Perorální endoskopická myotomie (POEM) v léčbě těžké postfundoplikační dysfagie

Súhrn

Chronická postfundoplikační dysfagie (PFD) není častá, ale představuje závažnou komplikaci antirefluxní operace. Standardním řešením je v současnosti pouze reoperace, neboť endoskopická pneumatická nebo hydraulická dilatace nejsou v této indikaci účinné. Perorální endoskopická myotomie (POEM) dnes představuje zlatý standard v léčbě pacientů s achalázií jícnu, u pacientů s PFD se však jedná o metodu experimentální a její klinická účinnost není známá. Naše kazuistika popisuje případ pacientky po fundoplikaci a následné reoperaci, u které došlo v průběhu let k rozvoji těžké dysfagie s progresivním váhovým úbytkem, bez adekvátní odpovědi na několik absolvovaných etap endoskopické dilatace. Jako ultimum refugium byla v tomto případě zvažovaná ezofagektomie. Případ byl diskutován na multioborovém semináři a po provedení doplňujících vyšetření (EndoFLIP) byl u pacientky nekomplikovaně proveden POEM s výborným efektem. Výkon proběhl bez jakýchkoli komplikací.

Klíčová slova:

POEM – kazuistika – laparoskopická fundoplikace – postfundoplikační dysfagie – pneumatická dilatace

ÚVOD

Refluxní choroba jícnu (RCHJ) je chronické onemocnění, jehož příčinou je reflux žaludečního obsahu do jícnu, který vede k typickým (pyróza, regurgitace) nebo i netypickým příznakům s prevalencí 18,1–27,8 % [1]. Část pacientů s RCHJ má zároveň refluxní ezofagitidu. Pokud se onemocnění, zvláště ezofagitida, neléčí, může dojít ke vzniku komplikací, jako jsou striktura, Barrettův jícen nebo adenokarcinom jícnu. Inhibitory protonové pumpy (IPP) jsou nejčastěji používanou skupinou léčiv v terapii RCHJ díky jejich vysoké účinnosti i lety prověřené bezpečnosti [2]. Alternativou dlouhodobé léčby s IPP je chirurgické řešení, tj. provedení antirefluxní operace – fundoplikace. K fundoplikaci mohou být prakticky zvažováni všichni pacienti s prokázaným symptomatickým gastroezofageálním refluxem, zvláště pak ti s nedostatečnou účinností IPP. Mezi IPP na straně jedné a fundoplikací na straně druhé existuje ještě celá řada dalších (často stále ještě experimentálních) metod léčby RCHJ – ať již chirurgických (např. magnetický kroužek LINX), endoskopických (různé typy endoskopické fundoplikace, Stretta procedura apod.) a dalších (např. fyzioterapie bránice) [3,4]. Nicméně první dva zmíněné způsoby jsou nejčastěji indikovány a každý z přístupů má své výhody i nevýhody. Někteří pacienti, i přes účinnou terapii IPP, preferují jiné léčebné přístupy včetně možnosti chirurgického zákroku, vzhledem k (ne zcela oprávněným) obavám z nežádoucích účinků dlouhodobé antisekreční léčby [5].

Laparoskopická fundoplikace představuje standardní operační antirefluxní výkon, který je účinný a relativně bezpečný. Existují tři hlavní techniky laparoskopické fundoplikace: podle Nissena (kompletní, 360°) – nejčastěji prováděný typ fundoplikace, dle Toupeta (zadní, 270°) a podle Dora (přední, 180°). Jakýkoli typ fundoplikace může být doprovázen jak časnými perioperačními či postoperačními komplikacemi, tak i dlouhodobými nežádoucími účinky, jako jsou zvýšená plynatost, nemožnost odříhnout, neschopnost zvracet či dokonce tzv. dumping syndrom (v souvislosti s peroperačním poraněním n. vagus).

Postfundoplikační dysfagie (PFD) je závažnou komplikací antirefluxní operace. Přechodná dysfagie se vyskytuje u 40 až 70 % pacientů po fundoplikaci dle Nissena a obvykle nevyžaduje žádnou léčbu, neboť se do 6 měsíců spontánně upraví [6,7]. Nicméně 8–35 % pacientů má perzistující PFD déle než jeden rok [8] a tato může vést k nemožnosti perorálního příjmu potravy, progresivní dysfunkci jícnu vedoucí až k rozvoji „pseudoachalázie“ ve smyslu dilatace těla jícnu při zhoršené průchodnosti gastroezofageální (GE) junkce a významně snižovat kvalitu života. Bylo též prokázáno, že laparoskopická fundoplikace může modifikovat motilitu jícnu až u 20 % pacientů [9]. Jak poruchy motility, tak zejména samotná obstrukce GE junkce (EGJOO – esophagogastric junction outflow obstruction) po fundoplikaci jsou hlavními příčinami dysfagie, byť na pocitu dysfagie se mohou podílet i jiné faktory (např. hypersenzitivita jícnu). Reoperaci po fundoplikaci vyžaduje 5–15 %, polovina z nich pro těžkou a přetrvávající dysfagii [10].

