Srovnání účinnosti nízkoobjemových roztoků v přípravě střeva před kolonoskopií: randomizovaná, prospektivní, odslepená studie

Súhrn

Úvod: Cílem práce bylo porovnání efektivity a tolerance přípravy střeva před kolonoskopií pomocí různých nízkoobjemových přípravků v děleném a neděleném režimu.

Metody: Randomizované, odslepené, multicentrické sledování. Vyšetřovaní byli připravováni buď pomocí pikosulfát/magnézium citrátu (SPMC), polyetylénglykolu/askorbátu (PEGA), nebo roztokem síranů (SIR), celou dávkou večer nebo rozděleně večer a ráno před vyšetřením. Sledována byla kvalita přípravy, její tolerance a zažívací potíže během přípravy.

Výsledky: Analyzováno 558 osob. V režimu jedné dávky byla kvalita přípravy srovnatelná. Při děleném režimu byl u SIR a PEGA počet uspokojivě připravených (Aronchick skóre 1+2) vyšší než u SPMC (95,6 %, 86,2 % vs. 72,5 %, p<0,028). Nejlépe (tolerance 1+2) byla hodnocena příprava pomocí SPMC (82,3 %, p 0,003), nejhůře SIR v neděleném režimu (34,8 %, p=0,008). Nauzea byla nejméně častá (10,4 %) po SPMC. Pocit nafouknutí břicha se vyskytl nejčastěji po PEGA (34,0 %).

Závěr: Rozdíly v efektivitě se u nízkoobjemových roztoků projeví jen v děleném režimu, kdy nejúčinnější je SIR. Nejlépe je tolerován SPMC. Dělená příprava je účinnější než jediná dávka večer před vyšetřením.

Klíčová slova:

kolonoskopie – pikosulfát – polyetylénglykol – kyselina askorbová – sírany

Úvod

Standardním roztokem pro vyčištění střeva před diagnostickým či terapeutickým výkonem jsou 4 litry poly­etylénglykolu (PEG) [1]. Tato příprava je bezpečná a v děleném režimu efektivní [2]. Nevýhodou PEG je špatná tolerance, projevující se zažívacími potížemi a následnou neochotou vyšetřovaných takovou přípravu opakovat. Příčinou jsou jednak senzorické vlastnosti samotného přípravku a jednak distenze zažívacího traktu čtyřmi litry roztoku. Chuťové vlastnosti se zlepšily zavedením tzv. bezsíranového PEG. Celkový objem roztoku, který musí pacient vypít, však zůstal stejný. Tuto nevýhodu by měly vyřešit tzv. nízkoobjemové přípravky. Jde o směs více projímadel s různými mechanismy působení, umožňující zmenšit celkový objem roztoku při zachování dostatečného laxativního účinku. K dispozici je kombinace magnézium citrátu a pikosulfátu, polyetylénglykolu/kyseliny askorbové a směs síranů (SIR). Jejich efektivita se zásadně neliší od standardních čtyř litrů PEG [3], při lepší toleranci nízkoobjemového roztoku [4].

Zda jsou nízkoobjemové roztoky vzájemně srovnatelné, není známo. Zdá se, že u kombinace PEGA a SPMC by tomu tak být mohlo [5]. Roztoky síranů nebyly studovány.

Cílem práce bylo porovnat kvalitu přípravy střeva před kolonoskopií a její toleraci mezi jednotlivými nízkoobjemovými roztoky užívanými v děleném i neděleném režimu.

Metody

Prospektivní, odslepené, randomizované, multicentrické sledování. Zařazeni byli dospělí pacienti odeslaní k ambulantní kolonoskopii do endoskopického pracoviště Krajské nemocnice T. Bati Zlín a II. Interní kliniky FN Královské Vinohrady Praha v době od října 2018 do února 2019. Vylučujícím kritériem byla stenóza zažívacího traktu a ileus, gastroparéza, stavy po resekcích zažívacího traktu, jiné závažné onemocnění (ledvin, srdeční, jaterní, plicní, vysoce aktivní střevní zánět), neschopnost dostatečné spolupráce, těhotenství.

Primárním cílem bylo určení počtu osob s uspokojivou přípravou (Aronchick skóre 1+2) u každého přípravku a režimu. Sekundárním cílem zjištění četnosti osob s uspokojivou tolerancí přípravy (stupeň 1+2) a výskytu zažívacích potíží.

K vyčištění střeva byly použity přípravky Picoprep (SPMC), Ferring Pharmaceuticals CZ s.r.o (účinná látka natrium pikosulfát a magnézium citrát), Moviprep (PEGA), Norgine Ltd. (makrogol, síran sodný, askorbát) a Eziclen (SIR), Ipsen Pharma, obsahující síran sodný, draselný a hořečnatý. Přípravky byly připraveny a konzumovány dle návodu výrobce. Vyšetřovaní byli poučeni, aby začali pít roztok po 18. hodině večer před vyšetřením. Při dělené přípravě druhou dávku vypili ráno, min. 3 hodiny před vyšetřením. Kolonoskopie byly prováděny v době od 7.30 do 13 hod. Doporučena byla nízkozbytková dieta po 2 dny před přípravou.

