Robotická resekce rekta – v čem spočívají její výhody?

Súhrn

Úvod: Chirurgická léčba je nejdůležitější součástí multimodální léčby karcinomu rekta. V posledních letech je upřednostňován miniinvazivní způsob operování. Mezi miniinvazivní operace řadíme laparoskopii a nově robotickou chirurgii. Robotický operační systém byl vyvinut ve snaze eliminovat nedostatky laparoskopie, zejména paralelní postavení nástrojů a jejich omezený pohyb. Výhody robotického systému by měly být nejvíce patrny v úzkém a hlubokém prostoru, tedy v oblasti malé pánve. Cílem práce je analyzovat krátkodobé výsledky roboticky asistované operace pro nádory rekta.

Metody: Jedná se o retrospektivní analýzu souboru 220 pacientů s nádory rekta operovaných roboticky asistovaně. Soubor byl analyzován z hlediska délky operace, krevní ztráty, počtu konverzí k otevřené operaci, kompletnosti TME, pozitivity distálního a cirkumferenčního resekčního okraje, délky hospitalizace a počtu 30denních rehospitalizací. Dále byla hodnocena 30denní pooperační morbidita a mortalita pomocí Clavien-Dindo skóre.

Výsledky: Roboticky asistované operace trvaly průměrně 184 minut. Celkově bylo konvertováno 5 operací, tedy 2,3 %. Kompletního mezorekta bylo dosaženo u 90 % pacientů. Závažné pooperační komplikace, Clavien-Dindo skóre 3–4, bylo zjištěno u 14 % pacientů. Komplikace v anastomóze se vyskytla u 9,6 % nemocných. Délka hospitalizace byla v průměru 8,4 dne.

Závěr: Robotická operace pro nádory rekta je metoda bezpečná s přijatelným množstvím komplikací. Nespornou výhodou robotického systému je zavedený způsob školení a vysoká míra standardizace operačních postupů, díky kterým je možné dosáhnout v krátkém čase velmi dobrých výsledků. V případě peroperačních a časných pooperačních výsledků robotická chirurgie v některých parametrech převyšuje laparoskopickou chirurgii.

ÚVOD

Chirurgická léčba je nejdůležitější součástí multimodální léčby karcinomu rekta. Spočívá v odstranění konečníku s nádorem a přilehlou lymfatickou tkání, tzn. provedení totální mezorektální excize (TME). Kvalita excize mezorekta má vliv na lokální rekurenci onemocnění [1]. Operace je možno provádět otevřeně či miniinvazivně. Mezi miniinvazivní operace řadíme laparoskopii a nově robotickou chirurgii. Je prokázáno, že miniinvazivní operace snižují celkovou pooperační morbiditu, zkracují dobu hospitalizace a urychlují rekonvalescenci [2].

Laparoskopie byla zavedena do klinické praxe téměř před 40 lety a nyní je za svým technologickým zenitem. Nevýhodou laparoskopie je obtížná manipulace v úzkém a hlubokém prostoru, která může způsobit vyšší míru konverzí k otevřené operaci, vyšší krevní ztrátu, nízkou kvalitu mezorektální excize a zvýšený počet komplikací v anastomóze (AL).

Robotický operační systém byl vyvinut ve snaze eliminovat nedostatky laparoskopie, zejména paralelní postavení nástrojů a jejich omezený pohyb [3]. Zásadním rozdílem oproti laparoskopii je způsob ovládání a velký rozsah pohybů jednotlivými nástroji umožňující manipulaci i ve velmi malém prostoru. Instrumenty jsou pevně uchycené, čímž je eliminován třes rukou chirurga. Vysokou mírou rozlišení a stabilním obrazem je docíleno vynikající vizualizace (Obr. 1). Kombinace těchto faktorů umožňuje precizní preparaci v anatomických vrstvách, precizní identifikaci všech struktur včetně cév a v důsledku toho minimální krevní ztráty. Vizualizací hypogastrického nervového plexu mohou být zlepšeny pooperační funkční výsledky. Výhody robotického systému by měly být nejvíce patrny v úzkém a hlubokém prostoru, tedy v oblasti malé pánve.

Cílem práce je analyzovat krátkodobé výsledky roboticky asistované operace pro nádory rekta a ukázat, v čem mohou spočívat její výhody.

METODY

Jde o retrospektivní analýzu souboru 220 pacientů s nádory rekta operovaných roboticky asistovaně na Chirurgické klinice 2. LF UK a FN v Motole v letech 2019–2023. Demografické ukazatele pacientů, BMI a ASA skóre jsou uvedeny v Tab. 1. Klinické stadium nemoci a lokalizace nádorů jsou v následující Tab. 2. Všichni pacienti byli prezentováni na multioborovém semináři s určením postupu léčby v souladu s doporučením ESMO a Modré knihy České onkologické společnosti [4,5]. Samostatná chirurgická léčba byla volena u pacientů nízkého rizika a u pacientů středního rizika, pokud se jednalo o nádory uložené v horní třetině rekta. U ostatních nemocných byla před operaci předřazena neoadjuvantní chemoradioterapie. Užitá multimodální léčba a provedená operace je uvedena v Tab. 3.

