Chirurgický trénink v systému specializačního vzdělávání v ČR

Operační zručnost nelze získat observací, stejně tak jako se ještě nikdo nenaučil hrát na housle pozorováním koncertního mistra.

Allen Oldfather Whipple

Specializační vzdělávání v chirurgických oborech je specifické skutečností, že musí pokrývat nejen teoretické studium, ale taky praktický nácvik chirurgických výkonů a intervencí. Chirurgický trénink přitom zahrnuje širokou škálu praktických dovedností potřebných pro běžnou klinickou praxi – od nácviku práce s jednotlivými chirurgickými nástroji přes ošetřování ran až po zvládnutí náročných chirurgických výkonů (operační řešení ileózního stavu nebo peritonitidy). Dovolte mi na tomto místě prezentovat můj pohled na současnou situaci týkající se chirurgického tréninku v rámci pregraduálního a postgraduálního vzdělávání v ČR.

Pregraduální studium

Trénink základních chirurgických dovedností by měl začít již v rámci pregraduálního vzdělávání. V zemích střední Evropy je však studium medicíny tradičně založeno téměř výhradně na teoretickém studiu; praktické dovednosti čerstvých absolventů lékařských fakult jsou de facto nulové. Úspěšný absolvent obvykle neumí provést suturu kůže, chirurgicky ošetřit ránu, provést rektoskopii, zavést periferní žilný katétr, hrudní drén, močový katétr či zajistit dýchací cesty. Praktické dovednosti absolventů nejsou doposud nijak testovány/ zkoušeny v průběhu pregraduálního studia ani na jeho konci.

Lékařské fakulty začínají v současnosti připravovat koncepci tréninku základních chirurgických/medicínských intervencí v rámci pregraduálního vzdělávání. Nevyhnutnou součástí této koncepce bude „praktická“ část státních zkoušek z chirurgie s cílem ověřit manuální dovednosti mediků na začátku jejich medicínské praxe (techniky šití kůže, techniky stavění krvácení, zavedení hrudní drenáže, zajištění dýchacích cest atd.). Implementace této koncepce do systému pregraduálního vzdělávání bude zajisté vyžadovat trpělivou, postupnou změnu výuky chirurgických oborů i přípravu objektivního způsobu zkoušení praktických dovedností formou OSCE (objective structured clinical examination).

Postgraduální studium

Jakým způsobem probíhá postgraduální chirurgický trénink mladých lékařů v ČR? Obávám se, že v naprosté většině případů zcela neorganizovaně, bez náznaku koncepce či standardizace. Začínající chirurg se obvykle učí pouhým pozorováním práce zkušenějších kolegů a je odkázán na jejich často velmi neochotnou pomoc/ radu/praktickou ukázku. Provádění prvotních operací mladými chirurgy v klinické praxi (první operace kýl, apendektomie či cholecystektomie) pak lze s trochou nadsázky označit za experimentování na našich pacientech.

Profesor Antoš před několika lety v Rozhledech v chirurgii velmi výstižně popsal systém vzdělávání ve všeobecné chirurgii v ČR: „Pevně stanovený vzdělávací program bez kontroly jeho faktického plnění. Po uplynutí stanovené minimální délky vzdělávání a formálním vyplnění logbooku možno přistoupit k atestační zkoušce, která zpravidla spočívá v zodpovězení několika otázek.“

Za rozsah a kvalitu praktického tréninku mladého chirurga odpovídá jeho nadřízený (primář chirurgického oddělení nebo jeho zástupce). Variabilita ve způsobech, jakými jsou jednotlivé operační výkony prováděny, a značné rozdíly ve spektru operací vykonávaných na chirurgických odděleních různých nemocnic vedou nevyhnutně k diametrálním rozdílům v praktických dovednostech mladých chirurgů a kvalitě jimi prováděných operací.

Jsem přesvědčen, že je potřebné usilovat o vytvoření strukturovaného a standardizovaného postgraduálního chirurgického tréninku. Jednotlivé tréninkové moduly by měly být odborně garantovány Českou chirurgickou společností a univerzitními chirurgickými pracovišti. Základními složkami standardizovaných modulů by měla být teorie, nácvik na trenažérech/ simulátorech, operace na kadaverech a až následně operace reálných pacientů. Usilujme o vytvoření certifikovaných kurzů, které adeptům nabídnou standardizovaný trénink operační léčby tříselných kýl, laparoskopických cholecystektomií, apendektomií, trénink šití střevních anastomóz, cévních anastomóz nebo technik amputačních výkonů.

V tomto směru by mohl být vzorem tréninkový program v robotické chirurgii (organizován firmou Intuitive), který je v současnosti bohužel jediným standardizovaným chirurgickým tréninkem v ČR. Každý konzolový chirurg a asistent operující pomocí robotického systému musí projít jednotlivými fázemi tréninkového programu – teoretická příprava formou online kurzů a didaktických videí, nácvik na virtuálním robotickém simulátoru a krabicovém simulátoru v podobě torza, asistence u robotických výkonů, trénink v „suché laboratoři“ (operace na modelu figuríny), operace na zvířecích modelech a první operace na domovském pracovišti pod dohledem zkušeného lektora.

Je zarážející, že mladý chirurg musí před specializační atestací absolvovat povinné kurzy zaměřené na lékařskou etiku, základy legislativy, radiační ochranu nebo poskytování první pomoci. Nemusí však absolvovat žádný kurz zaměřený na práci s chirurgickými nástroji, techniky preparace, hemostázy či sutury nebo jakýkoliv kurz, který by ho standardizovaným způsobem zaškolil, jak provádět určitý operační výkon.

Z výše uvedeného je zřejmé, že chirurgický trénink má v rámci pregraduálního i postgraduálního vzdělávání značné rezervy. Je proto potřebné usilovat o jeho postupný „upgrade“ s důrazem na standardizaci. V posledních letech navíc pozorujeme velmi intenzivní rozvoj simulační medicíny – lékařské fakulty budují simulační centra/cvičné nemocnice, jejichž hlavním posláním je nabídka moderního medicínského tréninku na figurínách, medicínských trenažérech a simulátorech. Domnívám se, že význam tohoto druhu tréninku v chirurgických oborech bude v nejbližších letech velmi významně stoupat. Chirurgický trénink na trenažérech/ simulátorech má velmi prosté odůvodnění, které je výstižně vyjádřeno v mottu nového Simulačního centra Lékařské fakulty Ostravské univerzity: „Tady, v bezpečném prostředí cvičné nemocnice, si můžeme dovolit udělat chybu a poučit se z ní.“

prof. MUDr. Peter Ihnát, Ph.D., MBA

Chirurgická klinika FNO a LF OU