomatických nálezech na zobrazovacích metodách, a to především u imunokompromitovaných nemocných. V diagnostice má kromě zobrazovacích metod omezený význam tuberkulinová reakce. Základem je odběr vzorku na histologické vyšetření a mikrobiologické vyšetření. Současná mikrobiologická diagnostika tuberkulózy je založena na přímém průkazu mykobakterií, a to mikroskopii (za dvě hodiny), klasické kultivaci (za 3, 6, 9 až 12 týdnů), zrychlené kultivaci – MGIT (za 7 až 10 dní). Molekulárně biologický průkaz metodou PCR zachycuje živé i mrtvé formy včetně fragmentů mykobakterií, na rozdíl od kultivace, kde je průkaz založen na růstu živých mykobakterií, toto vyšetření trvá 1 den. Pro léčbu mimoplicní tuberkulózy se používají stejné léčebné režimy jako pro plicní TBC. Elektivní chirurgické výkony u prokázané TBC by měly probíhat nejméně po 6 týdnech antituberkulotické léčby a jejich úloha je spíše v řešení pozdních komplikací (hydrocefalus, obstrukce močových cest, konstriktivní perikarditida, spinální TBC) [3]. Další úloha chirurgie je v diagnostice nejasných ložisek či u akutních stavů, kdy není zřejmé, že se jedná o TBC.

Postižení sleziny se nejčastěji vyskytuje společně s plicní formou, samostatná TBC sleziny je velmi vzácná nejen u nás, ale i v zahraničí. V literatuře proto najdeme pouze ojedinělá sdělení formou kazuistik.

V našem příspěvku popisujeme případ nemocné s tuberkulózou sleziny, která byla operována s podezřením na jiné onemocnění a mimoplicní tuberkulóza u ní byla diagnostikována až v pooperačním období.

Kazuistika

84letá nemocná byla přijata na interní oddělení naší nemocnice k vyšetření pro anemii nejasné etiologie. V osobní anamnéze měla arteriální hypertenzi, cholecystektomii před 20 lety a resekci dle Hartmanna pro perforovanou divertikulitidu sigmoidea před 8 roky. Při vyšetřování nebyl zjištěn kontakt pacientky s TBC, a to ani zpětně při již známé diagnóze. V rámci vyšetřování a hledání případné malignity bylo provedeno CT břicha s nálezem: splenomegalie s atraumatickou subkapsulární rupturou staršího data, bez volné tekutiny v dutině břišní. Dvě neostře ohraničená hypodenzní ložiska pravého laloku jater v roce 2013 nebyla patrná, může se jednat o drobné infekční fokusy, nelze vyloučit metaložiska.

Pacientka neměla bolesti břicha či úraz ani anamnes­ticky, ani v době hospitalizace na interním oddělení. Fyzikální nález na břiše byl klidný, bez známek náhlé příhody či hmatné rezistence. S ohledem na CT nález jsme indikovali splenektomii s nálezem abscesu sleziny. Po­operační průběh byl bez komplikací. Slezinu jsme poslali na rutinní histologické vyšetření (Obr. 1). Bohužel jsme neodebrali část tkáně na kultivaci na mykobakteria. Výsledek nespecifické kultivace abscesu byl sterilní.

2. pooperační den jsme obdrželi informaci od patoložky, že nález ve slezině budí podezření na specifický zánět s upozorněním, že barvení se zaměřením na mykobakteria bylo negativní (Obr. 2). Vyslovila tedy podezření na neživé formy mykobakterií. Neprodleně jsme zahájili laboratorní diagnostiku mykobakterií.

Přestože byl vzorek sleziny ve fixační tekutině, byla část tkáně po vzájemné dohodě předána na oddělení mikrobiologie ke kultivaci.

PCR vyšetření na mykobakterium komplex (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. bovis-BCG, M. microti) z tkáně sleziny prokázalo DNA mykobakterií a následně bylo identifikováno Mycobacterium tuberculosis. Kultivace stejného vzorku sleziny ve fixační tekutině byla naopak za 3, 6, 9 i 12 týdnů negativní.

Ihned po avízu z patologie byl na JIP chirurgie odebrán vzorek odpadu z drénu pacientky a založena kultivace s pozitivním výsledkem za 9 týdnů růstu. Bylo potvrzeno Mycobacterium tuberculosis citlivé na všechna testovaná antituberkulotika.

Kultivace moči i sputa na mykobakteria byly mikroskopicky i kultivačně negativní. Quantiferon TB GOLD byl negativní, protilátky v krevním séru (třída IgG) byly též negativní.

S ohledem na PCR pozitivitu bylo provedeno HRCT hrudníku, kde byl popsán přiměřený nález na plicích i srdci, bez známek postižení intersticia, bez primárních komplexů, bez známek plicní TBC. Kožní test Mantoux II byl taktéž negativní.

V definitivním histologickém nálezu byl popsán nekrotizující granulomatózní zánět sleziny. I přes negativitu speciálního barvení na BK byla diagnóza specifického granulomatózního zánětu (TBC) velmi pravděpodobná.

Epidemiologickým průzkumem nebyl zjištěn kontakt pacientky s TBC, a to ani zpětně při již známé diagnóze.

