Laparoskopická versus otevřená hernioplastika uskřinuté tříselné kýly

Súhrn

Úvod: Laparoskopický přístup k operačnímu řešení uskřinuté tříselné kýly je v běžné klinické praxi indikován jen velmi zřídka. Cílem studie bylo vyhodnotit bezpečnost a přínos laparoskopické hernioplastiky (TAPP) v léčbě uskřinuté tříselné kýly.

Metody: Jde o retrospektivní klinickou studii zaměřenou na srovnání peroperačních a pooperačních výsledků laparoskopické a otevřené plastiky uskřinuté tříselné kýly. Do studie byli zahrnuti všichni dospělí pacienti, kteří ve sledovaném pětiletém období podstoupili ve Fakultní nemocnici Ostrava operační řešení uskřinuté hernie.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 31 pacientů, z toho 20 pacientů podstoupilo otevřenou hernioplastiku a 11 pacientů laparoskopickou hernioplastiku technikou TAPP (transabdominal preperitoneal hernioplasty). Délka laparoskopického výkonu byla ve srovnání s otevřeným výkonem kratší (69,5 vs. 82,2 min., p=0,444); délka hospitalizace byla statisticky signifikantně kratší ve skupině laparoskopicky operovaných pacientů (3,45 vs. 8,5 dne, p=0,010). Pooperační komplikace byly četnější v podskupině otevřených hernioplastik (40,0 % vs. 0,0 %, p=0,134), rozdíl mezi podskupinami však nebyl statisticky signifikantní.

Závěr: Laparoskopická hernioplastika představuje bezpečnou a efektivní techniku operačního řešení uskřinuté tříselné kýly.

Klíčová slova:

uskřinutá tříselná kýla – hernioplastika – laparoskopie – TAPP – technika repozice

ÚVOD

Tříselná kýla patří mezi nejčastěji se vyskytující kýly; incidence u dospělých je odhadována na 4000–5000/100 000 obyvatel [1,2]. K roku 2009 převládala dle EHS (Evropská herniologická společnost) otevřená plastika tříselné kýly (až 85 % pacientů), laparoskopická hernioplastika byla prováděna pouze u cca 15 % nemocných [3]. Prudký rozvoj miniinvazivní chirurgie vedl v poslední dekádě k významnému nárůstu indikací laparoskopické hernioplastiky. V letech 2008–2015 byla například v České republice v rámci jedné zdravotní pojišťovny tříselná kýla ře šena laparoskopickou hernioplastikou v režimu jednodenní chirurgie u 77 % pacientů a u 43,61 % hospitalizovaných pacientů [4]. Nárůst indikací elektivní laparoskopické hernioplastiky je podmíněn zejména nižším počtem pooperačních ranných infekcí, nižší pooperační bolestivostí a rychlejší rekonvalescencí ve srovnání se standardní hernioplastikou [5−8].

Při chirurgickém řešení uskřinuté tříselné kýly je laparoskopická hernioplastika v běžné klinické praxi indikována jen velmi zřídka. V literatuře je dostupné pouze malé množství odborných prací zaměřených na miniinvazivní řešení uskřinuté tříselné kýly [9−11]. Publikované výsledky laparoskopické hernioplastiky uskřinuté tříselné kýly přitom naznačují, že laparoskopická technika je i v případě uskřinuté kýly asociována s nižším výskytem pooperačních komplikací a nižším výskytem chronických pooperačních bolestí [9−11].

Cílem předkládané práce je vyhodnocení bezpečnosti a přínosu laparoskopické hernioplastiky (TAPP) v léčbě uskřinuté tříselné kýly prostřednictvím analýzy vlastního souboru pacientů.

METODY

Byla provedena retrospektivní klinická studie zaměřená na srovnání pooperačních výsledků laparoskopické a otevřené plastiky uskřinuté tříselné kýly. Do studie byli zahrnuti všichni pacienti (věk ≥18 let), kteří ve sledovaném pětiletém období (2014–2018) podstoupili na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Ostrava operační řešení uskřinuté tříselné hernie. Demografická a klinická data pacientů byla extrahována ze zdravotní dokumentace – z nemocničního informačního systému.

V rámci operačního výkonu byla vždy provedena revize obsahu kýlního vaku s adekvátním ošetřením jeho obsahu (viz výsledková část práce). Na plastiku byl použit nevstřebatelný šicí materiál či polypropylenová síťka. U pacientů, kteří podstoupili otevřenou hernioplastiku bez resekčního výkonu na GIT, byla provedena hernioplastika dle Lichtensteina; v případě resekčního výkonu na GIT, napěťová plastika bez použití síťky. Laparoskopická hernioplastika byla prováděna technikou TAPP (transabdominal preperitoneal hernioplasty) pomocí samofixační polypropylenové síťky (Parietex Progrip). U pacienta s laparoskopickým resekčním výkonem na GIT byla provedena napěťová plastika bez použití síťky.

