Chirurgická léčba zlomenin distálního radia – ORIF vs. zevní fixace s ligamentotaxí

Súhrn

Úvod: Studie srovnává výsledky otevřené repozice za použití úhlově stabilních implantátů s ligamentotaxí pomocí zevní fixace u zlomenin distálního radia typu 2R3C dle AO klasifikace.

Metody: Retrospektivní studie hodnotící výsledky osteosyntéz pacientů se zlomeninami distálního radia typu 2R3C dle AO klasifikace, operovaných do prosince 2018. U 54 pacientů metodou ORIF s úhlově stabilní volární dlahou (LCP), u 33 pacientů nekrvavou repozicí s ligamentotaxí za použití zevní fixace (ZF). Průměrný věk pacientů byl 46,7 roku u skupiny s LCP dlahou a 59,6 roku u skupiny se zevní fixací. U všech byl hodnocen rentgenový a funkční výsledek, dle Green a O’Brien skóre 6 a 12 měsíců od chirurgického zákroku.

Výsledky: Podle rentgenu ve 12 měsících ve skupině LCP byl průměrný pozitivní sklon na bočném snímku 10,13°, průměrná radiální inklinace 23,89°, průměrná délka radia 11,84 mm. Ve skupině ZF byl průměrný pozitivní sklon na bočném snímku 6,32°, průměrná radiální inklinace 24,78°, průměrná délka radia 9,89 mm. Dle Green a O‘Brien skóre jsme zaznamenali ve 12 měsících ve skupině LCP průměrné skóre 84,44 bodu, dobrého a vynikajícího výsledku jsme dosáhli u 83,33 % pacientů, u žádného jsme nezaznamenali špatný výsledek, ve skupině ZF byl výsledný průměr 77,27 bodu, dobrého a vynikajícího výsledku jsme dosáhli u 45,46 % pacientů, u jednoho pacienta jsme zaznamenali špatný výsledek.

Závěr: Na základě výsledků v našem souboru pacientů lze doporučit využití vnitřního typu osteosyntézy pomocí LCP implantátů jako techniky první volby při ošetřování zlomenin 2R3C dle AO klasifikace.

Klíčová slova:

zlomenina distálního radia − zevní fixace − otevřená repozice − vnitřní fixace − úhlově stabilní dlaha

Úvod

Mezi nejčastější poranění dospělých patří jednoznačně zlomeniny distálního radia. Podle řady pramenů se tyto zlomeniny častěji vyskytují u žen, s nárůstem v období menopauzy [1, 2]. Jak popsal ve své práci již v roce 1814 Abraham Colles, podle kterého jsou zlomeniny distálního radia často označovány, je smyslem léčby těchto poranění obnovit anatomické poměry z hlediska správné orientace kloubní plochy a retence zlomeniny v požadovaném postavení [3].

Pro málo dislokované zlomeniny s úspěchem vy­užíváme konzervativní postupy léčby. V současnosti je mnohem problematičtější terapie dislokovaných a zejména komplexních typů zlomenin distálního radia. U těchto typů zlomenin je v posledních letech jednoznačný posun směrem k otevřeným repozičním technikám spolu s využitím vnitřních typů osteosyntéz [4]. Z hlediska využití implantátů je v současnosti dávána přednost zejména úhlově stabilním typům implantátů [5]. Jejich výhoda se ukazuje zejména u komplexních typů zlomenin a zlomenin v osteoporotickém terénu. Možnosti konvenčních dlahových systémů byly v těchto případech omezené. Široký rozmach úhlově stabilních implantátů přinesl celou řadu výhod právě při ošetřování víceúlomkových nitrokloubních zlomenin, zejména v osteoporotickém terénu, nelze však pominout ani rizika a komplikace s tím související [6]. Alternativou k vnitřním typům osteosyntéz anebo kompletní konzervativní terapii je využití ligamentotaxe pomocí zevní fixace [7]. V některých případech bývá doporučován i nitrodřeňový typ osteosyntézy [8].

