Zenkerův divertikl – efektivita endoskopické terapie

Súhrn

Zenkerův divertikl představuje nejčastější typ jícnového divertiklu s prevalencí 0,01 až 0,11 % vyskytující se obvykle u pacientů středního a staršího věku. Převládajícími příznaky jsou dysfagie a regurgitace. Léčba se doporučuje u symptomatických pacientů a spočívá v myotomii krikofaryngeálního svalu. V léčbě Zenkerova divertiklu se uplatňuje jak léčba chirurgická, tak léčba endoskopická. S technickým pokrokem se flexibilní endoskopie dostává v léčbě Zenkerova divertiklu do popředí, zejména u starších polymorbidních pacientů. Mezi její výhody patří nižší morbidita a mortalita, kratší čas operačního výkonu, možnost provedení bez celkové anestezie a kratší doba hospitalizace včetně možnosti časného perorálního příjmu potravy. V článku prezentujeme vlastní zkušenosti s endoskopickou léčbou Zenkerova divertiklu a současně podáváme přehledné porovnání efektivity s ostatními metodami léčby.

Klíčová slova:

Zenkerův divertikl − krikofaryngeální sval − myotomie − rigidní endoskopie − flexibilní endoskopie

ÚVOD

Zenkerův divertikl je definován jako vakovitá slizniční výchlipka na zadní stěně kaudální části hypofaryngu nad přechodem v jícen v oblasti Kilianova trojúhelníku, což je oslabené místo mezi šikmými vlákny dolního konstriktoru hltanu a příčnými vlákny krikofaryngeálního svalu [1]. Zenkerův divertikl patří mezi nepravé pulzní divertikly a je tvořený prolapsem sliznice (mukózy a submukózy) přes svalovinu. V etio­patogenezi Zenkerova divertiklu se předpokládá působení více faktorů. Patří mezi ně zejména narušená relaxace horního jícnového svěrače způsobující abnormálně zvýšený intrabolusový tlak a strukturální změny krikofaryngeálního svalu se snížením elasticity, která může být spojena s procesem stárnutí. Někteří autoři předpokládají vliv anatomické predispozice a vliv chronického gastroezofageálního refluxu, který může přispívat k dysfunkci krikofaryngeálního svalu.

METODY

Metodika a technika endoskopické terapie

Na Interní klinice 1. LF UK a ÚVN v Praze bylo během let 2013–2020 k flexibilní endoskopické terapii Zenkerova divertiklu indikováno 10 pacientů, z toho 8 mužů a 2 ženy. Průměrný věk pacientů byl 74 let (54–80 let). Všichni pacienti měli typickou symptomatologii onemocnění s progredující orofaryngeální dysfagií a regur­gitací potravy, u jednoho pacienta byly pozorovány recidivující pneumonie. U všech nemocných bylo provedeno RTG vyšetření polykacího aktu s baryovou kontrastní látkou. Zenkerův divertikl se znázornil ve všech případech, jednalo se o divertikly velikosti od 2 do 8 cm. V závislosti na komorbiditách pacienta byl endoskopický výkon prováděn u 6 pacientů (60 %) v celkové anestezii při orotracheální intubaci (OTI) a u 4 pacientů (40 %) v hluboké analgosedaci propofolem. Procedura byla prováděna pomocí flexibilního endoskopu s vysokým rozlišením (Olympus GIF H190, GIF Q180 nebo GIF H180) v poloze na zádech (v případě OTI) anebo v poloze na levém boku (v případě analgosedace). K insuflaci byl používán oxid uhličitý (CO₂) k minimalizaci nežádoucích účinků v případě perforace.

