Bábel onkoprevence a zájem chirurgů

Motto: Sestoupil Hospodin, aby zhlédl město i věž, které synové lidští budovali. Hospodin řekl: „Hle, jsou jeden lid a všichni mají jednu řeč. A toto je teprve začátek jejich díla. Pak nebudou chtít ustoupit od ničeho, co si usmyslí provést. Nuže, sestoupíme a zmateme jim tam řeč, aby si navzájem nerozuměli.“ I rozehnal je Hospodin po celé zemi, takže upustili od budování města. Proto se jeho jméno nazývá Bábel (to jest Zmatek), že tam Hospodin zmátl řeč veškeré země a lid rozehnal po celé zemi. (Genesis, 11, 5–9)

Jedna řeč zatím nehrozí, ale i tak je nutno se o dorozumění snažit. Babylónské zmatení jazyků a rozehnání do zřizovatelských segmentů a oborových bublin jsou hlavní darebnosti či tresty, jichž se na nás, kdysi prý Hospodin, ale nyní hlavně my sami dopouštíme. Kromě obecně humánně-etického hlediska mají mít na časném záchytu zhoubných nádorů eminentní profesní zájem zejména chirurgické obory, aby jejich operační léčba byla snazší, efektivnější a nesla lepší výsledky. Sekundární prevence čili časný záchyt nádorů by je měl zajímat daleko více, než zajímá třeba klinické a radiační onkology, kteří zpravidla řeší až pokročilejší a velmi pokročilá stadia onemocnění a jsou unášeni proudy výdobytků farmaceutického průmyslu, případně ozařovacích technologií. Mít tak zachyceny všechny solidní nádory v prvním klinickém stadiu, přibude nevelkých a efektivních operačních výkonů a ubude úmrtí. To je sice jen snová onkovize, ale lze se k ní procento za procentem aspoň blížit s hezkým pocitem, že kamsi chytře, levně, méně invazivně a smysluplně spějeme.

Verbální podpora prevence zhoubných nádorů zde vždy byla a je od všech činitelů a všech vládnoucích garnitur v ČR i EU. Současný pan ministr zdravotnictví tak verbálně činí rovněž, a lze mít dokonce podezření, že je o tom jako špičkový radiodiagnostik dokonce i sám přesvědčen. O prevenci se vede hojně debat a deklarací, média horlí a bloudí. V jednom pytli se motají screeningové programy, odvykání kouření, životní styl, preventivní prohlídky u praktiků, dílčí časné záchyty v laboratorních či „dutinových“ oborech, očkování, obezita, genetika, poradny zdravé výživy, webové zdroje rádců, lékové reklamy, palpační aktivity, rozmanité formy péče po onkologické léčbě, europrogramy sepsané pro aktuální dekádu i volební politické deklarace matadorů stran. Konzumenti blaha zdravotní péče a prevence, tedy občané, a nezřídka i lékaři, tápou a v realitě dostupné i nedostupné nabídkové změti se často ztrácejí. Proto je uvedeno na počátku ono motto jako upozornění z knihy Genesis, kde se zmatení jazyků řešilo už před lety rovněž.

Faktickou a užitečnou prevenci je ovšem nutno odpracovat lidmi na lidech v místě a čase. Pokusme se formy, možnosti a očekávání utřídit do strukturovaného schématu. Přinejmenším chirurgové by totiž tápat neměli. Nádory nehubíme verbálně. Zachytíme-li je cílevědomými nabídkami jako časné, nejlépe asymptomatické, co nejdříve, profitovat budou na prvním místě občané-klienti-pacienti, hned na místě druhém chirurgické obory. Že budou mít více operací vskutku kurativních při menším úsilí, s menšími náklady, méně komplikacemi a méně recidivami, tedy účinné a méně frustrující. Ano, toto je agitka pro chirurgy, aby pro prevenci horlili.

A teď jakou prevenci? Máme čtyři kategorie onkoprevence. Organizace a výsledky prevence sekundární a terciární nechť nás velmi pragmaticky a v dopadech zajímají nejvíce.