Získaná data byla vyhodnocena metodami popisné statistiky. Byly použity neparametrické testy Mann-Whitney pro kontinuální proměnné, Chi-kvadrát test pro četnosti kategoriálních proměnných a standardní metody deskriptivní statistiky, hladina významnosti α=0,05 byla považována za statisticky signifikantní.

VÝSLEDKY

Na Chirurgické klinice FN Ostrava podstoupilo operační řešení uskřinuté tříselné kýly ve sledovaném pětiletém období celkem 31 pacientů. U většiny těchto pacientů (64,5 %) byla provedena otevřená plastika, laparoskopickou hernioplastiku (TAPP) podstoupilo 11 (35,5 %) pacientů.

Základní demografická a klinická data (věk, pohlaví, BMI, ASA klasifikace, délka výkonu, délka hospitalizace, pooperační komplikace dle Clavien-Dindo klasifikace a úmrtí) pacientů zařazených do obou studijních podskupin jsou uvedena v Tab. 1. Průměrný věk pacientů podstupujících otevřenou plastiku (75,1±14,7 roku) byl signifikantně vyšší než průměrný věk pacientů podstupujících laparoskopickou hernioplastiku (59,4±18,2 roku). Rozdíl byl statisticky signifikantní (p=0,025). Rozdíly mezi studijními podskupinami týkající se pohlaví (p=0,383), BMI (p=0,758) a ASA klasifikace (p=0,80) nebyly statisticky signifikantní.

V podskupině pacientů podstupujících otevřenou hernioplastiku došlo po úvodu do celkové anestezie ke spontánní repozici uskřinuté kýly u jednoho pacienta (5 %), u čtrnácti pacientů (70 %) došlo k repozici tlakem na kýlní vak zvenku, u pěti pacientů (25 %) byla repozice neúspěšná z důvodu pokročilých ischemických změn kliček či apendicitidy. Nejčastějším obsahem kýlního vaku byla tenká klička (12 pacientů z dvaceti, tedy 60 %). Z toho bylo u 3 pacientů nutné provést resekci tenké kličky, u jednoho pacienta byla provedena resekce v rozsahu pravostranné hemikolektomie. V čtyřech případech (20 %) bylo obsahem kýlního vaku omentum (resekováno pouze u jednoho pacienta), ve dvou případech (10 %) byl obsahem preperitoneální tuk, v jednom případě (5 %) zánětlivě změněný apendix (Amyandova kýla) a u jednoho pacienta (5 %) byl kýlní vak prázdný.

Na začátku laparoskopického výkonu (po úvodu do celkové anestezie a relaxaci pacienta) došlo ke spontánní repozici uskřinuté kýly u dvou pacientů (18,18 %), u pěti pacientů (45,45 %) byla uskřinutá kýla úspěšně reponována tlakem na kýlní vak zvenku, u čtyř pacientů (36,36 %) došlo k repozici uskřinuté kýly kombinací tlaku na kýlní vak zvenku s jemnou laparoskopickou trakcí za obsah kýlního vaku. V podskupině laparoskopicky operovaných pacientů byla obsahem kýlního vaku tenká klička u 5 pacientů (45,5 %); z toho byla u jednoho pacienta provedena resekce postižené tenké kličky z minilaparotomie. Omentum bylo obsahem kýlního vaku u 3 (27,3 %) pacientů (bez nutnosti provést resekci omenta), Amyandova kýla s následnou appendektomií byla provedena u jednoho pacienta (9,1 %), u dvou pacientů (18,1 %) byl kýlní vak prázdný.

Průměrná délka otevřené plastiky uskřinuté tříselné kýly byla 82,2±63,8 minuty, laparoskopické hernioplastiky 69,5±27,3 minuty; rozdíl nebyl statistiky signifikantní (p=0,444). Hospitalizace pacientů podstupujících otevřenou plastiku (8,5±7,62 dne) byla delší než hospitalizace nemocných po laparoskopické hernioplastice (3,45±1,75 dne); rozdíl byl statisticky signifikantní (p=0,010).

30denní pooperační morbidita v podskupině pacientů po otevřené plastice byla u osmi pacientů (40 %) z dvaceti, u pacientů řešených laparoskopickou hernioplastikou byly pozorovány pooperační komplikace pouze u jednoho pacienta (9,09 %) z jedenácti. Rozdíl v pooperační morbiditě nebyl statisticky signifikantní (p=0,134). Pooperační komplikace u obou podskupin byly hodnoceny dle Clavien-Dindo klasifikace. V podskupině pacientů po otevřené plastice bylo dvanáct pacientů (60 %) z dvaceti bez pooperačních komplikací.