Na začátku výkonu byl vizualizován a změřen divertikl s odsátím stagnačního divertikulárního obsahu (Obr. 1). Posléze byla endoskopicky vyšetřena celá horní část trávicího traktu k vyloučení významné patologie a následně zavedena nasogastrická sonda (obvykle velikosti 16–18 Fr) pomocí vodicího drátu, která umožňuje lepší orientaci a vizualizaci Zenkerova divertiklu během celé terapeutické procedury (Obr. 2). Nasogastrická sonda (NGS) současně chrání kontralaterální stěnu jícnu před termickým poškozením během výkonu. I přes použití NGS může být zobrazení septa divertiklu suboptimální (zejména u malých divertiklů velikosti pod 3 cm). V těchto případech byl použit průhledný nástavec na konci endoskopu (cap) anebo divertikuloskop, který umožnil lepší zobrazení septa divertiklu. Septotomie byla provedena středem septa za kontinuální vizualizace příčných svalových vláken krikofaryngeálního svalu (Obr. 3). Řez byl veden až na dno divertiklu. V našem souboru pacientů bylo k septotomii použito více technik. Argon plasma koagulace byla použita u 3 pacientů (30 %), stejně tak jehlový řezací nůž (3 pacienti, 30 %). U 4 pacientů (40 %) byl použit ESD nůž (dual knife). K septotomii byl použit smíšený elektrokoagulační proud (ERBE, PulseCut Fast 40 W) a koagulace byla prováděna nožem nebo coagrasperem pomocí koagulačního proudu (ERBE, Forced coag 1). Po ukončení výkonu byl na spodní část řezu aplikován hemoklip v rámci prevence mikroperforace nebo krvácení (Obr. 4). Pacienti byli po výkonu observováni 24 hodin na monitorovaném lůžku s kontrolními odběry krevního obrazu a zánětlivých parametrů. U každého pacienta byla podána parenterálně širokospektrální antibiotika na 48 hodin. NGS byla ponechána na 48 hodin a při absenci známek perforace nebo krvácení extrahována. Po extrakci NGS pacienti mohli přijímat volně tekutiny a následující den také kašovitou stravu. Pátý den od operace byli pacienti zatížení normální stravou. Endoskopická terapie proběhla u všech 10 pacientů bez komplikací. Průměrná délka hospitalizace byla 5 dní, všichni pacienti při propuštění přijímali kašovitou stravu per os bez potíží. Následně byli pacienti po třech měsících pozvání k endoskopické kontrole. U 6 pacientů (60 %) došlo k vymizení subjektivních potíží, 40 % pacientů podstoupilo opakovanou endoskopickou terapii pro dysfagie při recidivě Zenkerova divertiklu. Septotomie pomocí ESD nože (dual knife) byla spojena s nulovou recidivou dysfagických obtíží. Časná recidiva Zenkerova divertiklu byla pozorována u pacientů po septotomii pomocí jehlového nože a argon plasma koagulace (APC).

DISKUZE

Zenkerův divertikl je vzácné onemocnění postihující častěji muže. Jeho výskyt je geograficky odlišný a je častější v severní Evropě s roční incidencí 2/100 000 jedinců a prevalencí 0,01 až 0,11 procenta populace [2]. Obvykle se vyskytuje u dospělých středního a vyššího věku, zejména u jedinců ve věku 70 až 80 let. U jedinců mladších 40 let je velice vzácný. Malé divertikly, menší než 1 cm, bývají často asymptomatické, u větších divertiklů se vyskytuje progredující orofaryngeální dysfagie, chronický kašel, halitóza nebo regurgitace potravy. U pacientů s dlouhodobou dysfagií může dojít k výraznému úbytku hmotnosti a podvýživě. Mezi další komplikace Zenkerova divertiklu patří aspirační pneumonie, ulcerace nebo krvácení, fistulizace mezi divertiklem a tracheou a paralýza hlasivek v důsledku komprese obsahu divertiklu. Vzácnou komplikací Zenkerova divertiklu představuje spinocelulární karcinom v divertiklu. V diagnostice se uplatňuje RTG polykací akt baryovou kontrastní látkou. V diferenciální diagnostice je vhodné doplnění endoskopického vyšetření, které vyloučí eventuálně zánětlivou nebo nádorovou strikturu.

V léčbě Zenkerova divertiklu se v současnosti uplatňuje jak léčba chirurgická, tak endoskopická. Volba terapeutické metody u Zenkerova divertiklu není přesně stanovena a závisí na více faktorech. V rozhodování se uplatňují kritéria jako věk pacienta, habitus pacienta, komorbidity, velikost Zenkerova divertiklu, schopnost endoskopicky vizualizovat divertikl včetně septa a v neposlední řadě také expertní zkušenosti daného pracoviště. Chirurgická terapie ze zevního přístupu spočívá v resekci výchlipky s myotomií krikofaryngeálního svalu, event. v kombinaci s divertikulopexí. Chirurgická metoda má vysokou úspěšnost léčby Zenkerova divertiklu (93−100 %), ale je zatížena vysokým výskytem komplikací, morbidity a mortality. Uvádí se, že chirurgická metoda je spojena s 30% výskytem komplikací a 3% rizikem mortality [3]. Mezi hlavní komplikace otevřené techniky patří mediastinitida, infekce v ráně, paréza n. vagus, krvácení a vytvoření píštěle.