Vzhledem k tomu, že poranění v oblasti distálního předloktí a jejich řešení jsou relativně častým tématem řady prací porovnávajících různé metody léčby těchto poranění, žádná z prací však nenabízí jednoznačný postup s nejlepšími výsledky. V rámci celé řady studií zabývajících se problematikou poranění distálního radia přinášejí autoři výsledky s jednotlivými metodami ošetření za použití jak vnitřní [9,10], tak zevní osteosyntézy [7]. V rámci srovnávacích studií jsou porovnávány metody konzervativní s operačními [11], metody dlahových typů osteosyntéz mezi jednotlivými typy implantátů [4], nebo například výsledky kombinované osteosyntézy zlomenin distálního radia a ulny [12,13]. V neposlední řadě se pochopitelně zabývají jiní autoři srovnáním metod vnitřní a zevní fixace těchto poranění [14,15,16,17]. 

Vzhledem k celé řadě publikací prezentujících různé výsledky léčby těchto poranění jsme se rozhodli porovnat výsledky a zhodnotit naše zkušenosti s ošetřováním těchto zlomenin. Pro účely této práce jsme se rozhodli porovnat výsledky použití úhlově stabilních implantátů (LCP-Locking compression plate) a ligamentotaxe pomocí zevní fixace (ZF) u zlomenin 2R3C dle AO klasifikace se zaměřením na radiologické parametry a funkční výsledky dle Green a O’Brien skórovacího systému.

Metody

V rámci traumatologické operativy na naší klinice jsme podle níže uvedených kritérií retrospektivně vyhodnotili vybraný soubor 87 pacientů s izolovanými zlomeninami distálního radia typu 2R3C dle AO klasifikace operovaných v období květen 2009 až prosinec 2018, přičemž období celkového sledování pacientů bylo do prosince 2019. Výsledný odstup závěrečného sledování od operace tak byl 12 měsíců. Tito pacienti byli léčeni jednak otevřenou repozicí a stabilizací za použití úhlově stabilního implantátu, jednak nekrvavou repozicí s ligamentotaxí za použití zevní fixace. Soubor tvořilo 54 pacientů řešených krvavou repozicí a vnitřní osteosyntézou LCP dlahou a 33 pacientů řešených nekrvavou repozicí s ligamentotaxí za použití zevní fixace. Průměrný věk pacientů s vnitřní osteosyntézou byl 46,7 roku (17−75 let, ±16,5) a 59,6 roku (27−75 let, ±13,9) u pacientů se zevní fixací. V souboru pacientů léčených otevřenou repozicí a osteosyntézou byl poměr muži:ženy 32:22, v souboru léčených ligamentotaxí převažovaly ženy, muži:ženy 14:19 (Tab. 1). Všechny operace byly provedeny na pracovišti autorů, celkem 6 zkušenými chirurgy. Věková hranice byla 17 a více let. V období hranice adolescence byly kritériem zařazení rtg známky uzavření růstových štěrbin.

Pro klasifikaci zlomenin jsme použili AO klasifikaci a zahrnuti byli pacienti se zlomeninami typu 2R3C1, 2R3C2 a 2R3C3. Klasifikace zlomenin byla provedena autory práce na základě provedených rtg snímků, případně CT vyšetření. V rámci terapeutického postupu byla pacientům s hrubou dislokací provedena vždy nejprve urgentní repozice a stabilizace dvěma sádrovými dlahami a teprve poté rtg vyšetření v AP a bočné projekci, následně doplněné CT vyšetřením, obvykle i s 3D rekonstrukcí.

Indikací k operačnímu řešení bylo dle v současnosti uznávaných kritérií nesplnění některého z parametrů považovaných za normální stav. Jako normální jsme v souladu s tím považovali radiální inklinaci větší než 15°, sklon kloubní plochy radia v bočné projekci mezi 10° dorzální angulace a 20° volární angulace, radiální výšku se zkratem méně než 5 mm v distálním radioulnárním kloubu a nitrokloubní dislokaci fragmentů menší než 2 mm [18]. Do souboru nebyli zahrnuti pacienti se stejnostranným poraněním v oblasti ulny či zápěstí, pacienti s druhostranným poraněním distálního radia a zápěstí, pacienti s otevřenými zlomeninami a pacienti s jinými přidruženými poraněními. Pacienti s projevy degenerativních onemocnění v oblasti radiokarpálního skloubení a karpu taktéž nebyli zahrnuti.

