Hashimotova tyreoiditida

Súhrn

Hashimotova tyreoiditida je chronické orgánově specifické autoimunitní onemocnění. Je charakterizována tvorbou autoprotilátek proti antigenům štítné žlázy s její lymfocytární infiltrací, vede k postupné destrukci funkčního parenchymu žlázy.

Onemocnění je nejčastější příčinou vzniku hypotyreózy v oblastech, kde není dostatek jódu. Jeho etiologie není dosud přesně objasněna, často se u pacientů vyskytuje současně s dalšími autoimunitními poruchami, byl pozorován i jeho familiární výskyt. Bývá spojeno se zvýšeným rizikem rozvoje nádorového onemocnění štítné žlázy.

Léčba je většinou konzervativní, chirurgický výkon bývá indikován při podezření na malignitu, nebo pokud se u pacientů vytvoří objemná struma působící mechanický útlak.

Klíčová slova:

chronická lymfocytární tyreoiditida − Hashimotova tyreoiditida − chirurgická léčba

Úvod

Charakteristika onemocnění

Onemocnění bylo popsáno japonským chirurgem Hakaru Hashimotem v roce 1912 jako „struma lymphomatosa“. Dnes termín Hashimotova tyreoiditida popisuje pouze klasickou formu chronické lymfocytární tyreoiditidy se strumou. Další variantou je chronická lymfocytární tyreoiditida bez strumy nebo s atrofií žlázy (varianty fibrózní, fibrózně atrofická, atrofická, cystická, sklerotická) [1−10].

V etiologii onemocnění se uplatňuje genetická predispozice (antigeny HLA DR5, DR3 nebo B8 u postižených) s řadou možných vyvolávajících faktorů, jako např. proběhlé virové onemocnění, podání různých léků (hormony štítné žlázy, lithium) apod. Jednoznačná příčina vzniku chronické tyreoiditidy však nebyla dosud objasněna. Onemocnění se často vyskytuje spolu s dalšími orgánově specifickými autoimunitními poruchami (diabetes mellitus 1. typu, perniciózní anémie, adrenální insuficience, ovariální insuficience) nebo jako součást IgG4 systémové sklerozující choroby (tyreoiditida + autoimunitní pankreatitida, aortitida, retroperitoneální fibróza, sialoadenitida, sklerozující cholangoitida, dakryoadenitida) [2,4,6].

Patogeneze onemocnění je zprostředkována buněčnou autoimunitní odpovědí. Lymfocyty se senzibilizují vůči antigenům štítné žlázy, tvoří se proti nim protilátky.

Histologicky je onemocnění charakterizováno infiltrací žlázy lymfocyty a plazmocyty, která postupně ničí vlastní architekturu žlázy. Tvoří se lymfocytární folikuly a germinální centra. Jsou přítomny zvětšené folikulární buňky, obsahující bazofilní cytoplazmu (Hürtleho buňky). Je poškozena bazální membrána folikulů, folikulární prostory se svrašťují [2,5,6].

Onemocnění se vyskytuje u 3−5 % populace, 10× čas­těji jsou postiženy ženy než muži, medián výskytuje 30–50 let. Klinicky jsou pacienti v 70 % bez funkční poruchy, eutyreotičtí, 30 % pacientů pak má různěvyjádřenou hypotyreózu. Výjimečně mohou mít nemocní na počátku přechodně příznaky hyper­tyreózy [2,5].

Celkové příznaky odrážejí poruchu funkce štítné žlázy, nejčastěji jde o „únavový syndrom“, lokální příznaky pak odpovídají růstu strumy – pocit napětí či tlaku na krku, výjimečně bolest, dysfagie, chrapot [2].

Objektivně nacházíme difuzní či uzlovou strumu, většinou rostoucí pomalu. Při rychlém zvětšení štítné žlázy během léčby je vždy nutno myslet na malignitu.

V laboratorních nálezech může být normální nebo snížená hladina cirkulujících hormonů, event. zvýšení TSH. Charakteristický (u 90 % pacientů) je vysoký titr protilátek proti tyreoidálním antigenům (TgAb – tyreoglobulinové, TPOAb – protilátky proti tyreoidální peroxidáze, TSH-R Ab/blok – blokující protilátky proti TSH receptorům). Jejich přítomnost je detekovatelná i přes adekvátní léčbu řadu let [5,6].

Při ultrazvukovém vyšetření bývá typická snížená echogenita a nehomogenita žlázy. V případě suspektních uzlů pak přichází na řadu tenkojehlová aspirační biopsie (FNAB), u které se udává 90% přesnost při odlišení malignity, chirurgický výkon je z čistě diagnostických důvodů indikován zcela výjimečně [2,6].