Před vyšetřením pacienti vyplnili anonymní dotazník se základními údaji (věk, pohlaví, váha, výška, počet stolic v týdnu před vyšetřením), na vizuálně analogové škále (1 nejlepší, 5 nejhorší) zhodnotili toleranci přípravy a udali celkový objem tekutin vypitých během přípravy. Dále zaznamenali přítomnost nauzey, zvracení, pocitu nafouknutí, bolestí, plnosti v břiše a inkontinence během přípravy.

Kvalita přípravy střeva byla hodnocena zaslepeně více endoskopisty, pomocí 5stupňové Aronchickovy klasifikace [6]. Jde o validizovanou škálu, která byla zvolena pro nekomplikované hodnocení, vyhovující cíli studie (Tab. 1). Sledování bylo prováděno s písemným souhlasem vyšetřovaných a bylo schváleno etickou komisí (dle zásad Helsinské deklarace z roku 1975). Studie je registrována v databázi clinicaltrials.gov (NCT03698474).

Pro dosažení dostatečné síly testu (0,8), při noninferiority designu s tolerancí 15 % a α chybě 0,05 je nutné zařazení min. 88 subjektů do každé skupiny. Autoři předpokládali cca 15% ztráty subjektů, do každé skupiny bylo zařazeno 102 osob. Bloková randomizace (blok=6) probíhala prospektivně, na základě on-line dostupné, softwarově vytvořené tabulky s poměrem 1:1 mezi děleným a neděleným režimem pro každý přípravek. Prováděli ji neendoskopující zdravotníci.

K analýze rozdílů u nekategoriálních veličin byla použita ANOVA, analýza četností byla provedena pomocí Fisherova exaktního testu a McNemarova testu pro párové hodnoty. Pro hodnocení vztahu mezi proměnnými bylo použito logistické regresní analýzy. Za hranici statistické významnosti jsme považovali hodnotu p=0,05.

Výsledky

Randomizováno bylo celkem 612 osob, analyzovány byly údaje od 558 osob (Graf 1). Základní demografické údaje jsou uvedeny v tabulce (Tab. 2).

Kvalita přípravy střeva

Při přípravě celou dávkou roztoku večer před vyšetřením, dosáhly uspokojivé přípravy jen dvě třetiny osob a preparáty se v účinnosti (skóre 1+2) nelišily (SIR 69,7 %, PEGA 71,0 %, SPMC 62,1 %). V děleném režimu (dávky večer a ráno) byla četnost uspokojivě připravených pacientů po SIR i PEGA významně vyšší (p<0,028) než u SPMC. Nejvíce uspokojivě připravených bylo zaznamenáno po SIR (95,6%), následovaném PEGA (86,2 %, p=0,023) a SPMC (72,5 %, p=0,028). U SPMC nemělo rozdělení přípravy na kvalitu vyčištění střeva vliv (Graf 2).

Tolerance přípravy

Nejhůře byl tolerován SIR v neděleném režimu (skóre 1+2 u 34,8 %, p<0,005) a nejlépe SPMC, bez ohledu na režim přípravy (dělený/nedělený, 82,3 % vs. 76,8 %, p=NS). Příprava pomocí PEGA byla v neděleném i děleném režimu (55,9 % a 56,4 %) hodnocena hůře než SPMC (p<0,003) a lépe než SIR (p<0,008) (Graf 3).

Nauzea byla nejméně častá (<10,4 %) po SPMC, ať v děleném nebo neděleném režimu. Pocit nafouknutí nejčastěji provázel použití PEGA (34,0 %), především v neděleném režimu (p<0,009). Ve výskytu zvracení nebylo mezi přípravky rozdílu, tak jako v četnosti bolestí břicha nebo inkontinence během přípravy.

Ukazatele uspokojivé přípravy a tolerance

Pro velkou odchylku hodnot byly z analýzy vyřazeny údaje od 11 osob. V multifaktoriálním logistickém modelu je jediným faktorem, spojeným s uspokojivou přípravou střeva, použití děleného režimu (OR=5,7; 95% CI 3,2–10,1, p<0,001).

Šance na lepší toleranci přípravy je spojena pouze s použitím SPMC (OR=3,9; 95% CI 1,9–8,3, p<0,001). Dosažení uspokojivé tolerance negativně ovlivňuje ze všech potíží jen přítomnost nauzey (OR=0,19; 95% CI 0,1–0,3, p<0,001). Oba modely však vysvětlují jen malou část variability dat (r²<12 %).