K vnitřní repozici jsme použili na našem pracovišti dlouhodobě využívaný úhlově stabilní implantát (Loqteq 2,5 mm fa AAP implantate AG, Germany). Jedná se o anatomicky tvarované volární typy dlah, jež umožňují zavedení uzamykatelných šroubů s pevným úhlem, v kombinaci s klasickými kortikálními šrouby. Implantáty respektují watershed line design, jenž snižuje iritaci měkkých tkání a šlach. Použitým materiálem je titan (Obr. 1). Operační postup pro krvavou repozici byl většinou v bezkreví, s končetinou na pomocném stolku, přístup modifikovaný Henryho. Kožní řez probíhal podél šlachy flexoru carpi radialis, protnutím jeho pochvy jsme po odtažení šlachy ulnárně podél dlouhého flexoru palce pronikli až k musculus pronator quadratus, který jsme „L“ řezem uvolnili od radia a odtáhli ulnárním směrem. Po evakuaci hematomu a identifikaci hlavních fragmentů jsme přistoupili k přímé repozici. Po přímé repozici fragmentů a obnovení kongruence kloubní plochy byla provedena temporerní transfixace Kirschnerovými dráty a po ověření postavení pod skiaskopickou kontrolou jsme provedli stabilizaci LCP dlahou. Ověření definitivní pozice dlahy a šroubů jsme vždy kontrolovali jednak peroperačně skiaskopicky a následně klasickým rtg vyšetřením v následujících 48 hodinách pooperačního období (Obr. 2 a 3). Pooperační zajištění jsme zvolili dorzální sádrovou dlahu na 3 týdny.

Operační postup pro nekrvavou repozici s ligamentotaxí probíhal bez turniketu, na pomocném stolku jsme zavedli z bodových incizí dva Schanzovy šrouby do diafýzy radia a dva Schanzovy šrouby do II. metakarpu pro vlastní zevní fixaci (uni-fix nebo PH-fix, fa Prospon, ČR). Po kompletaci pod skiaskopickou kontrolou byla provedena nekrvavá repozice s využitím ligamentotaxe a definitivní dotažení zevní fixace v požadovaném retenčním postavení. Snahou je co nejúnosnější míra ligamentotaxe, kterou korigujeme průběžnými kontrolami skiaskopicky C-ramenem. Zevní fixaci jsme odstranili po 6−8 týdnech dle rtg nálezu.

Hodnocení klinických, rentgenových a funkčních výsledků obou skupin probíhalo v rámci ambulantních kontrol 10. až 12. pooperační den, v 6 až 8 týdnech, ve 3 měsících, v 6 měsících a ve 12 měsících. Sledovali jsme pooperační hojení, funkční stav, průběh rehabilitací a případné komplikace.

Obě skupiny byly porovnávány z hlediska rozsahu pohybu (ROM) pomocí běžného goniometru, síly pomocí balonkového dynamometru (Saehan), bolestí a funkčního výsledku dle Green a O’Brien skóre. Každý ze čtyř sledovaných parametrů tohoto skórovacího systému je bodován v rozsahu 0−25 bodů, na základě klinického vyšetření. Na základě získaných údajů jsme skóre méně než 65 považovali za špatný výsledek, výsledek mezi 65 a 79 jako uspokojivý, 80−89 dobrý a 90−100 vynikající (Tab. 2). Repozice a výsledné postavení zlomenin a jejich hojení bylo hodnoceno z rentgenových snímků pořízených při každé kontrole, definitivní zhodnocení a porovnání mezi skupinami ve 12 měsících. Měřili jsme výsledný rozdíl v porovnání se standardními anatomickými poměry publikovanými Rüedim [18]. Výsledky byly porovnávány pomocí ANOVA statistické metody a medián testu za použití systému IBM SPSS Statistics 19 (IBM SPSS Inc. USA). Hladina významnosti byla stanovena na hranici 0,01.