Konzervativní léčba

Indikací k zahájení léčby je růst strumy nebo nástup hypotyreózy, samotná přítomnost autoprotilátek léčbu nevyžaduje. Podává se levothyroxin v dávce, která zajistí supresi TSH, resp. vyvolá regresi strumy (obvykle 50–150 μg denně). Fibrózní varianta onemocnění dobře reaguje na podání kortikoidů. Nemocné je třeba sledovat pro možný současný výskyt jiné autoimunity. V rámci dispenzarizace se kontroluje klinický stav, hladina TSH a tyreoidálních hormonů, provádějí se USG kontroly. Neléčená chronická tyreoiditida časem vede k rozvoji hypotyreózy [4,5,6]. Pokud je léčba nedostatečná, může v terénu chronické tyreoiditidy vzniknout lymfom štítné žlázy (75 % vznikajících lymfomů) [9]. Popsán je též současný výskyt chronické tyreoiditidy a karcinomu štítné žlázy. Příčinná souvislost nebyla prokázána, chronický zánět však ztěžuje cytologickou diagnostiku. U 25 % pacientů s nálezem papilárního karcinomu bývá přítomna lymfocytární infiltrace žlázy. Nález je spojen s lepší prognózou pacientů [5,6].

Operační léčba

je u chronické tyreoiditidy indikována:

při podezření na malignitu (uzlové strumy s růstovou progresí),

u difuzní strumy způsobující útlakový syndrom či u objemné strumy z důvodů kosmetických,

u refrakterních bolestí.

U neoplazií je indikace k operačnímu výkonu jednoznačná (FNAB ověřená či suspektní přítomnost maligního uzlu) [1,7,8,10]. Nález karcinomu v terénu chronické tyreoiditidy by měl být podle našich zkušeností řešen odstraněním celé štítné žlázy, tedy totální tyreoid­ektomií. Výkony subtotální považujeme za nevhodné. Totální lobektomie se připouští jako dostatečný výkon u mikrokarcinomů, v budoucnosti díky genetickým vyšetřením, užití molekulárních markerů předpokládáme, že bude jejich počet narůstat. Znovu je třeba zdůraznit, že většina endokrinologů indikuje u nádorových onemocnění v terénu chronické tyreoiditidy odstranění celé štítné žlázy [1,4,8].

Neshody panují v indikaci k výkonu u difuzní strumy. Zde jsou navíc značné rozdíly u popisovaných výsledků léčby, vesměs na malých souborech pacientů (do 20). Rozsah doporučených výkonů se pak dle autorů též liší: totální tyreoidektomie, subtotální tyreoidektomie, lobektomie versus konzervativní léčba. Shoda není ani v doporučeném načasování výkonu [3,4,7,8].

Výhoda subtotálních výkonů, jako je výrazně nižší riziko vzniku některých komplikací (paréza n. laryngeus recurrens, hypoparatyreóza), není dnes většinou tyreoidálních chirurgů přijímána. Jejich největší nevýhodou je složité pooperační sledování a léčba, s možností recidivy onemocnění. Tyreoidální chirurgové musejí mít na zřeteli, že výkony v terénu chronické tyreoiditidy patří k těm závažnějším, protože četné perityreoidální adheze činí složitější preparaci v místech, kde běží n. laryngeus recurrens a kde jsou příštítná tělíska. Neobejdeme se bez znalosti anatomie této oblasti, způsobů vizualizace a identifikace n. laryngeus recurrens. Při operaci je nezbytná jemná a šetrná disekce perityreoidální tkáně, dodržování dobrého přehledu při bezkrevnosti operačního pole, ochrana příštítných tělísek. Při nepřehledném terénu v oblasti tuberculum Zuckerkandli a lig. Berry je třeba začít s preparací n. laryngeus recurrens pod dolním polem žlázy a postupně jej kraniálním směrem uvolňovat. V současnosti jsou operace Hashimotovy strumy s méně přehlednými nálezy jednoznačnou indikací pro použití neuromonitoru k ověření neporušení a funkčnosti n. laryngeus recurrens. Při dodržení uvedených pravidel nejsou popisovány horší výsledky operací u Hashimotovy tyreoiditidy než u operací štítné žlázy pro jiné diagnózy [1,3,8].

Závěr

Léčba Hashimotovy tyreoiditidy je především konzervativní. Chirurgický výkon bývá indikován z důvodu podezření na rozvoj maligního onemocnění nebo při rozvoji objemné strumy s mechanickým syndromem. U operace pro strumu nepanuje obecná shoda ohledně indikací, rozsahu a načasování výkonů. Převážná většina endokrinologů v současné době doporučuje provedení totální tyreoidektomie. Operační léčba má svá specifika, není však spojena s vyšším výskytem komplikací než výkony na štítné žláze pro jiné diagnózy.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Jiří Hamous

Chirurgické oddělení

Karlovarská krajská nemocnice, a. s.

Nemocnice Karlovy Vary

Bezručova 19

360 01 Karlovy Vary

e-mail: jiri.hamous@kkn.cz