Atraumatický akutní kompartment syndrom − kazuistika

Súhrn

Úvod: Článek o akutním spontánním kompartment syndromu horní končetiny vydaný v časopisu Rozhledy v chirurgii 8/2021 byl podnětem k uveřejnění naší kazuistiky týkající se spontánního kompartment syndromu na obou horních končetinách rozvinutého po zaledování pohmožděnin.

Kazuistika: Muž, 43 let, byl přijat na oddělení chirurgie ve večerních hodinách pro masivní bolestivý otok obou horních končetin. Otok vznikl bezprostředně po zaledování pohmožděnin po pravděpodobném pádu předchozí den v ebrietě. Byla provedena diagnostika kompartment syndromu levé ruky a pravého předloktí, následně adekvátní dermatofasciotomie s reverzí stavu k normě na obou horních končetinách. Došlo ke zhojení ad integrum bez poruch prokrvení, hybnosti či čití na obou horních končetinách.

Závěr: Netraumatický kompartment syndrom horní končetiny je v literatuře popsán jen málo a na běžných chirurgických ambulancích je poměrně vzácným akutním stavem. Přesto je třeba tuto nosologickou jednotku znát, rozpoznat a včas se rozhodnout pro správné ošetření, neboť v opačném případě může dojít k trvalému vážnému poškození pacienta.

Klíčová slova:

atraumatický akutní kompartment syndrom – měření intrafasciálního tlaku – urgentní dermatofasciotomie – bradykininový systém

ÚVOD

Kompartment syndrom vzniká, když v uzavřeném svalovém prostoru (tedy kompartmentu) přesáhne tkáňový tlak hodnoty potřebné k udržení průtoku krve kapilárami, tím dojde ke tkáňové hypoxii, jejímž výsledkem může být i nekróza tkání obsažených v kompartmentu. Rozlišujeme traumatický a spontánní akutní kompartment syndrom (AKS).

Etiologií traumatického AKS jsou nejčastěji zlomeniny diafýz dlouhých kostí, vyskytuje se jako komplikace těžkých popálenin, traumat elektrickým proudem či zavalením.

Atraumatický AKS může vzniknout například jako důsledek užívání antikoagulační terapie, následkem vrozených krvácivých poruch, infekcí či trombóz. Může se vyskytnout po nadměrné svalové zátěži, při útlaku tumory anebo jako komplikace reperfuzního otoku po revaskularizačních výkonech, či dokonce u těžkých šokových stavů i systémových onemocnění. Idiopatickým AKS nazýváme takový stav, u kterého nebyla vyvolávající příčina zjištěna [1,2].

Diagnostika AKS je velice svízelná. Důvodem je hlavně variabilita příčin vzniku AKS, které zahrnují proměnlivé klinické projevy a mohou se objevit u pacientů léčených různými odbornostmi, u kterých se na toto onemocnění včas nepomyslí [2]. Klinické symptomy zahrnují nadměrnou bolest, která je mnohem silnější, než bychom při dané diagnóze očekávali, a ve většině případů nesouvisí s polohou končetiny v prostoru. Nadměrná spotřeba analgetik by nás měla upozornit na možné komplikace a možný vznikající AKS. Kromě bolestivosti si všímáme i otoku a indurace postižené oblasti. Neurologická symptomatologie již může patřit k pozdním příznakům [2,3].

Rychlá diagnostika a urgentní dermatofasciotomie jsou klíčové pro zamezení mutilujících následků.

KAZUISTIKA

43letý muž byl přijat k observaci na chirurgické oddělení po 21:00 hod. s pracovní diagnózou flegmony obou předloktí nejasné etiologie. Dle anamnestických údajů byl předcházející večer intoxikován – udával vypití jedné láhve slivovice. Úraz nemohl vyloučit. Ráno pociťoval nevýrazné bolesti levé dlaně a pravého předloktí. Nejprve nebyly končetiny oteklé, parestezie nebo poruchu hybnosti prstů nepociťoval. Ráno odešel do zaměstnání (pracuje jako údržbář), cca po 18 hodinách od události si bolestivá místa (levou dlaň a pravé předloktí z dorzální plochy) zaledoval. Již několik minut po zahájení ledování se objevil a rychle narůstal otok zmíněných lokalizací. Pro neustupující otok, větší bolesti a postupně se zhoršující citlivost prstů navštívil večer chirurgickou ambulanci. Lékařem bylo provedeno RTG vyšetření, které bylo negativní stran traumatu na zobrazeném skeletu, sonografické vyšetření vyloučilo cévní etiologii obtíží. Ošetřujícím lékařem byla pracovně uzavřena návštěva jako flegmona obou horních končetin (HKK), byly přiloženy sádrové dlahy a pacient byl přijat k observaci ve 22:00 hod.