Výsledky

V naší práci hodnotíme soubor pacientů léčených výše uvedenými metodami. U všech zařazených pacientů došlo ke zhojení zlomeniny, nezaznamenali jsme rozvoj pseudoartrózy ani selhání některé z metod (Obr. 4 a 5). V žádném případě nedošlo k iatrogennímu poškození cévních, nervových či šlachových struktur. U tří pacientů po stabilizaci pomocí LCP dlahy a u pěti pacientů po aplikaci ZF jsme zaznamenali prolongované bolesti a otoky v pooperačním období charakteru rozvíjejícího se Sudeckova algoneurodystrofického syndromu, které ve všech případech ustoupily po intenzivně vedené fyzikální terapii v kombinaci s farmakoterapií do 3 měsíců od operace. Pokročilý Sudeckův algoneurodystrofický syndrom včetně odpovídajícího rentgenového obrazu jsme do konce sledování u žádného z pacientů nezaznamenali. Ve skupině LCP jsme nezaznamenali infekční komplikace, ve 12 případech jsme zaznamenali hematom v ráně, ve všech případech zvládnutý konzervativně, ve skupině ZF jsme zaznamenali ve dvou případech pin-tract infekt v okolí zavedených Schanzových šroubů. Celkově nebyl zaznamenán hluboký infekt v žádném případě. Během léčby nebyla narušena celková funkce ani u jednoho pacienta, taktéž jsme nezaznamenali vážnější celkové komplikace. Subjektivní hodnocení všech pacientů bylo dobré.

Při hodnocení rtg obrazu ve 12 měsících jsme zaznamenali průměrné výsledky takto: u pacientů ošetřených LCP dlahou byl průměrný pozitivní sklon na bočném snímku 10,13°, průměrný radiální sklon na AP snímku 23,89°, průměrná délka radia 11,84 mm. U pacientů ošetřených pomocí zevní fixace byly následující: průměrný pozitivní sklon na bočném snímku 6,32°, průměrný radiální sklon na AP snímku 24,78°, průměrná délka radia 9,89 mm. Statisticky jsme dosáhli nevýznamného rozdílu pouze při hodnocení radiální inklinace, ve všech ostatních parametrech jsme dosáhli signifikantně lepšího výsledku u pacientů léčených LCP dlahou (Tab. 3).

V rámci celkového hodnocení dle zvoleného Green a O‘Brien skórovacího systému jsme zaznamenali v 6 měsících ve skupině LCP významně lepší výsledek 74,54 bodu, proti 66,21 bodu ve skupině ZF (p<0,01). Při závěrečném hodnocení ve 12 měsících ve skupině pacientů léčených LCP dlahou bylo průměrné skóre 84,44 bodu, přičemž dobrého a vynikajícího výsledku jsme dosáhli u 83,33 % pacientů, u žádného jsme nezaznamenali špatný výsledek, zatímco ve skupině ZF byl výsledný průměr 77,27 bodu, přičemž dobrého a vynikajícího výsledku jsme dosáhli u 45,46 % pacientů, u jednoho pacienta jsme zaznamenali špatný výsledek. I v jednom roce jsme v rámci celkového hodnocení dosáhli statistické významnosti z hlediska zvoleného hodnotícího skóre ve prospěch skupiny ošetřované LCP dlahou (p<0,01).