Primární onkologická prevence je snaha, aby zhoubný nádor ani nevznikl. Možnosti jsou ve skutečnosti jen velice omezené a lze je shrnout jako „3 O“. Osvěta, vesměs verbální horlení proti kouření, alkoholu, za zdravou výživu a příkladný životní styl. Prý zvyšování zdravotní gramotnosti. Jistě, člověka lze ku štěstí vychovávat, nikoli vychovat, lopotně měnit, nikoli zcela změnit. Očkování je dosud omezeno jen dva viry asociované s nádory, na dílčí podtypy papilomaviru pro redukci rakoviny hrdla děložního a virus hepatitidy B k redukci chronických hepatitid jako líhně hepatocelulárního karcinomu. Toť zatím, a ještě asi nadlouho, vše. A pak zde máme velmi praktické odstraňování všemožných prekanceróz, obecně tedy dysplazií slizničních a kožních, případně chronických zánětů s prokancerogenní hyperproliferací, naleznou-li se.

Sekundární onkologická prevence, tedy když už nádor vznikne, aby byl zachycen včas jako vyléčitelný, je v současnosti nejpraktičtějším řešením pro snižování úmrtnosti na nádory a měla by být velmi konkrétním zájmem každého stárnoucího jednotlivce. I zde se ovšem poněkud zamotáváme ve třech odlišných a mnohdy matoucích nabídkách. Popularizovány jsou hlavně tři celostátní screeningové programy – mamografický, cervikální a kolorektální. Fungují a jde jen o to zvyšovat v nich účast. Dvacet let fungující mamografický screening, navštěvovaný asi dvěma třetinami žen po pětačtyřicítce, už i změnil skladbu operací karcinomu prsu ve prospěch méně rozsáhlých, cílených a prs šetřících. Na dopady kolorektálního screeningu do skladby operačních výkonů a redukci metastatických stadií se lze teprve těšit. Nicméně naše zavedené screeningové programy se týkají tří onkologických diagnóz u žen a jedné u mužů. Podle mezinárodní klasifikace nemocí je onkologických diagnóz 97, asi 15–20 je velmi častých a v roční absolutní incidenci tisícových. Co s nimi? Naše skvělé zdravotní pojišťovny tolerují ještě vyšetřování PSA pro neorganizovaný, ale docela fungující časný záchyt karcinomu prostaty. Občas se proslechne něco o připravovaném screeningu nádorů plic, pohříchu však jen pro kuřáky. Dále naše ambice na časný záchyt ostatních častých nádorů zatím nesahají.

A to přesto, že už v Národním onkologickém programu z roku 2007 máme zakotven závazek Komplexních onkologických center organizovat v okruhu své působnosti preventivní vyšetřování a ve vyhlášce MZd č. 70 se již v roce 2012 objevila povinnost praktiků provádět komplexní preventivní onkologické prohlídky. Děje i neděje se tak, spíše neděje. Každopádně jediné už asi patnáct let rutinně fungující samostatné oddělení onkologické prevence, s mnoha tisícovkami vyšetřených ročně a objednávkami uvědomělých a pídících se občanů plněnými rok dopředu, se nachází v Masarykově onkologickém ústavu v Brně. Bude brzy ještě významně rozšiřováno, neboť zájem je značný, nestíhá se a odeslat není kam. Brněnský ústav to však ani tak sám nevytrhne. Volný prostor pro komplexní a systematickou onkoprevenci časným záchytem asymptomatických nádorů zaměřenou na asi 15−20 nejčastějších diagnóz mají nadále všechny regiony. Nebo se jim bude prevence dařit u praktiků, kteří však sami laboratorními, endoskopickými ani sonografickými technologiemi nedisponují a cesta za výsledkem skrz ně bývá často klopotná. Určitě ne jednorázová, jak lze. Neobstojí občasná námitka, že nejsou vědecké doklady o prospěšnosti komplexních onkologických prohlídek. On je totiž systematicky málokdo ve světě provádí, aby se vědělo. STK našich stárnoucích aut také na studie nedbá, každý vůz je individualita zasluhující prověření. Snad tedy i každý stárnoucí občan má právo vědět, jak na tom je, dříve, než se dostaví symptomy některého z častých druhů nádoru, ať už si to má platit sám, nebo jde o péči pojišťovnami hrazenou. To už je pole pro uplatnění činitelů a aktuální zdravotní politiky. Medicína slouží a má razit, co je správné. Ve filozofii a praxi úhrad za prevenci napříč sedmi pojišťovnami je u nás úžasný nesoulad, což by však vydalo na samostatný článek, ne-li na celou monografii.