Stav pacienta se stran bolestí dále horšil, musely být sejmuty fixace s nálezy progrese – vlevo tuhý otok, omezená hybnost prstů, pacient popisoval parestezie dominantně I. a II. prstu, normální čití bylo zachováno pouze na malíku, objektivně hmatné pulzace na a. radialis a a. ulnaris. Na pravé horní končetině byl nález velmi obdobný – masivní otok předloktí na dorzální straně od lokte až k distální 1/4 předloktí, tuhé prosáknutí volární plochy, na dorzu distálního předloktí diskrétní petechie, ruka s prosáknutím, prsty měly zachovaný kapilární návrat, hmatné pulzace do periferie. Na pravé ruce byly přítomny parestezie všech prstů, anestezie IV. a V. prstu, klinicky bylo vyjádřeno flekční postavení IV. a V. prstu s minimem aktivní hybnosti do flexe, nemožnosti extenze. Prsty I.–III. s mírně lepším nálezem, plnou extenzi však nesvedl, v zápěstí extenze do základního postavení činila obtíže. Pacientovi byl podán přípravek DEXAMED 8 mg/2 ml – 2 ampule intravenózně (generikum: dexamethasoni dihydrogenophosphas, Výrobce: Medocemie Iberi), končetiny elevovány. Po několika minutách se stav nezměnil.

Přístrojem pro měření intrafasciálního tlaku (výrobce: Stryker) byl změřen nitrotkáňový tlak v dorzálním svalovém kompartmentu pravého předloktí s naměřenou hodnotou 80 mmHg a pacient byl ihned indikován k dermatofasciotomii. Tato byla provedena v celkové anestezii z podélné incize na dorzu pravého předloktí. Po protnutí fascie svaly mohutně prolabovaly ranou, jevily známky vitality (Obr. 1). Obdobně byla kontralaterálně provedena dermatofasciotomie volárně v celé délce předloktí s incizí přecházející středem zápěstí do dlaně, dle literárních doporučení uvolněn n. medianus v karpálním tunelu až do dlaňového prostoru a otevřen svalový kompartment povrchových i hlubokých flexorů ruky (Obr. 2). Uvolnění laterálního kompartmentu se zdařilo z provedených incizí. Na levé končetině dekomprimován n. medianus probíhající karpálním tunelem incizí protaženou do dlaně, z dorzálních incizí otevřeny všechny intermetakarpální prostory.

Bezprostředně po výkonu pacient pociťoval znatelnou úlevu od bolestí a udával upravující se citlivost prstů. Třetí pooperační den, po regresi otoku, byla provedena resutura jednotlivých dermatofasciotomií levé ruky a rány na volární ploše pravého předloktí. Na dorzální ránu pravého předloktí byla založena elastická ligatura (Obr. 3, 4), tato byla postupnědotahována a 6. pooperační den byla rána kompletně uzavřena. V dalším průběhu byly rány zhojeny per primam (Obr. 5–8). Neurologické vyšetření zpočátku ukazovalo na parézu n. radialis vpravo ischemické etiologie. V dalším pooperačním období byly pacientovi ordinovány vitaminoterapie a rehabilitace. Propuštěn do ambulantní péče byl 8. pooperační den, kde byl i nadále sledován. Ambulantně probíhala rehabilitace a výsledkem byla zlepšená citlivost i hybnost všech prstů. Při návštěvě po 3 měsících byl pacient subjektivně zcela bez obtíží, poruchy hybnosti a citlivosti prstů obou rukou ustoupily, došlo k úplnému návratu hybnosti prstůi zápěstí obou končetin (Obr. 9, 10).