Endoskopická pneumatická dilatace byla dříve zvažována jako první možnost léčby perzistující PFD s účinností v rozmezí od 45 do 64 % [11,12]. Nedávná kvalitně zpracovaná randomizovaná studie však ukázala, že pneumatická dilatace pomocí 35mm balonku je stejně účinná jako placebo – „sham“ procedura v léčbě přetrvávající PFD [13]. Pneumatická dilatace by tedy neměla být nabízena k léčbě přetrvávající PFD, neboť se jedná o postup prokazatelně neúčinný. V důsledku toho zůstává reoperace pro tyto pacienty jedinou léčebnou možností.

Perorální endoskopická myotomie (POEM) se postupně stává standardem v léčbě achalázie jícnu, zejména pro svou vynikající účinnost a vysokou bezpečnost. Jedná se o endoskopický výkon využívající existence submukózního („třetího“) prostoru, poprvé byla provedena v roce 2008 a pro svou účinnost, možnost minimálně invazivního provedení a příznivý bezpečnostní profil se rychle implementovala [14]. POEM lze nabídnout i pacientům s jinými motilitními poruchami jícnu, než je achalázie, např. u pacientů s hyperkontraktilním jícnem nebo distálním jícnovým spasmem. Kromě primárních poruch motility byla POEM testována také u malé kohorty pacientů s refrakterní PFD [15]. V několika případech byla v různých světových centrech POEM provedena jako záchranná procedura u pacientů s refrakterní PFD (osobní sdělení). Někteří z těchto pacientů dosáhli významného léčebného úspěchu a nutno zdůraznit, že všichni tito pacienti před POEM podstoupili jedno nebo více sezení neúspěšné pneumatické dilatace.

KAZUISTIKA

Naší pacientkou byla žena narozená v roce 1952, kromě základního onemocnění bez významnějších komorbidit. Od r. 1990 (38 let věku) trpěla refluxními obtížemi ve smyslu pyrózy a kyselého pocitu v ústech. Po nasazení IPP v rámci terapeutického testu cestou praktického lékaře obtíže zcela vymizely a po 3 měsících léčby pacientka sama vysadila medikaci. Přibližně po roce se refluxní obtíže vrátily a pacientka byla odeslána ke gastroskopii. Endoskopický nález odpovídal refluxní ezofagitidě II. stupně dle Savary-Millera při skluzné hiátové hernii v délce 5 cm. Následně byla opět nasazena terapie IPP s efektem. Pacientka byla poučena o nutnosti pravidelného a pravděpodobně doživotního užívání léčiva. V dalších letech neměla větší obtíže, pouze u ní došlo ke změně užívané účinné látky, nejprve na lanzoprazol a pak na pantoprazol. Důvod této změny nebyl pacientce vysvětlen. Nicméně nezbytnost stálého užívání léků vedla pacientku po letech k hledání jiné alternativy.

V roce 1998 se pacientka po konzultacích s odborníky rozhodla pro laparoskopickou fundoplikaci, výkon byl proveden dle Toupeta a proběhl bez komplikací. Po operaci bylo přítomné zlepšení refluxní symptomatologie a IPP byly vysazeny. V dalších letech se dostavily dysfagické potíže, nejprve zhoršené polykání tuhých soust s nutností častého zapíjení, poté již úplná intolerance tuhé potravy, proto byla pacientka přešetřena a následně bylo rozhodnuto o reoperaci.

V roce 2003 byla provedena reoperace, i tento výkon pacientka zvládla bez větších komplikací. Bohužel ani reoperace nepřinesla uspokojivé řešení stavu a pacientka nadále trpěla výraznými dysfagickými obtížemi včetně regurgitací požité stravy. S odstupem 3 měsíců od výkonu byla provedena gastroskopie s nálezem spastického dolního jícnového svěrače a byla provedena hydraulická dilatace, taktéž bez většího efektu. Dilatace byly opakovány ještě vícekrát mezi lety 2003–2020. Mnoho další let pacientka trpěla dysfagickými obtížemi a stravovala se dle tolerance, většinou jedla mletou, mixovanou anebo kašovitou stravu, malé porce jídla vícekrát denně, používala sipping ve formě nutridrinků. Lze konstatovat, že dodržovala veškerá doporučovaná opatření, ale kvalita jejího života byla významně snížena.

