Komentář k článku A. Hlávky a kol. Předoperační CT pro plánování pooperační radioterapie karcinomu prsu

V případě parciální mastektomie je pooperační radioterapie na oblast prsu součástí adjuvantní léčby. Ozáření celého prsu je doplněno navýšením dávky do lůžka nádoru, tzn. provedením „boostu“. Několik studií prokazuje benefit boostu v podobě nižšího rizika rekurence (9 % vs. 13 %) a nižší nutnosti následných mastektomií (75 % vs. 79 %). Dopad na celkové ani specifické přežití však jednoznačně prokázán nebyl. Většina pacientek ve studiích měla R0 resekci (95,5 %). S provedením boostu je však spojeno větší riziko vzniku fibrózy (5,2 % vs. 1,8 %) [1,2]. Přínos provedení boostu byl potvrzen ve všech podskupinách, největší je ale u žen ≤50 let, s vyšším gradingem nebo s negativními hormonálními receptory [3].

V současnosti je nepodkročitelnou podmínkou ozáření prsu technika trojrozměrné konformní radioterapie s pomocí plánovacího CT, které je provedeno s odstupem po operaci v ozařovací poloze. Lůžko tumoru je definováno na podkladě umístěných klipů. Cílové objemy jsou definovány v mezinárodních doporučeních [4,5]. Cílový objem pro boost je definován jako lůžko nádoru zahrnující klipy a serom s 5mm lemem [5]. Doporučeno je vložení 4–6 klipů do dutiny po lumpektomii. V případě onkoplastické chirurgie jsou klipy vloženy do dutiny před transpozicí prsní tkáně, takže radioterapeut si musí být vědom možného pohybu klipů.

Uložení klipů po parciální mastektomii je kruciální a bylo přijato i chirurgickými společnostmi (ABS, BASO) [6].

Plánovací studie, které srovnávají přesnost lokalizace lůžka nádoru na podkladě klinického vyšetření, mamografie, ultrazvuku, CT a umístění klipů právě u onkoplastických výkonů, odhalily významné rozdíly [7]. Účinnost a efektivnost plánování na podkladě klipů potvrdila i další recentní studie [8]. Dle jejího závěru čtyři klipy jsou nezbytné a dostatečné pro přesné cílení záření po lumpektomii s onkoplastickou rekonstrukcí.

Kombinace umístění klipů a provedení předoperačního CT by mohla být cestou pro zpřesnění definice cílového objemu pro navýšení dávky v lůžku nádoru. I když nemáme k dispozici data, že rozdíl v cílovém objemu stanoveném na podkladě CT nebo umístěných klipů je signifikantní a klinicky významný. Teoreticky menší objem ozářené tkáně by mohl snížit vznik poradiační fibrózy, tím zlepšit kosmetické výsledky, ale také snížit dávku na rizikové orgány, jako jsou plíce a srdce.

Na druhou stranu je pro pacientku s časným karcinomem prsu zásadní brzký termín operace, což má prokazatelný vliv na další výsledky léčby včetně celkového přežití [9]. Před operací však musí být znám výsledek biopsie, musejí být provedena stagingová vyšetření, často se doplňuje i magnetická rezonance prsu, pacientka musí projít multidisciplinárním týmem. Každá další procedura znamená zdržení. Velká část pacientek je také operována v jiném zdravotnickém zařízení, než je provedena diagnostika a než probíhá následná adjuvantní terapie. Objednávání pacientky na radioterapeutické pracoviště k provedení předoperačního CT v plánovací poloze by mohlo oddálit termín operace.

Provedení boostu nemá vliv na celkové přežití, timing operace však ano. Proto dle mého názoru na jedné straně správná indikace k provedení boostu a na druhé straně správné peroperační umístění klipů je stále zásadní pro optimální management časného karcinomu prsu.

doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D.

Přednostka Radioterapeutické a onkologické

kliniky 3. LF UK a FNKV

e-mail: renata.soumarova@fnkv.cz