Při hodnocení bolesti na základě použitého skórovacího systému jsme zaznamenali výrazné snížení bolesti v 6 měsících, statisticky jsou výsledky mezi oběma skupinami nevýznamné jak v 6, tak ve 12 měsících (p>0,01). Z výsledků se mimo jiné dá vysledovat rychlejší ústup bolestí do 6 měsíců ve skupině LCP. Při hodnocení celkové funkce jsme mezi oběma skupinami taktéž nezaznamenali statisticky významné rozdíly (p>0,01). Při hodnocení pohyblivosti jsme zjistili významně lepší výsledky ve skupině LCP. Při klinickém vyšetření v 6 měsících jsme zaznamenali ve skupině LCP volární flexi průměrně 55,4° (± 9,6°), dorzální flexi průměrně 54,3° (± 8,9°), radiální dukci průměrně 21,6° (± 8,9°), ulnární dukci 36,1° (± 8,9°). Ve skupině ZF jsme ve stejném období zaznamenali volární flexi průměrně 50,4° (± 10,6°), dorzální flexi průměrně 52,3° (± 9,9°), radiální dukci průměrně 20,6° (± 8,1°), ulnární dukci 35,1° (± 7,9°). Ve 12 měsících jsme zaznamenali ve skupině LCP volární flexi průměrně 61,4° (± 6,6°), dorzální flexi průměrně 60,3° (± 7,9°), radiální dukci průměrně 25,6° (± 8,1°), ulnární dukci 37,1° (± 9,7°). Ve skupině ZF jsme ve stejném období zaznamenali volární flexi průměrně 54,4° (± 10,2°), dorzální flexi průměrně 58,9° (± 10,9°), radiální dukci průměrně 23,6° (± 8,8°), ulnární dukci 35,5° (± 7,5°). Na základě těchto výsledků klinického vyšetření jsme dle zvoleného skórovacího systému získali odpovídající výsledky dle příslušného bodového hodnocení. V tomto skórovacím systému jsme zaznamenali významně lepší výsledky ve skupině LCP dlah jak v 6 měsících, tak ve 12 měsících hodnocení (p<0,01). V hodnocení síly jsme zaznamenali taktéž významně lepší výsledky při hodnocení dle Green a O’Brien skórovacího sytému ve prospěch skupiny LCP dlah v 6 i ve 12 měsících (p<0,01) (Tab. 4). 

Diskuze

Zlomeniny distálního radia zahrnují různé typy vznikající na podkladě působení různých vektorů sil. Možnosti řešení těchto zlomenin jsou různé, a ne vždy snadné. Existuje celá řada možností léčby. Z hlediska ošetření těchto zlomenin, zejména pak nitrokloubních typů, je klíčová nejen volba implantátů na základě jejich mechanických vlastností, ale i způsob jejich použití [16,18,19]. Znalost a využití různých typů osteosyntéz nám umožňuje zvolit vždy tu optimální variantu. V případě využití zevní fixace při léčení různých typů zlomenin distálního radia je tato technika založena na principu ligamentotaxe. Umožňuje relativně málo invazivní způsob repozice a retence reponované zlomeniny až do známek hojení [18,20]. Výhody malé invazivity a relativně snadné manipulace mohou být naproti tomu v některých případech kompromitovány horší kvalitou repozice fragmentů pomocí ligamentotaxe. Zejména u nitrokloubních zlomenin s impakcí fragmentů do metafýzy radia, jako například u die-punch zlomenin, jsou výsledky ligamentotaxe velmi omezené. Někteří autoři na základě těchto zkušeností preferují vnitřní typy osteosyntéz, které vykazují lepší výsledky jak funkční, tak radiologické [17,21,23]. Přestože v našem souboru jsou zahrnuti pouze pacienti s 2R3C typy zlomenin, funkční i radiologické výsledky, které jsme získali, podporují taktéž lepší výsledky vnitřních typů osteosyntéz u nitrokloubních zlomenin.

Naproti tomu otevřená repozice a vnitřní osteosyntéza nabízejí přímou vizualizaci fragmentů a zároveň umožňují jejich přímou repozici. Úhlově stabilní implantát poskytuje dostatečnou primární fixaci a stabilitu fragmentů, přičemž možnost subchondrálního zavedení šroubů zvyšuje podpěrný efekt zejména u malých fragmentů. Tyto výhody se mnohem více projeví v osteoporotickém terénu [4,5]. Přímá rekonstrukce kloubní plochy se projeví pochopitelně ve výsledně lepší kongruenci, což potvrzují i naše pozorování. Stabilita zlomeniny při použití úhlově stabilního implantátu mimo jiné umožňuje časnou pooperační mobilizaci s dosažením lepších výsledků z hlediska rozsahu pohybu [22]. Námi získané údaje dle Green a O’Brien skórovacího systému podporují tyto výsledky z hlediska lepšího rozsahu pohybu ve skupině LCP dlah, zároveň jsme zaznamenali i lepší výsledky z hlediska síly. Výsledky jsou ve prospěch LCP dlah dle našich pozorování jak v 6, tak ve 12 měsících. Jak uvádí ve své práci Lee, existuje mimo jiné závislost mezi věkem a výslednou silou a pohyblivostí postiženého zápěstí [23]. Přestože tedy naše výsledky z hlediska rozsahu pohybu a síly svědčí ve prospěch skupiny ošetřené pomocí LCP dlah, je třeba připustit možnost zkreslení vzhledem většímu věkovému průměru ve skupině ošetřované pomocí zevní fixace.

