Pneumoperitoneum, pneumomediastinum a podkožní emfyzém po ošetření angiektázií kolon argon plazma koagulací

Súhrn

Úvod: Cílem sdělení je referovat o neobvyklém výskytu symptomů při komplikaci terapeutické koloskopie.

Kazuistika: 70letá polymorbidní pacientka v chronickém dialyzačním programu podstoupila ošetření sáknoucích angiektázií v céku a colon ascendens argon plazma koagulací. Krátce po výkonu se u ní objevila dušnost a podkožní emfyzém na krku, který byl mylně hodnocen jako otok. Dalším vyšetřením bylo zjištěno pneumoperitoneum, podkožní emfyzém a pneumomediastinum. S ohledem na rizikovost nemocné (komorbidity, obezita) byla indikována laparoskopie, při které nebyla nalezena perforace střevní ani peritonitis. Při další komplexní léčbě se pacientka zahojila bez dalších komplikací.

Závěr: Dušnost a podkožní emfyzém nejsou typickými prvními příznaky koloskopické perforace. Náš případ potvrzuje, že na tuto komplikaci je potřeba především myslet a při podezření na ni rychle zahájit diagnostický a léčebný proces.

Klíčová slova:

podkožní emfyzém – pneumoperitoneum – iatrogenní koloskopická perforace – argon plazma koagulace

ÚVOD

Koloskopie se v posledních desetiletích stala rutinní vyšetřovací metodou, umožňující i celou škálu léčebných výkonů. V rukou zkušeného endoskopisty se jedná o bezpečnou metodu s nízkým výskytem komplikací. Periprocedurální koloskopická perforace (PCP) je poměrně vzácnou komplikací. Uvádí se incidence 0,016−0,8 % u diagnostických koloskopií, 0,02−8 % u terapeutických [1]. PCP vzniká buď tlakem nástroje na střevní stěnu, kdy vznikají nejčastěji podélné trhliny na antimezenteriální straně tračníku [2]. Může také vzniknout jako barotrauma při distenzi plynem. Při terapeutických výkonech je častější poranění v místě odběru léze. Perforace po lokálních výkonech jsou většinou malé, lokalizované a mohou být zalepeny tukem, omentem či přilehlými orgány.

Cílem našeho sdělení je referovat o neobvyklém nástupu klinických příznaků perforace po ošetření angiektázií céka argonplazma koagulací.

KAZUISTIKA

70letá polymorbidní pacientka byla odeslána na gastroenterologické pracoviště na poliklinice k provedení koloskopie pro anemii nereagující na podávání erytropoetinu. Přidružené choroby: chronická renální insuficience 5. stupně, nulová reziduální diuréza, v pravidelné hemodialyzační péči 3× týdně, sekundární hyperparatyreóza; hypertenze; chronické srdeční selhání v rámci kardiorenálního syndromu; nově diagnostikovaná chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc, zatím bez určení stadia; stav po infekci covid-19 v lednu 2021 s těžkým průběhem; obezita II. stupně, hmotnost 105 kg, výška 170 cm, BMI 36,33 kg/m². Při koloskopii byly nalezeny vícečetné krvácející (sáknoucí) angiektázie v céku a proximálním colon ascendens (Obr. 1). V jedné době byly tyto krvácející léze ošetřeny lokálně argon plazma koagulací (Obr. 2). Samotný výkon proběhl bez zjevných komplikací. Krátce po výkonu (po posazení se) se u pacientky objevila náhlá dušnost a nemocná udávala pocit tlaku v krku. Bolesti břicha neměla. Lokální fyzikální nález byl obtížně hodnotitelný pro obézní habitus nemocné. Ta byla oběhově stabilní, eupnoická. Krk byl na pohled oteklý, ale nebyly zde známky krepitací, které by vedly k podezření na podkožní emfyzém. Stav byl vyhodnocen jako pravděpodobná opožděná alergická reakce s Quinckeho edémem po podané premedikaci (tramadol + diazepam). Pacientce byla podána odpovídající léčba – hydrokortizon, bisulepin (Dithiaden) a adrenalin intravenózně a oxygenoterapie. Následně byla rychlou záchrannou službou převezena do nemocnice na interní ambulanci. Zde bylo (dle referencí odesílajícího pracoviště a záchranné služby o suspektní alergické reakci) pokračováno v protialergické léčbě s plánem dovyšetření. Pacientka byla nadále oběhově stabilní (TK 129/73, TF 76/ min.) s normosaturací (96 %) při oxygenoterapii 3 l/min. kyslíkovými brýlemi, bez subjektivních i objektivních stesků na břiše. ORL vyšetření vyloučilo otok či stenózu v oblasti horních dýchacích cest.