Počátkem listopadu 2021 si stav pacientky vyžádal hospitalizaci (vyšší pracoviště), kde byla provedena další vyšetření včetně high-resolution manometrie a 24h pH-metrie. Manometrie neukazovala na achalázii a na pH metrii byl prokázán kyselý reflux (spíše než o skutečný reflux se jednalo o zvýšený „acid exposure time“ při stagnaci obsahu v jícnu). Bylo konstatováno, že endoskopie nemůže nabídnout řešení stavu, pacientce byl jako ultimum refugium nabídnut PEG (ten odmítla) či ezofagektomie. Byla odeslána do jícnové ambulance významné chirurgické kliniky ke zvážení resekce jícnu. Cestou multioborového semináře byla pacientka referována na naše pracoviště, jakožto specializované na poruchy motility jícnu s otázkou provedení POEM. V této indikaci by se jednalo o experimentální metodu (vzhledem ke studii na malém počtu pacientů a osobní komunikaci s velkoobjemovými centry, která již provedla POEM v této indikaci, nebyl zapotřebí souhlas etické komise).

Pacientce byla na našem pracovišti v dubnu 2022 provedena kontrolní gastroskopie, kde dominoval dilatovaný jícen, relativní spasmus kardie, která však byla pro endoskop průchodná, na sliznici jícnu byly známky mykózy (Obr. 1), která byla standardně přeléčena antimykotiky. Doplnili jsme RTG pasáž, zde byla přítomna dilatace jícnu na více než 5 cm a výrazná stagnace obsahu při spasmu kardie (Obr. 2). Po domluvě s pacientkou bylo rozhodnuto o provedení POEM v této zatím stále experimentální indikaci, zákrok proběhl 16. 5. 2022. POEM (Obr. 3) byla provedena dle zvyklostí. Myotomii jsme provedli na zadní stěně jícnu, délka submukózního tunelu byla 12 cm a následovala myotomie délky 8 cm. Myotomie obsahovala i větší část manžety až na serózu. Před provedením samotné POEM, ihned po proceduře a při kontrole po 3 měsících bylo provedeno měření pomocí endoluminální funkční planimetrie (EndoFLIP – endoluminal functional lumen imaging probe). Tato metoda umožňuje pomocí dedikované sondy (balonku) měření distenzibility dolního jícnového svěrače. Ve srovnání s hodnotami před POEM ukazovaly hodnoty po proceduře zvýšení distenzibility (DI – distensibility index) a CSA (cross sectional area). Při kontrole po 3 měsících tento trend přetrvával, což potvrzuje dobrý efekt terapie (Tab. 1).

První pooperační den po provedení kontrolní pasáže, která neprokázala leak, byla pacientka propuštěna. Při dimisi byla poučena o nutnosti dlouhodobého užívání IPP.

Tři měsíce od výkonu, tedy v srpnu 2022, přišla pacientka na kontrolní vyšetření, sama udávala 100% zlepšení stavu, mohla se normálně stravovat, přibrala 4 kg, Eckardtovo skóre bylo 0 (= žádné potíže). Kontrolní gastroskopie ukázala jícen bez stagnačního obsahu, deformovanou kardii volně prostupnou pro endoskop, bez známek refluxní ezofagitidy. RTG pasáž byla bez výrazné stagnace při dobře prostupné kardii (Obr. 2). Manometrie s vysokým rozlišením (HRM – high resolution manometry) popisovala nižší klidový tonus dolního jícnového svěrače (6 mmHg, norma 13–43 mmHg), v primární poloze vleže byla relaxace GE junkce v normě, IRP (integrate relaxation pressure) 2,3 mmHg (norma do 15 mmHg) a v sekundární poloze vsedě se tento tlak udržoval v normě (Obr. 4).

K další ambulantní kontrole se pacientka dostavila 6 měsíců od provedení POEM v listopadu roku 2022, nadále u ní trvá 100% zlepšení stavu. Efekt POEM je tedy u pacientky v této nezvyklé indikaci významný a jednoznačný. Protektivně užívá IPP – esomeprazol v dávce 40 mg 1× denně a je nadále sledována.