Existuje celá řada prací prezentujících výsledky různých operačních technik použitých při řešení těchto typů zlomenin. Někteří autoři prezentují lepší výsledky při použití zevní fixace [14,16], jiní uvádějí shodné výsledky [24,25,26], další prezentují lepší výsledky při použití vnitřní osteosyntézy [27,28,29]. Z hlediska celkového hodnocení jsme na základě Green a O’Brien skóre v našem souboru taktéž zaznamenali lepší výsledky při použití vnitřní osteosyntézy jak v 6, tak i ve 12 měsících. Dle Green O’Brian skóre jsme ve 12 měsících dosáhli 77,27 % u skupiny ZF oproti 84,44 % u skupiny LCP. Přestože jsou práce, které popisují smazání rozdílu v 1 roce od operace [22,24], naše výsledky jak z celkového hodnocení, tak z rtg výsledků podporují spíše lepší výsledek při použití vnitřní osteosyntézy i v jednoletém horizontu.

Z hlediska komplikací obou použitých technik bylo referováno řadou prací spektrum různých typů komplikací. U LCP dlah jako jedny z nejběžnějších jsou popisovány obtíže v souvislosti s iritací šlach jak flexorových, tak extenzorových [6,30,31]. V našem souboru jsme tyto komplikace nezaznamenali. Pin track infekt jsme v našem souboru zaznamenali pouze ve 2 případech. Jakkoli je výskyt těchto komplikací častý [17,32], přisuzujeme nízký výskyt v našem souboru důsledné péči o zavedené šrouby, s instruktáží a edukací pacientů, jak tuto péči provádět.

Jsme si vědomi limitací naší práce, z nichž některé již byly uvedeny. Za hlavní limit považujeme retrospektivní nerandomizované hodnocení celé studie, což se mimo jiné projevilo i v nestejné velikosti obou porovnávaných souborů. Další zkreslení výsledků může samozřejmě být v důsledku více operatérů provádějících tyto výkony. Limitem zůstává i širší výběr typů zlomenin dle AO klasifikace – 2R3C1, 2R3C2, 2R3C3. Toto obsáhlé téma bude jistě vyžadovat další sledování a k potvrzení našich výsledků bude třeba například designovat prospektivní randomizovanou studii.

Závěr

Cílem naší práce bylo zhodnotit a porovnat dvě chirurgické techniky používané k řešení komplexních zlomenin distálního radia na našem pracovišti. Závěrem je potřeba říci, že jak řešení za pomocí LCP dlah, tak řešení při využití ligamentotaxe pomocí zevní fixace jsou relativně spolehlivé, efektivní a osvědčené metody. Při správném použití se ukázaly jako bezpečné. Předností vnitřní osteosyntézy je především lepší obnovení kongruence kloubní plochy a možnost časné rehabilitace, naproti tomu u zevní fixace nelze přejít miniinvazivitu a jednoduchost aplikace v porovnání s vnitřní osteosyntézou. Přestože naše výsledky ukazují z celkového hlediska lepší výsledek při použití vnitřní osteosyntézy za využití LCP dlah, lze techniku ligamentotaxe za použití zevní fixace nadále považovat za vhodnou v některých indikovaných případech. Naše doporučení, na základě zjištění v našem souboru pacientů, vedou k využití vnitřního typu osteosyntézy pomocí LCP implantátů jako techniky první volby při ošetřování zlomenin 2R3C dle AO klasifikace.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Martin Hanus, Ph. D.

Klinika dětské a dospělé ortopediea traumatologie

2. LF UK a FN Motol, Praha

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: mar.doc21@gmail.com