Pooperační komplikace I. a II. stupně nebyly pozorovány u žádného pacienta. Pět pacientů (25 %) bylo zařazeno do III. stupně. U tří (15 %) z těchto pěti pacientů byla provedena operační revize v celkové anestezii za hospitalizace (u dvou pacientů orchiektomie pro ischemizaci varlete a objemný hematom hemiskrota, u jednoho pacienta metalická resutura při fasciitidě břišní stěny s infekcí Clostridium difficile). U dvou pacientů (10 %) byla pooperační komplikace řešena v lokální anestezii rozpuštěním rány pro infekci v ráně. Tři pacienti (15 %) byli zařazeni do V. stupně.

V podskupině laparoskopické hernioplastiky bylo deset pacientů (90,9 %) z jedenácti bez komplikací. Pooperační komplikace II. stupně byla pozorována pouze u jednoho pacienta (9,09 %) (nutná intenzivní péče pro kardiální insuficienci). Jiné komplikace v této podskupině nebyly pozorovány.

30denní pooperační mortalita po otevřené hernioplastice byla v našem souboru 15 % (3 úmrtí z dvaceti pacientů). Příčinou úmrtí všech tří pacientů bylo srdeční selhání. U jednoho z těchto pacientů došlo v brzkém pooperačním období k multiorgánovému selhávání s rozvojem břišního kompartment syndromu; ani akutní revize dutiny břišní s ponecháním open abdomen bohužel nedokázala celkově špatný stav pacienta zvrátit. Ve dvou případech byl výkon i pooperační průběh bez komplikací, nicméně u obou pacientů došlo i přes léčbu základního onemocnění na jednotce intenzivní péče k dekompenzaci stavu, rozvoji šoku a oběhovému selhání (u jednoho pacienta se jednalo o myelodysplastický syndrom, u druhého pacienta o kombinaci kardiální insuficience a exacerbace CHOPN). V podskupině pacientů po laparoskopické hernioplastice byla pooperační mortalita 0 %. Rozdíl nebyl statisticky signifikantní (p=0,535).

DISKUZE

Výhody laparoskopického přístupu při elektivním operačním řešení tříselné kýly byly spolehlivě prokázány autory mnoha studií. Nejčastěji uváděné výhody jsou perfektní vizuální kontrola obsahu kýlního vaku a celé dutiny břišní, nižší počet pooperačních ranných infekcí a bolestí, rychlejší rekonvalescence a kratší doba hospitalizace [5−8,14].

TAPP plastika tříselné kýly má nižší výskyt počtu pooperačních komplikací při elektivním i akutním výkonu [5−8,9−11]. Data týkající se laparoskopické hernioplastiky uskřinuté tříselné kýly jsou však v dostupné literatuře velmi sporá. Vzhledem k nízkému počtu dostupných studií, které obsahují velmi limitované počty pacientů [9−11], představuje laparoskopická plastika uskřinuté tříselné kýly kontroverzní téma. Většina chirurgů, kteří běžně provádějí elektivní laparoskopickou TAPP, upřednostňuje u pacientů s uskřinutou kýlou otevřenou hernioplastiku. Proto bylo cílem naší práce vyhodnotit na vlastním souboru pacientů bezpečnost a přínos laparoskopického přístupu v léčbě uskřinuté tříselné kýly.

Do našeho studijního souboru byli zařazeni všichni pacienti, kteří na Chirurgické klinice FN Ostrava ve sledovaném pětiletém období (2014–2018) podstoupili operační řešení uskřinuté tříselné kýly laparoskopickým nebo otevřeným přístupem. Analýza dat probíhala u všech pacientů bez ohledu na věk, komorbidity či ASA klasifikaci.

V podskupině laparoskopicky operovaných pacientů jsme zaznamenali signifikantně kratší dobu hospitalizace. Domníváme se, že tento rozdíl byl podmíněn nejen menší invazivitou výkonu, ale také nižším počtem rizikových pacientů (ASA IIIE a více dle ASA klasifikace) v této podskupině. Rizikovější pacienti (IIIE a více dle ASA klasifikace) tvořili cca polovinu našich pacientů podstupujících otevřenou hernioplastiku – jedenáct z dvaceti pacientů (55 %). Na druhé straně, laparoskopickou hernioplastiku podstoupilo pouze 27,3 % pacientů zatížených vyšším perioperačním rizikem.