Během observace na interní ambulanci došlo k progresi podkožního emfyzému obličeje a hrudníku. Nález na břiše byl nadále asymptomatický. Následné CT vyšetření hlavy, krku, hrudníku a břicha prokázalo pneumoperitoneum, pneumomediastinum, podkožní emfyzém trupu, krku a obličeje (Obr. 3). Perforace tračníku nebyla jasně patrná. Při podezření na možnou perforaci tračníku byla pacientka odeslána k observaci a další léčbě na chirurgickou kliniku, přijata na jednotku intenzivní péče (JIP).

Zde jsme indikovali časně diagnostickou laparoskopii, upřednostnili jsme operační revizi před pečlivou observací na lůžku JIP s nitrožilní aplikací antibiotik a s přechodným vyloučením per os příjmu s operačním řešením až dle vývoje stavu. Důvodem k tomuto aktivnímu přístupu byl především celkový stav (klinicky progredující podkožní emfyzém trupu, krku a hlavy) nemocné a četné komorbidity, kdy jsme ji vyhodnotili jako vysoce rizikovou pro vznik pozdějších komplikací při konzervativní léčbě po poranění tračníku (chronické orgánové dysfunkce s velmi nízkou funkční orgánovou rezervou – extrémní riziko při rozvoji septického stavu). Riziko časného operačního výkonu se jevilo jako menší, ačkoliv ne zanedbatelné. S nemocnou jsme možnosti řešení stavu podrobně probrali a nemocná s operačním řešením souhlasila. Do dutiny břišní jsme vstoupili otevřeným zavedením trokaru s ohledem na předpokládané adheze po předchozích operacích (laparoskopická cholecystektomie, laparoskopická plastika hiátové hernie). Srůsty jsme následně přerušili, prohlédli celý tračník. Perforaci ani jiné známky poranění jsme nenašli. Výpotek nebyl přítomen. Našli jsme jen několik bublin plynu ve velkém omentu. Po zavedení drénu k céku jsme výkon ukončili vypuštěním kapnoperitonea a suturou ran.

Po výkonu pacientka byla dále přijata na lůžkovou stanici ARO, zejména z důvodu dostupnosti hemodialýzy. Obnova střevní pasáže a perorálního příjmu proběhla bez problémů. Pooperační průběh byl komplikován sekundárním hojením operační rány v pupku. Propuštěna byla 14. pooperační den. Při dalších ambulantních kontrolách byla převazována 2 týdny infraumbilikální incize, kde se zhojila rána v hlubokém podkoží per secundam.

DISKUZE

Příznaky závisejí na lokalizaci a rozsahu úniku vzduchu mimo střevní lumen a jeho další šíření organismem. Perforace jsou obecně častější na antimezenteriální straně tračníku se vznikem pneumoperitonea (asi v 85 %) [2]. Udává se, že v céku, colon transversum a v colon sigmoideum vznikají s ohledem na anatomické poměry častěji intraperitoneální perforace, při perforacích colon ascendens, descendens a rekta jsou relativně častěji zastoupeny perforace do střevního závěsu [1]. Zjevná perforace není nutnou podmínkou pro šíření vzduchu mimo střevní lumen. Popisuje se násilná herniace mukózy tračníku, která způsobí permeabilitu sliznice [1].

V literatuře jsou velmi často citovány pro cesty šíření plynu tělem 4 kompartmenty na krku, hrudníku i břiše – previscerální, viscerální, paravertebrální a podkožní [3,4].