A pak je zde ještě specificky cílené vyhledávání malignit u osob s hereditárně prokázaným zvýšeným rizikem nádorového onemocnění, případně u osob subklinicky postižených, tedy klinicky dosud zdravých, ale „nemocných“ na úrovni molekulárně-genetické, s čímž se medicína zatím srovnává v praxi také nejistě a různě. Onkocentra nicméně mají také úkol nabízet onkogenetické poradenství, kde by měl občan nalézt doporučení individuální.

Terciární onkologická prevence bývá ne zcela přesně označována též jako dispenzarizace. Když už nádor vznikl a byl úspěšně léčen, aby případný návrat nádorového onemocnění byl zachycen včas a stále ještě léčitelný. Oborově dispenzarizaci docela umíme, kdo operoval rektum, sleduje rektum, kdo plíce, sleduje plíce, kdo prs či měchýř sleduje prsa nebo měchýř, a snad i včetně možných míst metastatického šíření nádoru. Poněkud se však zapomíná, že organismus, který už jednou projevil schopnost vyvinout a hostit jeden druh nádoru, je rizikovější také pro metachronní vznik nádoru jiného a jinde. Máme tak podle ÚZIS u dřívějších onkologicky nemocných časem až 20 % nádorových duplicit a 5 % triplicit. U pacienta s úspěšně léčeným karcinomem prostaty se může časem objevit třeba karcinom rekta, u ženy po léčbě rakoviny prsu třeba nádor ledviny, u obou lymfom nebo také leukemie, cokoli a v míře vyšší než běžné. Kdo, kde a jak na to myslí, je vskutku velmi variabilní. Popsali bychom asi mnoho desítek stran kazuistik, kdy se na to nemyslelo. Terciární prevence má vlastně představovat pojetí „tři v jednom“, jakousi syntézu sledování nádoru po léčbě, úsilí a časný záchyt nádoru dalších, případně i osvětová doporučení, odnaučování kouření a odstraňování prekanceróz leckde, tedy i mimo oborové pole. Nebudeme jistě naivní, že dispenzarizace metodou „3v1“ se běžně provádí a že tak uvažují a konají všichni praktikující lékaři. Ale rámec možného a potřebného je snad z uvedeného schématu jasný.

Kvartérní prevence, tedy předcházení zbytným komplikacím a útrapám v již nevyléčitelném stadiu nádorového onemocnění, jako by byla nesmyslným termínem. Není. I v této fázi je třeba předjímat, co může zbytek života zkracovat a za jakých podmínek nemocný dožije, a může to být velmi podstatné. Včas stentované uretery při pánevních progresích předejdou hydronefrózám, včasné stabilizace osového skeletu při kostních metastázách předejdou upoutání na lůžko i bolestem, včasné derivace se vyhnou akutním řešením a velký význam má předcházení nesnesitelným bolestem. Patří sem také zájem o sociální podmínky, v nichž pacient dožívá, někdy i měsíce a léta. Předvídat a směrovat možný vývoj lze kdykoli.

Závěrem přátelské doporučení: Čím lepší napojení chirurgie na rozličná pracoviště časného záchytu asymptomatických nádorů, tím úspěšnější a radostnější celé onkochirurgické snažení. Dobré a funkční napojení se nedostaví samo, je třeba ho hledat, budovat a cizelovat. Chirurgickým zájmem a cílem musí být onkologie frontální, včasná, nikoli kaudální, pozdní.

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Masarykův onkologický ústav v Brně

e-mail: jan.zaloudik@gmail.com