Kromě otevřeného chirurgického přístupu jsou k dispozici terapeutické metody pomocí rigidní nebo flexibilní endoskopie. Rigidní endoskopie je doménou otolaryngologických specialistů. Kromě CO₂ laseru se při rigidní endoskopické terapii používají k přerušení septa také elektrokauter či stapler. Rigidní endoskopické techniky jsou spojené s vysokou efektivitou (80–100 %) s nízkým rizikem komplikací a nízkou mortalitou (méně než 1 %) [4]. Flexibilní endoskopie se dostává v léčbě Zenkerova divertiklu do popředí zejména u starších polymorbidních pacientů, u kterých je chirurgický výkon vysoce rizikový a rigidní endoskopie je komplikovaná z důvodu anatomických poměrů (retrognatie, mikrognatie, krční kyfóza s nemožností krční extenze anebo obezita). Výhodou flexibilní endoskopie je nižší morbidita a mortalita, kratší čas operačního výkonu, možnost provedení bez celkové anestezie (pouze v analgosedaci) a kratší doba hospitalizace včetně možnosti časného perorálního příjmu potravy. Vzhledem k tomu, že Zenkerův divertikl je onemocnění starších jedinců, je flexibilní endoskopická technika v mnoha případech preferovaným způsobem léčby.

Tak jako u rigidní endoskopie je terapeutická flexibilní endoskopie zaměřena na provedení septotomie s myotomií krikofaryngeálního svalu vedoucí k obnovení kontinuity horní části jícnu. Optimální technika septotomie s myotomií při flexibilní endoskopii není jednoznačně určena vzhledem k nedostatečnému počtu randomizovaných studií. Volba metody je založena především na osobních zkušenostech a preferencích endoskopujícího lékaře [5]. Většinou je při iniciálním řezu používán smíšený nebo řezací elektrický proud (ERBE Endocut) a k následné myotomii používán koagulační elektrický proud s kontinuální hemostázou [4−9]. Používají se různá endoskopická akcesoria, nejčastěji jehlový nůž nebo nože používané při endoskopické submukózní disekci (tzv. ESD dual knife nebo hook knife). Použití argon plasma koagulace k septotomii a myotomii je v současnosti považováno za obsolentní a je doporučováno pouze k hemostáze [10]. K dosažení stabilní polohy endoskopu a zlepšení vizualizace bývá často používán průhledný plastový nástavec na konci endoskopu (cap) anebo plastová overtuba (divertikuloskop). V praxi může být použita kterákoliv kombinace technik s rovnocennými výsledky. Samotná septotomie s myotomií probíhá středem septa až na dno divertiklu. V případě suspekce na mikroperforaci jsou na spodní části řezu po septotomii aplikovány hemoklipy. Krvácení je stavěno koagulačním proudem nebo pomocí hemoklipů. K zabránění mikroperforace používají někteří endoskopisté klipem asistovanou septotomii, kde před samotným řezem je na každé straně Zenkerova divertiklu umístěn hemoklip [11]. Antibiotická profylaxe není běžně doporučována a závisí na lokálních zvyklostech daného pracoviště.

Endoskopické techniky jsou spojené s nižší mírou komplikací, nicméně je zde popisován častější výskyt pooperačních recidiv v porovnání s chirurgickou léčbou nebo rigidní endoterapií. Systematický přehled s metaanalýzou 71 studií prokázal míru selhání 4,2 % u otevřené chirurgické techniky a 18,4 % u flexibilní endoskopické metody. Míra komplikací byla 11 % a 7 % při otevřeném chirurgickém výkonu, resp. endoskopickém výkonu [12]. Porovnání flexibilní a rigidní endoskopie v léčbě Zenkerova divertiklu bylo provedeno v rozsáhlém systematickém přehledu s metaanalýzou 115 studií v roce 2019, kde nebyl pozorován signifikantní rozdíl v mortalitě, přítomnosti infekčních komplikací a perforacemi mezi oběma modalitami [13]. Flexibilní endoskopická technika byla spojena s vyšším výskytem hemodynamicky nevýznamného krvácení (20 % versus 10 %) a vyšším výskytem klinicky významné recidivy divertiklu (4 % versus 0 %) v porovnání s rigidní endoskopií. Terapie flexibilní endoskopickou technikou je v literatuře spojena s 20−35% mírou recidivy klinicky významného Zenkerova divertiklu [14].

V našem souboru pacientů byla míra recidivy vyšší v porovnání s dříve publikovanými daty a dosahovala celkem 40 %. Vyšší frekvence recidiv Zenkerova divertiklu po flexibilní endoterapii je popisovaná u inkompletní septotomie, která může být z různých důvodů. Patří mezi ně nepřehledný endoskopický obraz během výkonu, použití rozličných typů endoskopického akcesoria a zkušenosti endoskopujícího lékaře, které se odvíjejí od počtu endoskopických výkonů. Všechny tyto faktory a malý soubor pacientů se podílely na vyšší četnosti recidiv v naší skupině pacientů.