Soubor byl analyzován z hlediska délky operace, krevní ztráty, počtu konverzí k otevřené operaci, kvality TME. Krevní ztráta byla měřena pooperačně dle množství krve v odsávací nádobě. Krev v rouškách lze vyloučit. Kvalita TME byla hodnocena erudovaným patologem dle protokolu, který byl vypracován během multicentrické studie s účastí našeho pracoviště, vychází z původního schématu Quirka a byl upraven dle doporučení The Royal College of Pathologists [1,6,7]. Byla hodnocena pozitivita distálního a cirkumferenčního resekčního okraje (DRM, CRM). Za pozitivní DRM, resp. CRM byla považována vzdálenost nádoru od resekční linie menší než 1 mm. Dalšími posuzovanými parametry byla délka hospitalizace, počet 30denních rehospitalizací, 30denní pooperační morbidita a mortalita hodnocená Clavien-Dindo skórem [8]. Samostatně byly hodnoceny chirurgické pooperační komplikace.

Kontrola anastomózy nebyla v pooperačním průběhu prováděna paušálně, ale na základě klinického a laboratorního obrazu. Pokud bylo podezření na AL, bylo provedeno CT vyšetření, případně endoskopické vyšetření. AL byl klasikován dle závažnosti do 3 kategorií dle mezinárodně ustálené klasifikace [9].

První operace byly provedeny pod vedením školitele v souladu s doporučenými postupy Evropské akademie robotické chirurgie (EARCS) [10]. Perioperační a pooperační péče byla v souladu s ERAS protokolem zavedeným na pracovišti [11].

Výsledky byly následně statisticky zpracovány s užitím popisných statistických metod. Vzhledem k absenci srovnatelného souboru laparoskopicky operovaných nemocných z našeho pracoviště byly výsledky následně porovnány s literárními údaji.

Limitací práce je unicentrický charakter studie.

 

 

Tab. 1: Demografické údaje pacientů, BMI a ASA skóre
Tab. 1: Patient demographics, BMI and ASA score

	n=220
Pohlaví
muž	127 (57,7)
žena	93 (42,3)
Věk	68±11
BMI	27,8±4,8
ASA
I-II	156 (71)
III-IV	64 (29)

Poznámka: Data jsou uvedena následně: n (%), průměr±SD Note: Data are shown as follows: n (%), mean±SD

 

 

Tab. 2: Klinické stádium nemoci, lokalizace nádoru
Tab. 2: Clinical stage of the disease, localisation of the tumor

	n=220
Klinické stádium nemoci
I	15 (6,8)
II	62 (28,2)
III	143 (65)
Lokalizace nádoru
vzdálenost od análního okraje, cm
10–15	105 (48)
<10	115 (52)

Poznámka: Data jsou uvedena následně: n (%) Note: Data are shown as follows: n (%)

 

 

Tab. 3: Typ provedené operace a onkologické léčby
Tab. 3: Type of surgery performed and oncological treatment

	n=220
Typ operace
AR, PME	105 (48)
LAR, TME	73 (33)
APR, TME	42 (19)
Protektivní ileostomie	33 (15)
NCHRT	50 (20)

Poznámky: Data jsou uvedena následně: n (%), AR – nízká resekce; LAR – nízká přední resekce; APR abdominoperineální resekce rekta; TME – totální excize mezorekta; PME – parciální excize mezorekta; NCHRT – neoadjuvantní chemoradioterapie – 50,4 Gy, současně kapecitabin v dávce 825 mg/m2 2×denně.

Notes: Data are shown as follows: n (%), AR – anterior resection; LAR – low anterior resection; APR – abdominoperineal resection of the rectum; TME – total mesorectal excision; PME – partial mesorectal excision; NCHRT – neoadjuvant chemoradiotherapy – 50.4 Gy, concomitant capecitabine 825 mg/m2 twice daily.