DISKUZE

Spontánní AKS je vzácný jev. Postihuje častěji dolní než horní končetiny. Příčinou může být svalová zátěž, poruchy koagulace, tumory, reperfuzní syndrom, těžký šokový stav, závažné infekce, komplikace systémových onemocnění, nebo může být i idiopatický – bez jasného vyvolávajícího faktoru [1].

McQueen a kol. ve své randomizované studii zahrnující 164 pacientů uvedli, že většina z nich, která rozvine AKS, jsou muži mladší 35 let, a připisují tuto skutečnost hojnější svalové hmotě této pozorované skupiny. Daty shromážděnými do své studie uskutečněné v letech 1988–1995 ukazují, že se zlomeninou bylo asociovaných 69 % pacientů, jednalo se tedy o traumatický AKS. Ve zbylém množství případů se jednalo o lehčí měkkotkáňová poranění. Ve skupině spontánních AKS bylo pouze 5 pacientů – dva byli léčeni antikoagulanciemi, u jednoho pacienta vznikl AKS jako komplikace hluboké žilní trombózy, u jednoho rozvoj AKS souvisel s infekcí lokte a v posledním případě nebyla příčina objasněna [2].

Základem léčby je proto včasná diagnostika. Lokální klinický nález zahrnuje rychle progredující otok, velkou bolest způsobenou hromadícími se metabolity, které dráždí volné nervové zakončení. K postižení senzitivních nervových vláken dochází dříve než u motorických, protože jsou citlivější k ischemii. Kůže je lesklá, vrásky jsou vyhlazené, ojediněle můžou být přítomny buly. Laboratorní výsledky nejsou pro AKS specifické a zobrazovací metody příčinu neobjasní [3].

„Přítomnost distálního pulzu ani normální saturace kyslíkem na špičce prstu s jistotou nevylučují rozvíjející se kompartment syndrom. Viditelný otok a nevysvětlitelná tachykardie jsou velmi důležité nespecifické příznaky. Přímé měření tkáňového tlaku se dá uplatnit v případě vysoké suspekce [4]. Provádí se pomocí piezoelektrických čidel zavedených do postiženého svalového kompartmentu a napojených na monitor. Na trhu je dostupných vícero druhů přístrojů. Pro případ nedostupnosti speciální přístrojové techniky lze využít měření dle Whitesideho. „Zde se injekční jehla s kanylou a trojcestným ventilem spojuje se stříkačkou do poloviny naplněné fyziologickým roztokem a tonometrem. Do vyšetřovaného intrafasciálního prostoru se zavede jehla a pomalým stlačováním pístu se zvyšuje tlak v kanyle, až je překonán tlak uvnitř kompartmentu“ [3]. Místo tonometru může být použit i monitor s invazivním vstupem. Rozmezí fyziologických hodnot tlaku ve svalovém kompartmentu je 0–10 mmHg [4]. Indikací k fasciotomii je vzestup tlaku nad 30 mmHg [3].

Vzhledem ke kontroverzím ve „správných“ hodnotách měkkotkáňového tlaku jednotlivých autorů by už samotné pomyšlení na tuto nosologickou jednotku mělo vést ošetřujícího lékaře k uvážení dermatofasciotomie [2].

Nelze s jistotou říci, co mohlo způsobit AKS u našeho pacienta, ale ze vstupních laboratorních výsledků víme, že v době diagnózy neměl žádnou poruchu koagulace, neužíval antikoagulační terapii. Podle anamnestických údajů HKK zaledoval po předchozím alkoholovém excesu. Proto jsme uvažovali i o omrzlinách či atypické chladové reakci jako o možných příčinách vzniku AKS. Běžně se na ambulancích pacientům doporučuje, aby ke zmírnění otoku a bolestí pohmožděná místa chladili [5]. Khajavi a kol. v roce 2004 uveřejnili článek s podobnou zkušeností, kdy jejich pacient rozvinul symptomy AKS 5. den po elektivní artroskopické operaci po masivním zaledování kolene. Patofyziologii tohoto mechanismu popisují na základě experimentu na prasečích modelech Schoning a Hamlet. Jedná se o změny související s lehčím stupněm omrzlin – hyperemií, vaskulitidou a extravazací leukocytů, která akcentuje otok, a tento dál prohlubuje poruchu perfuze [6]. Naše další úvaha vycházející z anamnézy zvažovala též jako možnou příčinu atypickou reakci na chlad spuštěnou fyzikálním podnětem (ledování, kterému předcházelo lehké pohmoždění měkkých tkání v kombinaci s periferní vazodilatací způsobenou alkoholem).