Diskuze

Jedním z důvodů, proč byly tzv. nízkoobjemové přípravky vyvinuty, byla snaha zlepšit menším objemem toleranci přípravy. Dle návodu výrobců by se toto množství mělo pohybovat mezi 2800–3000 ml. Objem, který udali naši pacienti (cca 3,7 litru), se blíží čtyřem litrům konvenčního PEG. Chybění ev. rozdílu souvisí se skutečností, že pacienti pili ještě další tekutiny, které celkové množství zvýšily. Nejmenší objem byl udán u SIR. Přesto byl tolerován nejhůře. Z multifaktoriální analýzy vyplývá, že objem přípravy není faktorem, který by na toleranci přípravku měl významný dopad.

Neovlivňuje ji ani věk, kde bychom mohli horší toleranci většího objemu tekutiny předpokládat. Zajímavé je zjištění, že o lepším, či horším hodnocení přípravy spolurozhoduje přítomnost nauzey. Jiné zažívací potíže na ni vliv nemají.

Pacienty byl nejlépe hodnocen SPMC následovaný PEGA. Posledním byl SIR. V případě SPMC a PEGA k podobnému závěru došli i jiní autoři [5], ne však vždy [7,8]. Roli bude nejspíše hrát zvolené kritérium tolerance. Tato je hodnocena buď s ohledem na zažívací potíže, nebo jako „ochota vyšetření opakovat“, případně se odvíjí od „pitelnosti“ přípravku. Poslední dva parametry jsou u SPMC vnímány lépe [3]. PEGA je popisován jako slaný a chuťově méně příjemný než SPMC [9]. U PEGA je použita citronová příchuť, u SPMC pomerančová. Právě pomerančová příchuť je schopna část nepříjemných vjemů maskovat [10]. Je možné, že toto je příčinou lepšího výsledku SPMC. O toleranci SIR máme k dispozici minimum údajů. Bylo po něm zaznamenáno více zažívacích potíží, především zvracení, ve srovnání s PEGA [11]. Naše zkušenost je podobná.

Rozdělení celkového objemu do dvou menších dávek vliv na toleranci nemá. Je však jediným prediktorem lepší kvality přípravy. Korelují s tím výsledky frekvenční analýzy. V režimu jedné dávky nebyl mezi přípravky rozdíl. Pokud byla příprava rozdělena, stoupl počet uspokojivě připravených o 15−25 %. Vyšší účinnost děleného režimu u SIR popsal také Di Palma a spol. a další [11,12]. SPMC je přípravek, který přes nejlepší toleranci střevo vyčistil nejhůře. Rozdělení objemu mělo na úspěch přípravy nejmenší vliv. Vyšší účinnost SPMC v děleném režimu byla popsána jen Manesem a spol. [13]. SPMC využívá osmoticky, rychle (1 až 2 hodiny), působící magnezium citrát a kontaktně působící pikosulfát. Pikosulfát není účinnou látkou. Ve střevě se činností bakterií mění na vlastní aktivní metabolit. Doba do nástupu účinku se odhaduje na 12 hod. [14]. V práci Manese byl interval do kolonoskopie delší (min. 7 hodin), protože vyšetření byla provedena až v odpoledních hodinách. Prodloužený nástup působení může být příčinou chybějícího zlepšení v děleném režimu, kdy je doba do vyšetření krátká.

V naší práci byl počet uspokojivě připravených vyšší po PEGA než po SPMC. Ke stejnému výsledku dospěli jiní autoři [7]. Dělený režim zde umožní dosáhnout uspokojivé přípravy u více než 85 % osob. Účinnost SIR nelze s jinými porovnat, protože ojedinělé provedené práce používají jiná kritéria kvality přípravy.

Mezi jednotlivými přípravky existují rozdíly v účinnosti i toleranci. Nelze konstatovat, že by některý z nich celkově převyšoval ostatní. V praxi lze při volbě přípravku postupovat individuálně a zohlednit i chuťové preference pacienta. Jednoznačně lze doporučit přípravu dělenou.

Limitace práce

Hodnocení tolerance přípravy může být ovlivněno odslepeným designem. Údaj o požitém objemu přípravy není objektivizován.

Závěr

Rozdíly v účinnosti jednotlivých nízkoobjemových přípravků se projeví až v děleném režimu. Nejlepší přípravy dosáhneme pomocí roztoku síranů. Nejlépe je tolerován pikosulfát/Mg citrát. Kombinace PEG a kyseliny askorbové je střední cestou mezi kvalitou přípravy a její tolerancí.

Seznam zkratek

CI − interval spolehlivosti

BMI − body mass index

OR − odd ratio

PEG − polyetylénglykol

PEGA − polyetylénglykol/askorbát

SIR − roztok síranů

SPMC − pikosulfát/magnézium citrát

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Vladimír Kojecký, Ph.D.

Interní oddělení, Krajská nemocnice T. Bati

Havl. náb. 600

760 01 Zlín

e-mail: kojecky@bnzlin.cz