 

 

VÝSLEDKY

Výsledky jsou přehledně uvedeny v tabulce (Tab. 4). Roboticky asistované operace trvaly průměrně 184 minut. Krevní ztráta byla minimální a dosahovala v průměru 37 ml. Celkově bylo konvertováno 5 operací, tedy 2,3 %. Kompletního či téměř kompletního mezorekta bylo dosaženo u 90 % pacientů. Pozitivní DRM byl u 2 % pacientů. Pozitivní CRM byl nalezen u 1,4 % pacientů. Závažné pooperační komplikace, Clavien-Dindo skóre 3–4, bylo zjištěno u 14 % pacientů. Komplikace v anastomóze se vyskytla celkem u 9,6 % nemocných. Ve skupině nádorů v horní třetině rekta, u kterých byla provedena přední resekce a partiální mezorektální excize, se AL vyskytl u 7,6 % pacientů. Ve skupině nádorů střední a distální třetiny rekta, u kterých byla provedena nízká přední resekce s kompletní mezorektální excizí, byl výskyt AL 12,3 %.

AL grade A byl zaznamenán u 1 pacienta, průběh byl asymtomatický a leak byl zachycen při kontrole anastomózy před okluzí založené protektivní ileostomie a byl zhojen bez zvláštních opatření. Pacientům s AL grade B byla primárně založena protektivní ileostomie a ke zhojení leaku postačovala transanální drenáž, případně transanální zavedení VAC systému. Leak grade C byl řešen reoperací, drenáží pánve, založením derivační ileostomie, současně transanální drenáží, případně transanálním zavedením VAC systému. Žádný AL nebyl řešen přešitím či zrušením původní anastomózy.

 

 

Tab. 4: Klinické perioperační a pooperační údaje Tab. 4: Clinical perioperative and postoperative data

	n=220
30 denní pooperační morbidita a mortalita
Celkové komplikace
Clavien-Dindo
0	107 (48,6)
I-II	82 (37,3)
III-IV	31 (14,1)
V	0
Chirurgické komplikace
AL celkem	17 (9,6)
grade A	1 (5,9)
grade B	2 (11,8)
grade C	14 (82,3)
AL AR	8 (7,6)
AL LAR	9 (12,3)
paralytický ileus	16 (7,2)
mechanický ileus	4 (1,8)
krvácení	5 (2,3)
Krevní ztráta, ml	37±52,2
Operační čas, min	184±39,8
Kvalita mezorektální excize
celistvé či téměř celistvé mezorektum	199 (90,4)
inkompletní mezorektum	21 (9,6)
DRM pozitivita	4 (1,8)
CRM pozitivita	3 (1,4)
LOS	8,4±4,6
Konverze	5 (2,3)
30denní rehospitalizace	7 (3,2)

Poznámky: Data jsou uvedena následně: n (%), průměr±SD: Clavien-Dindo hodnocení pooperačních komplikací dle Clavien-Dinda; AL – anastomotický leak, byl hodnocen jen u pacientů, kteří podstoupili resekční výkon s konstrukcí anastomózy; AL – AR anastomotický leak ve skupině pacientů po přední resekci rekta; AL – LAR anastomotický leak ve skupině pacientů po nízké přední resekci rekta; AL grade A – leak nevyžadující terapeutickou intervenci; AL grade B – leak vyžadující neoperační intervenci; AL grade C – leak vyžadující operační intervenci; DRM – distální resekční okraj; CRM – cirkumferenční resekční okraj; LOS – délka hospitalizace.

Notes: Data are shown as follows: n (%), mean±SD; Clavien-Dindo evaluation of postoperative complications: AL – anastomotic leak, was evaluated only in patients who underwent resection procedure with anastomosis construction; AL AR – anastomotic leak in a group of patients after anterior resection of the rectum; AL LAR – anastomotic leak in the group of patients after low anterior resection of the rectum; AL grade A – leak not requiring therapeutic intervention; AL grade B – leak requiring non-surgical intervention; AL grade C – leak requiring surgical intervention; DRM – distal resection margin; CRM – circumferential resection margin; LOS – length of stay.

 

 

 

Délka hospitalizace byla v průměru 8,4 dne. Rehospitalizováno bylo 7 pacientů.

 

DISKUZE

Operační technika užitá v robotické rektální chirurgii navazuje na operační techniky otevřené a laparoskopické chirurgie. Podstatou je preparace v anatomických vrstvách s maximem využití monopolárních disekčních nástrojů. Cílem je dosažení kompletního, neporušeného mezorekta [12]. Precizní preparace prodlužuje operační čas. V případě robotické chirurgie je operační čas navýšen přípravou systému a časem potřebným k výměně nástrojů. V našem souboru dosahoval průměrný operační čas 184 minut. Ve srovnání s otevřenou a laparoskopickou chirurgií je operační čas nepochybně delší [13–15].

Díky šetrné preparaci i v obtížně přístupném prostoru malé pánve je krevní ztráta malá.

I v našem souboru jsme dosáhli velmi malé krevní ztráty. Krevní ztráta je menší než v případě laparoskopické či otevřené operace rekta [15,16].