Endoskopická terapie Zenkerova divertiklu patří mezi expert dependentní výkony a její efektivita je významně ovlivněna technikou endoskopujícího lékaře. Hlavním technickým problémem při flexibilní endoterapii Zenkerova divertiklu je hloubka septotomie. Řez endoskopickým nožem je veden shora dolů a nejsou zde žádné spolehlivé objektivní parametry predikující hloubku řezu. Efektivní terapie vyžaduje zkušeného endoskopistu, který se orientuje hlavně vizuálním zobrazením pravého a falešného lumen a přítomností svalových vláken krikofaryngeálního svalu. Ke zvýšení efektivity flexibilní endoskopické techniky byla vyvinuta septotomie pomocí ESD nože (Hook knife), kdy je řez veden obráceně, zdola nahoru. Řez je kontrolovanější a přesnější, což snižuje riziko perforace. Tato technika byla spojena s vyšší mírou klinické remise (až 93 %) a nízkým výskytem komplikací. Mezi další pokročilé endoskopické techniky spojené s vyšší efektivitou patří perorální endoskopická myotomie Zenkerova divertiklu (Z-POEM). Jedná se o novou endoskopickou techniku spočívající ve vytvoření submukózního tunelu začínajícího cca 1−2 cm nad vstupem do divertiklu a pokračujícího jak na divertikulární straně, tak na straně jícnu, až do dosažení dna divertiklu, dokud není odkryté celé septum. Následně je septotomie provedena pomocí ESD nožů a pokračuje prodloužením myotomie na straně jícnu ještě o 1 cm distálním směrem tak, aby byla zajištěna úplná septální disekce. Na konci je řez sliznice uzavřen standardními hemoklipy. Ve studii zahrnující 75 pacientů s průměrnou velikostí Zenkerova divertiklu 3,2 cm byla klinická úspěšnost léčby dosažena u 92 % pacientů. Nežádoucí účinky se vyskytly v 6,7 % případů (1 mírné krvácení a 4 perforace). Průměrná délka hospitalizace byla 2 dny. U jednoho pacienta došlo k recidivě Zenkerova divertiklu během jednoho roku [15].

I přesto, že efektivita flexibilní endoskopické terapie kolísá od 56 do 100 % [16−22], má tato metoda významné zastoupení v léčbě Zenkerova divertiklu vzhledem k nízkému počtu komplikací (cca 15 %) a možnosti opakovaného provedení v analgosedaci. Mezi hlavní komplikace flexibilní endoskopické terapie patří bolest nebo nepříjemné pocity v krku. V případě leaku oxidu uhličitého nebo vzduchu do mediastina způsobeného (mikro)perforací během zákroku mohou pacienti pociťovat bolest na hrudi anebo v zádech. V některých případech může podkožní emfyzém způsobovat dočasnou dysfagii či dysfonii. Příznaky obvykle ustoupí po několika dnech. Velké perforace jícnu nebo krvácení jsou vzácné. Flexibilní endoskopie je doporučovaná u jedinců, u kterých je chirurgická léčba vysoce riziková vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu, a u jedinců, u kterých nelze provést divertikulotomii rigidním endoskopem. Patří mezi ně nepříznivé anatomické poměry, jakými jsou retrognatie, mikrognatie, krční kyfóza s nemožností krční extenze anebo obezita. Mezi další limitující faktory rigidní endoskopie patří nutnost celkové anestezie s OTI a velikost divertiklu. K rigidní endoskopické terapii jsou nevhodné divertikly velikosti pod 2 cm nebo nad 6 cm, kde je popisována vysoká míra pooperačních recidiv (cca 35 %) [23,24].

ZÁVĚR

Flexibilní endoskopická terapie Zenkerova divertiklu představuje bezpečnou a efektivní minimálně invazivní techniku s přijatelnou mírou komplikací a recidiv, které lze snadno řešit opakovanou endoskopickou terapií v analgosedaci. Tato metoda léčby patří mezi expert dependentní výkony a její efektivita je významně ovlivněna technikou endoskopujícího lékaře. Nejvhodnějšími kandidáty této terapie jsou starší a polymorbidní pacienti, u kterých je chirurgická léčba vysoce riziková vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu, a jedinci, u kterých nelze provést divertikulotomii rigidním endoskopem z důvodu nepříznivých anatomických poměrů hlavy a krku. Porovnání technických a klinických výsledků různých metod léčby Zenkerova divertiklu je velice obtížné, jelikož dostupná srovnávací data nejsou homogenní a standardizovaná. Žádná z dostupných studií jednoznačně neprokazuje podstatnou nadřazenost jedné léčebné modality nad druhou, a ačkoli je rigidní endoskopie preferovaným a nejčastějším přístupem, volba mezi různými možnostmi závisí na místní odborné znalosti a preferencích.

Podpořeno grantem MO1012 a Progres Q28/LF1.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

doc. MUDr. Štěpán Suchánek, Ph.D.

Oddělení gastrointestinální endoskopie

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

e-mail: stepan.suchanek@uvn.cz