Nelze vyloučit nadměrný otok končetin v důsledku dysfunkce bradykininového systému (BKS).

Kininy jako kallidin a bradykinin (BK) jsou peptidové hormony vznikající jako produkty štěpení kininognenů krevní plazmy enzymem kalikreinem [7]. Hrají významnou roli v mnoha procesech, mezi které patří také regulace krevního tlaku, a změnami cévní permeability se podílejí při zánětlivé odpovědi organismu. Bradykinin při uvolnění extravaskulárně dráždí nociceptory a podílí se společně s prostaglandiny na tvorbě bolestivého vjemu. Z dalších patofyziologických mechanismů byla role kininů popsána u respirační alergické reakce, septického šoku, potransfuzní reakci, dědičného i získaného angioedému, jaterní cirhóze a dalších.

Účinky BK a iniciace intracelulární odezvy je zprostředkována přes specifické povrchové buněčné receptory. Cílové receptory pro tyto biologicky aktivní látky byly zjištěny na buňkách centrálního nervového systému (neuronech mozkového kmene, bazálních ganglií, thalamu i hypothalamu) i buňkách endotelu, trávicího traktu, dělohy, močové trubice a dalších.

Při zánětlivé reakci účinkem cytokinů může docházet k indukci (up-regulaci) některých receptorů pro BK a tím může dojít k patologické – akcentované – reakci na konkrétní inzult [7].

Neměli jsme možnost provést okamžité potřebné imunologické vyšetření, nicméně laboratorní vyšetření provedené u pacienta s odstupem ukázalo elevaci IgE 199,000 IU/ml (norma 0–165,000 IU/ml) a lehké snížení hladin komplementu C3 a C4 (C3 0,728 g/l , C4 0,147 g/l). Jediným způsobem, jak potvrdit anebo vyvrátit hypotézu, by bylo změřit hladinu bradykininu v plazmě v době patologického stavu.

V rámci diferenciální diagnostiky přichází v úvahu i anafylaktická reakce u jedince s alergií na pšenici, ke které dochází po požití pšenice pouze po fyzické námaze [8], nemoci ze skupiny vrozených autoinflamatorních syndromů, tzv. Familial cold autoinflamatory syndromes (FACS) s velmi širokou škálou projevů.

Jakýkoliv zásah alergickým i nealergickým podnětem může amplifikovat fyziologickou zánětlivou reakci.

ZÁVĚR

Spontánní kompartment syndrom horní končetiny není na ambulanci všeobecné chirurgie častou diagnózou. Setkávají se s ní lékaři úrazové chirurgie při polytraumatech a jiných závažných stavech a daleko méně často na horních končetinách. Proto ani dermatofasciotomie na horní končetině není na nespecializovaných pracovištích rutinní záležitostí. Avšak znalost této nosologické jednotky může urychlit rozhodnutí ošetřujícího lékaře o včasném provedení dermatofasciotomie, a tím pacientovi přinést okamžitou úlevu, ústup bolestí, neurologické symptomatologie a zajistí tak lepší vyhlídky k zachování funkce končetiny.

Seznam zkratek:

HKK   – horní končetiny

AKS   – akutní kompartment syndrom

BKS   – bradykininový systém

BK     – bradykinin

FACS – Familial cold autoinflamatory syndromes

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Poděkování

Ráda bych poděkovala svým kolegům MUDr. Markovi Dudkovi a MUDr. Janovi Viktorinovi za odbornou pomoc a lidský přístup. Také velmi děkuji panu primáři MUDr. Michaelovi Manovi za vstřícné jednání a stejně tak celému kolektivu všeobecné chirurgie Nemocnice Jablonec nad Nisou za vynikající spolupráci při každodenní práci.

MUDr. Makara Barbara

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p.o.

Nemocniční 4446/15

466 01 Jablonec nad Nisou

e-mail: barbara.karkoskova@nemjbc.cz