V podskupině laparoskopicky operovaných pacientů jsme zaznamenali velmi nízkou pooperační morbiditu (9,09 %) – pooperační komplikace vznikla pouze u jednoho z jedenácti pacientů. Rozdíly v pooperační morbiditě a mortalitě mezi studijními podskupinami nebyly statisticky významné (hladina významnosti pro morbiditu p=0,134, hladina významnosti pro mortalitu p=0,535). Domníváme se, že statisticky neprůkazné rozdíly mohou být podmíněny limitovaným počtem pacientů v naší studii.

Chihara a kol. publikovali doposud největší klinickou studii zaměřenou na hodnocení laparoskopické hernioplastiky u nemocných s uskřinutou tříselnou kýlou [10]. Tato 17letá prospektivní studie srovnávala výsledky laparoskopické a otevřené plastiky uskřinuté hernie. Studijní soubor zahrnoval celkem 108 pacientů (52 podstoupilo otevřenou hernioplastiku, 54 laparoskopickou hernioplastiku). V podskupině laparoskopicky operovaných pacientů byl zjištěn signifikantně nižší výskyt pooperačních komplikací (3,9 % versus 18,5 %; p=0,0172) a kratší doba hospitalizace ve srovnání s otevřenou plastikou (5,6 dne versus 14,7 dne; p=0,0096). Pooperační mortalita u laparoskopických výkonů byla 0 %.

Velmi dobré výsledky laparoskopické TAPP v léčbě uskřinuté tříselné kýly popisuje i studie, kterou publikovali Yang a kol. [9]. Studie byla retrospektivní – sledované období 5 let. Autoři navrhli algoritmus postupu laparoskopické operace uskřinuté tříselné kýly. Prvním krokem je snaha o repozici obsahu kýlního vaku působením myorelaxancií v celkové anestezii. Pokud nedojde k repozici, měl by operační tým využít techniku označovanou jako „forceps – assisted pulling“, tedy šetrná repozice obsahu kýlního vaku kombinací tlaku a tahu (tlak přes stěnu břišní v kombinaci se šetrným tahem laparoskopickým nástrojem za obsah kýlního vaku). Pokud ani opakované pokusy nevedou ke zdárné repozici, je potřebné otevřít kýlní vak. Schéma je znázorněno na Schematu 1 (převzato ze studie Yang a kol. [9]). V případě, že ani otevřením kýlního vaku nedochází k repozici, je indikována konverze na otevřenou hernioplastiku [9]. V Yangově studii byla dosažena úspěšná repozice samotným podáním myorelaxancií u 15 ze 73 pacientů (20,55 %), repozice nástrojem u 45 ze 73 pacientů (61,64 %) a incize kýlní branky byla nutná u 9 (12,33 %) pacientů. Konverze laparoskopického výkonu na otevřený byla nutná pouze u jednoho pacienta (1,37 %). Autoři zaznamenali velmi nízký výskyt pooperační ranné infekce (1 ze 73 pacientů, tzn. 1,37 %), pooperační bolesti (3 ze 73 pacientů, tzn. 4,11 %) a krátkou dobu hospitalizace (3,9±1,1 dne).

U našich pacientů podstupujících hernioplastiku (otevřenou nebo laparoskopickou) bez resekčního výkonu na GIT jsme nezaznamenali žádné komplikace související s implantací cizorodého materiálu. Pokud bylo u našich pacientů nutné provedení resekčního výkonu na GIT, byla provedena napěťová hernioplastika bez použití síťky – hlavním důvodem jsou přetrvávající odborné kontroverze týkající se rizika infekce síťky při současném resekčním výkonu na GIT. Nicméně na základě výsledků dostupných studií se domníváme, že užití síťky je i v případě resekčního výkonu na GIT bezpečné, pakliže se nejedná o sterkorální kontaminaci [9,12,13].

Zcela zásadní podmínku pro indikaci laparoskopického přístupu u nemocného s uskřinutou tříselnou kýlou jsou dostatečné zkušenosti s elektivní hernioplastikou technikou TAPP. Výkon by proto měl být indikován pouze na pracovištích, na kterých je elektivní laparoskopická plastika prováděna rutinně.

ZÁVĚR

Výsledky naší retrospektivní studie i dostupná literární data ukazují, že laparoskopická hernioplastika představuje bezpečnou a efektivní techniku operačního řešení uskřinuté tříselné kýly. Pooperační morbidita a mortalita pacientů po laparoskopickém výkonu je srovnatelná nebo dokonce lepší než u pacientů podstupujících otevřenou hernioplastiku.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Markéta Kepičová, MUDr.

Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava

708 00 Ostrava-Poruba

e-mail:marketa.kepicova@fno.cz