Vynikající ovladatelnost systému minimalizuje riziko konverzí k otevřené operaci. V našem souboru jsme byli nuceni konvertovat 2 % operací, převážně z důvodů nepříznivých anatomických poměrů a nedostatečného přehledu při operaci. Ve většině publikovaných prací je u roboticky operovaných pacientů uváděn nižší počet konverzí [16,17]. Metaanalýza Jayne et al., primárně cílená na míru konverzí robotické versus laparoskopické operace rekta, neprokázala v celkovém souboru rozdíl v počtu konverzí, přesto v podskupině obézních mužů byl počet konverzí signifikantně vyšší v neprospěch laparoskopie [18].

Pokud porovnáme kvalitu mezorektální excize u laparoskopické a robotické operace rekta, jsou výsledky srovnatelné [19–21]. V nedávno publikovaných studiích bylo přesto prokázáno, že pacienti s nádory středního a distálního rekta operovaní roboticky měli vyšší kvalitu resekátu [22,23]. V našem souboru jsme dosáhli kompletní či téměř kompletní mezorektum u 90 % pacientů (TME 1,2). V případě pozitivity distálního a cirkumferenčního resekčního okraje jsou výsledky z většiny prací srovnatelné [19,21,24,25]. Díky snazší manipulaci v hloubi malé pánve lze u skupiny nádorů středního a distálního rekta očekávat méně pozitivních cirkumferenčních resekčních okrajů u roboticky operovaných [23].

Závažné pooperační komplikace jsou srovnatelné po robotické i laparoskopické operaci.

V literatuře se uvádí výskyt anastomotických komplikací v rozptylu 4–12 % [20,26]. V našem souboru se AL vyskytl celkem u 9,6 % pacientů. Vyšší AL se vyskytl u pacientů, u kterých byla provedena nízká přední resekce a totální excize mezorekta. Vyšší počet AL může být způsoben nízkým počtem provedených protektivních ileostomií. Procento pacientů s pooperačním krvácením a ileem je velmi nízké [20]. V našem souboru bylo pro krvácení a mechanický ileus revidováno 2,3 %, resp. 1,8 % nemocných.

Délka hospitalizace po laparoskopické a robotické resekci rekta je srovnatelná [26]. V souboru našich pacientů byla průměrná délka hospitalizace 8,4 dne. Díky delší době hospitalizace je počet rehospitalizací našich pacientů ve srovnání s publikovanými údaji nízký, a to 3 % [27].

Souhrnně lze říci, že naše výsledky jsou srovnatelné s výsledky dříve publikovaných prací z českých chirurgických pracovišť [28,29].

Podstatou sdělení byly krátkodobé výsledky robotické resekce rekta. Analýza dlouhodobých výsledků jak funkčních, tak onkologických není vzhledem ke krátkému odstupu od operace možná. Z literatury vyplývá, že funkční pooperační výsledky mohou být příznivější u robotické chirurgie, zejména co se týká močové funkce a lepší kvality života. Sexuální funkce jsou v obou skupinách podobné [30]. Kvalita života je v uvedených studiích hodnocena dotazníkem QLQ-C30 Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny [30,31].

Podle písemnictví je celkové přežití nemocných (OS) i doba bez nemoci (DFS) v obou skupinách srovnatelná [32].

Nespornou výhodou robotického systému je zavedený způsob školení a vysoká míra standardizace zavedených operačních postupů. I z našeho souboru je patrné, že pod vedením zkušeného školitele lze dosáhnout během krátké doby velmi dobrých výsledků [10].

Je třeba zdůraznit, že robotická chirurgie rozvíjí laparoskopickou operační techniku, nelze proto od ní očekávat zásadní posun ve zlepšení peroperačních a pooperačních výsledků. Robotický operační systém je technologie na začátku svého evolučního vývoje s velkým potenciálem rozvoje do budoucna, s možností implementace anatomických map a umělé inteligence.

 

ZÁVĚR

Z našeho souboru i literárních údajů vyplývá, že robotická operace pro nádory rekta je metoda bezpečná s přijatelným množstvím komplikací. Nespornou výhodou robotického systému je zavedený způsob školení a vysoká míra standardizace operačních postupů, díky kterým je možné dosáhnout v krátkém čase velmi dobrých výsledků. Díky výborné vizualizaci jsou operace velmi šetrné s minimální krevní ztrátou.

V případě peroperačních a časných pooperačních výsledků robotická chirurgie v některých parametrech převyšuje laparoskopickou chirurgii. Tyto rozdíly jsou více patrné u operací středního a distálního rekta.

Robotická chirurgie je metoda na začátku svého evolučního vývoje s velkým potenciálem dalšího zdokonalení.

 

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

 

MUDr. Filip Pazdírek, Ph.D.,
Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha
e-mail: filip.pazdirek@fnmotol.cz