DISKUZE

Postfundoplikační dysfagie jakožto komplikace po provedené antirefluxní operaci není častou, ale ani zcela raritní komplikací tohoto výkonu. Časná (přechodná) PFD dysfagie, která se může vyskytovat u 40 % až 70 % pacientů po fundoplikaci, se obvykle do 6 měsíců spontánně upraví a nevyžaduje žádnou léčbu [6,7]. Perzistující formu PFD déle, než jeden rok může vyvinout 8–35 % pacientů [8] a tato závažná komplikace může vést k nemožnosti perorálního příjmu potravy a progresivní dysfunkci jícnu s rozvojem „pseudoachalázie“. Možnosti řešení této komplikace jsou velmi omezené, v současné době je vlastně jediným účinným řešením reoperace, jejíž výsledek však může být též nejistý. POEM, kterou v naší kazuistice popisujeme a která přinesla výborný výsledek, může představovat v budoucnu určitou naději pro pacienty s chronickou a těžkou PFD.

V minulosti (a vlastně ještě i dnes) hojně užívaná pneumatická dilatace se na základě nedávno publikované studie ukázala jako neúčinná [13]. Pacienti v této randomizované studii byli rozděleni do dvou skupin – jedna podstoupila dilataci 35mm balonkem Rigiflex, druhá skupina podstoupila placebo (sham) proceduru (tedy žádnou terapii, pouze gastroskopii). Míra úspěšnosti pneumatické dilatace byla 33 % a simulované dilatace (sham) 38 % po 30 dnech, p=0,747. Nebyl také pozorován rozdíl ve změně stagnace na RTG pasáži po 2 minutách nebo změně relaxačního tlaku dolního jícnového svěrače, ani rozdíl v kvalitě života či refluxních symptomech. Vysvětlení neúčinnosti pneumatické dilatace u PFD na základě výsledků této multicentrické randomizované sham kontrolované studie je obtížné [10].

POEM je standardní metodou v léčbě achalázie [16]. V léčbě PFD se jedná o tzv. „off-label“, tedy experimentální indikaci. Doposud byla publikována jediná malá studie na 8 pacientech, která ukázala, že POEM u těchto pacientů je technicky proveditelný a účinnost může být slibná (až 75 %) [15]. Jak bylo zmíněno v úvodu, existuje několik dalších center submukózní endoskopie v zahraničí, kde se tento experimentální výkon uskutečnil taktéž s dobrým efektem. Naše pozitivní zkušenost jistě vede k úvahám o dalším pokračování a studiu této metody v indikaci PFD, proto plánujeme provedení prospektivní studie, kde bychom posuzovali krátkodobou a střednědobou účinnost a bezpečnost POEM u pacientů s refrakterní PFD. K tomuto kroku jsme se rozhodli přistoupit zejména proto, že kromě reoperace v současnosti neexistuje jiné efektivní řešení PFD.

POEM jako možná léčba PFD může mít svá úskalí. U pacientů po POEM v tradiční indikaci, tj. achalázii, je třeba rozhodně zmínit výskyt refluxního onemocnění. Vzhledem k rozrušení svaloviny jícnu a uvolnění dolního jícnového svěrače sice pacient může opět polykat, ale je tímto vystaven možné inkompetenci kardie, a tudíž refluxnímu onemocnění jícnu či ezofagitidě. Až 50 % těchto pacientů v budoucnosti musí užívat IPP v rámci prevence [13]. Paradoxem POEM u pacientů s PFD může být recidiva refluxu, možná závažnější než u pacientů s achalázií. Bezpečnost provedení POEM ve smyslu komplikací je vysoká, výskyt vážných nežádoucích účinků (SAE – severe adverse events) je u pacientů podstupujících POEM pro achalázii nízký [17]. Lze proto předpokládat i bezpečnost POEM u pacientů s PFD.

V neposlední řadě naše kazuistika poukazuje na skutečnost, že u pacientky byl přítomný dostatečný efekt antisekreční léčby a indikace antirefluxní operace nebyla jednoznačná. Sama pacientka uvedla, že kdyby věděla, jaké problémy ji po operaci čekají, pak by bez jakýchkoliv problémů užívala IPP a s operací by nesouhlasila. S možnými komplikacemi je tedy nezbytné pacienty před antirefluxní operací důkladně seznámit.

ZÁVĚR

V kazuistice je dokumentován vynikající efekt POEM při jejím provedení mimo indikační kritéria, konkrétně u pacientky s těžkou postfundoplikační dysfagií. Během procedury ani při následném sledování se u pacientky nevyskytly žádné komplikace. Byť se ve světě objevují podobné případy a byla publikována pilotní studie s použitím POEM u pouhých 8 pacientů s refrakterní PFD, neexistuje zatím dostatečné množství dat, aby POEM byla v této indikaci standardně používána. Nicméně nevelké klinické zkušenosti naznačují zajímavý potenciál POEM v této indikaci.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Martin Vašátko

Institut klinické a experimentální medicíny, IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

e-mail: martin.vasatko@ikem.cz