Pneumoperitoneum je následkem komunikace střevního lumen a peritoneální dutiny. Při poranění peritonea se vzduch může rozšířit do dalších kompartmentů. Pneumotorax je vzácný. Vzniká přestupem plynu z peritoneální dutiny póry [5] či prasknutím parietální pleury při pneumomediastinu [6]. Při perforaci do mezenteria a u perforací středního a dolního rekta, které není kryto peritoneem, se plyn šíří podél cév proximálně do retroperitonea, přes bránici kolem jícnu, aorty, dolní duté žíly do mediastina (pneumomediastinum) a na krk, v krajních případech až na hlavu [4,7], kde se projevuje podkožním emfyzémem. Ten je zmiňován jako pozdní příznak a dle literatury se vyskytuje vzácně – přibližně u 1 z 55 pacientů [1].

U naší nemocné se jednalo o ICP po ošetření angiodysplazií céka a colon ascendens argon plazma koagulací (APC). Komplikace této metody jsou vzácné [8,9]. V jedné větší studii [10] bylo popsáno 6 perforací z 2193 aplikací APC (0,2 %), dále bylo popsáno 10 menších komplikací, nejčastěji podkožní emfyzém. Mezi další možné vzácné komplikace se řadí asymptomatické či symptomatické pneumoperitoneum a podkožní emfyzém bez průkazu perforace, které vznikly distenzí céka, kontaktem sondy se sliznicí, termickým poraněním nebo vysokým průtokem argonu [11]. Při konzervativním postupu lze očekávat pomalejší vstřebávání pneumoperitonea, protože argon uniklý do peritoneální dutiny se fyziologicky nevstřebává, a jeho eliminace je tedy výrazně pomalejší. V kazuistice, která tento případ zmiňuje, se pneumoperitoneum zmenšilo o 50 % za 14 dní a za dalších 24 dní zmizelo úplně [11].

Vyšetřovací algoritmus u podezření na PCP je obdobný jako u jiných náhlých příhod. Podrobně jsou rozebrány z guidelines České gastroenterologické společnosti ČLS JEP [12], z chirurgického pohledu pak přehledně téma zpracovali Dostalík a kol. [13].

V námi pozorovaném případě byly dominujícími příznaky masivní podkožní emfyzém a tlak v krku způsobený nejspíše pneumomediastinem a emfyzémem na krku. Tyto příznaky se vyskytují jako časné známky PCP vzácně. Nález byl mylně klinicky vyhodnocen jako otok. Až dalším vyšetřením bylo vyjádřeno podezření na periprocedurální komplikaci.

Dosud nebyla publikována randomizovaná studie, která by zhodnotila nejlepší léčebný postup. U vybraných nemocných lze postupovat konzervativně. Strategie ošetření závisí na kvalitě střevní přípravy, rozsahu léze, rozvoji komplikací, především peritonitidy, a na celkovém stavu a komorbiditách pacienta. V podrobnostech opět odkazujeme na literaturu [1,13,14].

V naší diagnosticko-léčebné rozvaze jsme nemocnou vyhodnotili jako vysoce rizikovou s ohledem na její morbidní obezitu, chronické renální selhání a zařazení do dialyzačního programu. Proto jsme ji indikovali primárně k operaci. Volili jsme diagnostickou laparoskopii, která se ukázala jako dostatečný výkon. Perforaci jsme sice neprokázali, ale vyloučili jsme peritonitidu a zhodnotili nález na antimezenteriální části střeva. Při další komplexní léčbě dle výše uvedených doporučení se pacientka doléčila bez komplikací.

ZÁVĚR

Periprocedurální koloskopické perforace jsou naštěstí relativně vzácnou událostí. Dušnost a podkožní emfyzém jako první příznaky nejsou typické. Náš případ potvrzuje, že na PCP je potřeba především myslet a při podezření na ni zahájit rychlý diagnostický proces. Včasný terapeutický zásah, ať už konzervativní, endoskopický, či chirurgický, přináší nejlepší výsledky a prognózu pro naše klienty.

Seznam zkratek:

APC         – argon plazma koagulace

CT           – výpočetní tomografie

ČLS JEP – Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

PCP       – periprocedurální koloskopická perforace

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Pavel Horák

Chirurgická klinika FN Bulovka a 1. LF UK

Budínova 2

180 00 Praha 8

e-mail: horak.pavel.mudr@gmail.com