Současné trendy v chirurgické léčbě karcinomu rekta

Ernst Miles v roce 1908 popsal operaci, která je dodnes, přinejmenším v principech, součástí operační léčby karcinomu rekta. Nejen popisem provedení operace s důrazem na radikalitu, ale také hodnocením bezprostředních a vzdálených výsledků definoval základ vědeckého chirurgického přístupu k léčbě tohoto onemocnění. Hlavními důvody jeho zájmu byly neuspokojivé výsledky – vysoká pooperační morbidita a mortalita a počet recidiv. V průběhu dalších desetiletí mezi základní operace karcinomu rekta přibyla resekce břišním, tedy „předním“ přístupem, ostatně toto označení si nese dodnes. Resekce umožnila ušetřit řadu operovaných obtíží s tehdy nesnadno ošetřovatelnou stomií, ale přinesla řadu nových problémů, které se snaží vyřešit a vyloučit další generace chirurgů včetně generace dnešní. Jedním z hlavních jsou lokální recidivy. Zatímco Miles věnoval pozornost lymfatickému šíření nádoru a dokonalé lymfadenektomii, R. Heald koncept rozšířil na odstranění celého kompartmentu kompletní „totální“ excizí mezorekta (1982). Pod zkratkou TME je dnes excize mezorekta nepodkročitelnou součástí operací pro karcinom rekta. Ke zvýšení radikality amputací rekta přispěla jako alternativa tzv. cylindrická exstirpace rekta – ELAPE (extralevator abdominoperinal excision).

Je nasnadě, že na zvýšení radikality měly podíl narůstající anatomické a patologicko-anatomické znalosti, tedy nezpochybnitelný přínos patologů. Vedle náležitě dokumentované radikality, jež vyžaduje kompletní odstranění nádoru potvrzené patologem, nikoli chirurgem, jsou dalšími riziky infekce a poruchy hojení anastomózy. Antimikrobiální profylaxe zůstává předmětem zájmu chirurgů, intenzivistů, mikrobiologů i farmaceutického průmyslu. Její provedení, cílení, intenzita a časování byly mnohokrát změněny, publikace o ní jsou nejčastějším tématem, za významné se považují pouze výsledky metaanalýz. S tím souvisejí i názory na význam antimikrobiální a mechanické přípravy střeva před operací.

Do řádků Editorialu sotva lze uvést všechny momenty, které do současné léčby patří. Bez nároku na úplnost je třeba zmínit předoperační diagnostiku, umožňující přesné plánovaní operace a další léčby, multimodální léčbu, jejíž zařazení do plánu léčby je právě diagnostikou podmíněno, a také hodnocení interního nálezu, kondice a nutričního stavu operanta. Kondice a nutrice ovlivňují zásadně výsledek operace, proto je namístě cílená součinnost nejen s internistou, ale také s nutricionistou, a je-li třeba, s rehabilitačním specialistou (prerehabilitace). Do výčtu patří také stomická péče, a to vždy, může-li být stomie jedním z důsledků operace.

S ohledem na téma tohoto čísla Rozhledů v chirurgii je namístě se vrátit k resekcím rekta. Přání operanta a snaha operatéra zachovat kontinenci a vyhnout se stomii vedly a vedou ke zkracování vzdálenosti resekční linie od análního okraje. Některé nesnáze otevřené operace – obtížný přístup a vizualizace − při disekci hluboko v pánvi byly překonány užitím laparoskopické a zejména robotické techniky. Kritickým místem zůstává anastomóza. Vedle peroperační kontroly integrity a nepropustnosti anastomózy se užívají testy potvrzující nedotčenou perfuzi v anastomózovaných okrajích, např. pomocí fluorescenční angiografie, jak uvádí jeden z textů. Další cestou k omezení rizika selhání je posílení pevnosti anastomózy zvnějšku, založením anastomózy mimo rizikovou oblast, jak je tomu po transanální excizi s totální mezorektální excizi (TaTME), nebo zevnitř, podrobnosti jsou uvedeny a textech a jejich diskuzích.

Ani dokonalé provedení resekce a anastomózy následované nekomplikovaným zhojením nevylučuje možnost funkčních poruch. Časné pooperační zpravidla rychle ustoupí, pozdní se rozvíjí pomalu bez tendence k úpravě. Chirurgická pozornost po operaci směřuje k potvrzení, že se neobjevila žádná pooperační komplikace, že anastomóza je zhojena, integrální a bez stenózy a že není přítomna ani lokální, ani vzdálená recidiva. Funkční výsledek a funkční poruchy, souhrnně označované jako LARS (low anterior resection syndrom), zůstávaly donedávna skryty v pozadí. I když jsou známy faktory, které je způsobují nebo k jejich vzniku přispívají, počet operovaných s LARS zůstává stále nepřehlédnutelný. Péče o ně je stejně důležitá jako o ty, kteří potřebují péči před operací. Proto je dobře, že je publikován takto zaměřený text.

Zdánlivě nechirurgický je článek o wait and see protokolu. Neoperační léčba byla již letmo zmíněna v poznámce o multimodální léčbě. Radiochemoterapie bez následující operace se může týkat až pětiny všech nemocných s karcinomem rekta za předpokladu dokonalé diagnostiky, kvalifikovaného lékařského zhodnocení, pečlivého víceletého sledování a souhlasu pacienta. Úloha chirurga je nezastupitelná při rozhodování o volbě takové léčby a samozřejmě v případě recidivy, kterou lze chirurgicky odstranit více než u poloviny s kurativním výsledkem. Podrobnosti najdou čtenáři v textu.

Velmi oceňuji snahu editora M. Škroviny připravit kvalitní aktuální pohled na tuto závažnou onkochirurgickou problematiku a snahu autorů o pečlivě věcně i formálně dobře připravené texty.

Dobré čtení nejen koloproktologům!

prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

vědecký sekretář

Koloproktologické sekce ČCHS ČLS JEP

e-mail: jiri.hoch@lfmotol.cuni.cz