S průběžnými výsledky jsme 10. pooperační den konzultovali pneumologa – TBC specialistu, který nálezy hodnotil jako nejspíše falešnou pozitivitu PCR, která bývá např. u tumorů, a doporučil vzhledem k negativitě ostatních vyšetření zatím nepovažovat nález za TBC a vyčkat na výsledky kultivace, které potvrdily etiologické agens – Mycobacterium tuberculosis.

Nemocná se z chirurgického hlediska zhojila per primam, byla bez komplikací, a proto jsme ji předali na lůžko následné péče.

Kultivace tkáně sleziny za 3, 6, 9 i 12 týdnů byla negativní. Fixační tekutina pravděpodobně usmrtila mykobakteria.

9 týdnů po operaci se podařilo vykultivovat z peritoneálního výpotku Mycobacterium tuberculosis, citlivé na všechna vyšetřovaná antituberkulotika. Na základě tohoto výsledku jsme pacientce zajistili překlad do Léčebny pro mimoplicní TBC.

Diskuze

Diagnóza mimoplicní TBC má být založena na výsledku nejméně jednoho vzorku prokazujícího M. tuberculosis komplex, histologickém vyšetření nebo přesvědčivém klinickém obrazu, konzistentním s aktivní EPTBC s následným rozhodnutím podat kompletní antituberkulotický léčebný režim. Při postižení více mimoplicních lokalizací je případ vykazován podle nejzávažnější lokalizace. Pokud není EPTBC případ potvrzen kultivačním vyšetřením, nesplňuje definici definitivního případu [3].

Jak již bylo zmíněno, mimoplicní tuberkulóza může mít různé klinické projevy, od zcela asymptomatického onemocnění přes nespecifické příznaky – často horečka neznámého původu, neprospívání, únava, ztráta hmotnosti – [4,5]. I naše pacientka byla vyšetřována s podezřením na skrytou malignitu.

Postižení sleziny se vyskytuje raritně [4,5]. Pacienti s tuberkulózním postižením sleziny mají většinou jeden z následujících rizikových faktorů: imunosuprese, předchozí pyogenní infekce, jiné onemocnění sleziny, předchozí trauma sleziny, srpkovitá anemie nebo jiná onemocnění krvetvorby. Většinou se pak jedná o součást diseminované tuberkulózy u imunokompromitovaných nemocných [4,6].Tuberkulózní postižení sleziny se také může projevovat jako hypersplenismus, absces sleziny s trombózou lienální žíly [7], pseudocysta sleziny [8], atraumatická ruptura sleziny [9], ruptura abscesu sleziny a peritonitis [10], gastrosplenická píštěl objevená na gastroskopii [11], ložiskové postižení sleziny s ascitem [12], ložiska sleziny spojená s ITP [13] či se symptomatickou hyperkalcemií [14]. V literatuře byla popsána i tuberkulóza sleziny s monoklonální gamapatií a perikarditidou [15].

EPTBC může na zobrazovacích metodách imitovat malignitu primární či sekundární [16], např. TBC sleziny a pankreatu imitující tumor ocasu slinivky a s meta do sleziny. S ohledem na výše uvedené by se mělo na dg. mimoplicní tuberkulózy myslet a při nejasných operačních nálezech vždy odebrat vzorek tkáně a případně výpotku na kompletní mykobakteriologické vyšetření (mikroskopie, klasická kultivace, zrychlená kultivace, MGIT, molekulárně genetické vyšetření – PCR). V našem případě se tak nestalo. Situaci se podařilo zachránit díky dobré histologické diagnostice a dodatečnému odběru peritoneálního výpotku pooperačně.

V léčbě tuberkulózního postižení sleziny můžeme v literatuře nalézt protichůdné přístupy. Na jednu stranu konzervativní přístup – drenáž či odsátí abscesu v kombinaci s antituberkulózní léčbou – [6,17,18] a na druhou stranu autory doporučovanou a prováděnou splenektomii, samozřejmě opět v kombinaci s medikamentózní terapií [19,20].

Každý případ je třeba zvážit individuálně. Malý, ohraničený absces, neohrožující integritu sleziny, lze ošetřit drenáží a antituberkulózní terapií. Velké abscesy, které destruují většinu orgánu, je třeba řešit větší a radikálnější chirurgickou operací – nejčastěji splenektomií.

Závěr

Mimoplicní tuberkulóza je v naší zemi vzácné onemocnění. Svými příznaky i nálezy na zobrazovacích metodách může imitovat jiná onemocnění. Na diagnózu mimoplicní tuberkulózy je tedy především nutno myslet při nejasném operačním nálezu. Při pochybnostech o etiologii onemocnění je třeba odebrat vzorek postižené tkáně a výpotku na kompletní mykobakteriologické vyšetření. Mikrobiologické vyšetření má zcela nezastupitelné místo pro diagnózu tohoto vzácného onemocnění. Léčebným postupem u abscesu při tuberkulóze sleziny je sanace ložiska v kombinaci s dlouhodobou antituberkulózní léčbou.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Pavel Horák

Příčná 189

250 83 Škvorec

e-mail: pavel.horak@bulovka.cz